Als baby's morfine krijgen voor de pijn: vragen, risico's en bemoedigend nieuws

Wat weten we en wat willen we nog weten?

Dertig jaar geleden werden baby's nog onverdoofd geopereerd. Ze voelen immers geen pijn. Sinds artsen beter weten, krijgen de baby's morfine. En nu vragen Rotterdamse onderzoekers zich af: wat doet die zware pijnstiller met het kinderbrein?

Foto getty

Elke keer als de jonge Indiase dokter Kanwaljeet Anand een ernstig zieke baby na een operatie zag terugkomen op de intensive care trof hem hetzelfde beeld: ze verkeerden in een shock, waren klam en bleek, ademden snel, hun pols was zwak. Volwassenen deden het na een operatie stukken beter. Wat gebeurde er toch met zijn patiëntjes in die operatiekamer, vroeg hij zich af? Zouden ze gevoeliger zijn voor de ingreep?

Het John Radcliffe-ziekenhuis in Oxford, waar Anand zijn opleiding volgde, gaf toestemming om dat uit te zoeken: hij mocht met de baby's mee als ze werden geopereerd. Het was een besluit dat de medische wereld op zijn kop zou zetten. Want in de operatiekamer zag Anand tot zijn verbijstering dat de kinderen helemaal niet werden verdoofd. Meteen bij binnenkomst kregen ze een hoge dosis spierverslappers en zo lagen ze daar, als verlamd, terwijl de chirurgen aan het snijden waren. En hij wist onmiddellijk: dit is echt helemaal niet goed.

Nee, dit zijn geen vooroorlogse toestanden: we schrijven begin jaren tachtig van de vorige eeuw, nog geen 35 jaar geleden, en wat Anand zag in die Britse operatiekamer was overal ter wereld gebruikelijk. De gangbare opvatting was dat pasgeborenen geen pijn voelen omdat ze een onrijp zenuwstelsel hebben. En mochten ze toch pijn voelen, dan was dat nog niet erg, want daarvan zouden ze zich later niets meer herinneren. Pijnstilling was volgens artsen ook gevaarlijk omdat de bloeddruk van de fragiele patiëntjes door de zware medicatie gevaarlijk kon dalen. Een beetje lachgas, dat was alles wat ze aandurfden.

Na zijn ervaringen in de operatiekamer zette Anand een onderzoek op dat nu nooit meer door een ethische commissie zou worden goedgekeurd: hij liet een groep baby's opereren volgens de standaardmethode, dus zonder verdoving, en gaf een tweede groep pijnstilling, tijdens en na de ingreep. De resultaten, die in 1987 in The Lancet verschenen, waren ijzingwekkend: bij de baby's die geen pijnstilling kregen, ontstond zoveel stress dat zich een hormonenstorm ontwikkelde. Hun bloedsuikerspiegel piekte, hun ademhaling was onregelmatiger. Dat alles betekende zo'n aanslag op hun kleine lijf dat organen konden uitvallen. Soms overleed een kind daardoor.

De artsen moeten zich rot zijn geschrokken, zegt Dick Tibboel, hoogleraar research intensive care op de kinderleeftijd aan het Erasmus MC, terugblikkend. Eigenlijk verbazingwekkend, peinst hij: 'Vraag een moeder of haar baby pijn heeft en ze zou, ook in die tijd, meteen ja hebben gezegd. Maar bij de artsen is lang sprake geweest van ontkenning. We waren vooral bezig om al die te vroeg geboren kinderen in leven te houden. Onderzoek naar pijn was bijzaak.'

Grote ophef

De bevindingen van de jonge kinderarts wekten bij het publiek aanvankelijk ongeloof. Totdat een jonge moeder een boekje open deed over de praktijk in Amerikaanse ziekenhuizen. Jill Lawson ontdekte dat haar te vroeg geboren zoontje Jeffrey in het kinderziekenhuis in Washington, zonder dat zij dat wist, een zware hartoperatie had ondergaan terwijl hij volledig bij kennis was. Het kind raakte in een shock, zijn organen vielen uit en hij overleed vijf weken later. Lawson kreeg te horen dat die praktijk tamelijk gangbaar was en beschreef haar ervaringen in een ingezonden brief in het vakblad Birth. Haar verhaal werd door tal van kranten en tv-programma's opgepikt en leidde tot grote ophef.

Uiteindelijk besloten beroepsverenigingen van kinderartsen en anesthesiologen overal ter wereld hun richtlijnen te veranderen. Toen Anand in 1987 in The New England Journal of Medicine de laatste wetenschappelijke inzichten op een rij zette, werd pas echt duidelijk hoezeer artsen de decennia ervoor hadden misgetast. Het hele pijncircuit, van receptoren in de huid tot zenuwbanen in het ruggenmerg en het pijncentrum in de hersenen, blijkt bij foetussen van twintig weken (dus halverwege de zwangerschap) al aangelegd.

Jeffrey Lawson prijs

Ter nagedachtenis aan de kleine Jeffrey Lawson, die overleed na een zware operatie zonder verdoving, stelde de Amerikaanse vereniging voor pijnonderzoek tien jaar na zijn dood een prijs in. Moeder Jill Lawson, die de praktijken in de operatiekamers aan de kaak stelde, was in 1996 de eerste winnaar. Vier jaar later werd de prijs toegekend aan Sunny Anand.

Maar dertig jaar nadat Anand een steen in de vijver had geworpen, is de praktijk zo omgeslagen dat er opnieuw vraagtekens bij worden geplaatst. Dat baby's tijdens een operatie moeten worden verdoofd staat buiten kijf, maar daarna krijgen ze standaard morfine, een zware pijnbestrijder, in zo'n hoge dosis dat de vraag gerechtvaardigd is of dat nou wel in orde is. 'Er zijn indertijd een paar kleine onderzoeken gedaan en op basis daarvan zijn we kinderen allemaal morfine gaan geven', verzucht hoogleraar Tibboel in zijn werkkamer in het Rotterdamse Sophia Kinderziekenhuis. 'Er is lange tijd niet serieus nagedacht over de vraag wat daarvan weer de gevolgen zijn.' Morfine is immers zwaar verslavend en kent bijwerkingen. 'De slinger is gegaan van helemaal niks naar heel veel, maar nu moet de klepel weer in het midden komen te hangen.'

Bij dat proces speelt het Rotterdamse ziekenhuis een belangrijke rol. Ruim twintig jaar geleden zocht kinderarts Tibboel zijn collega Kanwaljeet ('Sunny') Anand op in Amerika, vlak nadat de Indiër daar hoogleraar kindergeneeskunde en anesthesiologie was geworden. Het bezoek inspireerde hem om zich toe te gaan leggen op onderzoek naar pijn bij jonge kinderen, waarbij hij regelmatig met Anand samenwerkt. Het Erasmus MC huisvest nu het enige Nederlandse pijnkenniscentrum voor kinderen. Inspiratie en informatie komen uit de praktijk: het ziekenhuis heeft, met 28 bedden en 1.700 opnamen per jaar, een van de grootste kinder-ic's van Europa.

Geruststellend nieuws

Rotterdamse wetenschappers zochten de afgelopen jaren naar het antwoord op de belangrijkste vraag die kinderartsen bezighoudt: hebben kinderen die op zo'n jonge leeftijd al zware pijnstillers krijgen (meestal morfine) daar later last van? Ontwikkelen hun hersenen zich anders of hebben ze een lagere pijndrempel? Onderzoek bij ratten laat op lange termijn ernstige hersenschade en gedragsstoornissen zien, maar de situatie in de rattenkooi verschilt in alles van de praktijk op een intensive care.

Dat heel jonge kinderen pijn kunnen onthouden was al duidelijk uit Canadees onderzoek onder besneden jongetjes: de kinderen die de ingreep vlak na de geboorte zonder verdoving hadden ondergaan, reageerden een paar maanden later bij een vaccinatie heftiger dan de kinderen die wel verdoofd waren geweest. Rotterdams onderzoek levert echter geruststellend nieuws op: adequate pijnbestrijding kan vervelende, pijnlijke herinneringen uitwissen. Kinderarts-in-opleiding Gerbrich van den Bosch gebruikte daarbij een bijzondere methode: ze legde kinderen in de mri-scanner en gaf ze een blokje in de hand dat ze langzaam heet liet worden. De kinderen gaven aan wanneer de hitte pijn ging doen en zo kon Van den Bosch de pijndrempel vaststellen en tegelijkertijd zien wat er in hun brein gebeurde.

Hoe meet je pijn bij een baby?

Pijn herkennen bij een pasgeboren kind is lastig omdat het zich nog niet kan uiten. Rotterdamse onderzoekers ontwikkelden daarom een zogeheten comfort-schaal die in tal van ziekenhuizen wordt gebruikt. Getrainde artsen en verpleegkundigen kunnen daarmee bij jonge kinderen pijn meten door een score te geven aan bijvoorbeeld gezichtsuitdrukking, ademhaling, gelaatskleur en houding (opgetrokken schoudertjes of juist ontspannen). Onderzoekers van de universiteit van Oxford beschreven een paar maanden geleden in vakblad Science Translational Medicine het eerste objectieve meetinstrument, waarbij op een EEG de hersenactiviteit werd gemeten van pasgeboren, gezonde baby's die een pijnlijke hielprik kregen. De komende tijd moet duidelijk worden of die veranderde EEG-patronen daadwerkelijk duiden op pijnbeleving en of het instrument ook bij zieke baby's kan worden gebruikt.

Op die manier onderzocht ze ruim zeventig kinderen en jongeren die in hun eerste levensweken op de ic van het Sophia Kinderziekenhuis hadden gelegen. Een deel had een grote operatie ondergaan (en dus pijn ervaren) en morfine gekregen. Een ander deel was alleen beademd (wat niet erg pijnlijk is), maar had wel morfine gekregen om rustig te blijven liggen. De controlegroep bestond uit gezonde leeftijdgenoten. Tussen de groepen bleken geen verschillen te bestaan. Niet in de pijndrempel, maar ook niet in de structuur en de reactie van hun brein.

Het promotie-onderzoek van orthopedagoog Joke de Graaf laat eenzelfde beeld zien. Schaduwen van het verleden heet haar proefschrift, maar van nadelige effecten blijkt ook in haar onderzoek geen sprake. De Graaf onderzocht onder meer het IQ en het gedrag van vijftig kinderen die vlak na de geboorte een tijdlang morfine hadden gekregen. Ze zocht hen op toen ze 5 en 8 jaar oud waren en vergeleek hun functioneren met dat van een controlegroep die niet aan morfine was blootgesteld. Ook zij vond geen verschillen.

Ernstige bijwerkingen

Het goede nieuws over de effecten van morfine op het kinderbrein betekent nog niet dat artsen dat zware medicijn royaal kunnen blijven gebruiken, zegt Tibboel. Want morfine is niet alleen verslavend maar heeft ook ernstige bijwerkingen. Kinderen die het krijgen toegediend houden soms opeens op met ademen: ze moeten dus altijd via een monitor in de gaten worden gehouden. Er zijn ook kinderen die door de pijnstiller opeens niet meer kunnen plassen of poepen, wat ernstige complicaties kan geven.

Vandaar dat Rotterdamse onderzoekers op zoek zijn gegaan naar zijwegen: kon het minder of misschien zelfs anders? Ze vonden een verbazingwekkend simpel alternatief: het aloude paracetamol. Van de ruim zeventig kinderen die na een zware operatie via een infuus paracetamol kregen, had daarna de helft geen extra morfine meer nodig.

Het was een openbaring, zegt Tibboel: de hoge dosis morfine die ook op zijn ic al bijna dertig jaar lang standaard werd toegediend, bleek in veel gevallen onnodig. Samen met Leidse wetenschappers is een digitaal doseringsmodel ontwikkeld: als de arts van een kind de medische gegevens invult, rekent de computer de optimale dosis morfine of paracetamol uit. In Rotterdam worden nu lagere doseringen pijnbestrijding gegeven dan in de rest van de wereld. De hoeveelheid verstrekte morfine is met 75 procent gedaald.

Tekst gaat verder onder de foto.

Een te vroeg geboren kindje op de afdeling neonatologie van het AMC. Foto Joost van den Broek

Vier jaar geleden hield Sunny Anand samen met Dick Tibboel een lezing in een uitverkochte Rotterdamse congreszaal. Daar kreeg de aimabele sikh, met de karakteristieke tulband en krulsnor, de zaal aan het lachen toen hij vertelde over zijn dochter Amrith, die werd geboren vlak nadat hij zijn eerste, baanbrekende onderzoek had gepubliceerd. Ze kreeg een hielprik en huilde hartverscheurend, maar de verpleegkundige had hem gerustgesteld: 'Dat huilen is een reflex hoor, baby's voelen geen pijn.'

Anand verwees naar Rotterdams onderzoek, waarin was uitgerekend dat te vroeg geboren kinderen op een ic dagelijks tien pijnlijke ingrepen ondergaan, van het aanleggen van een infuus tot het plaatsen van een maagsonde. Dat zijn wereldwijd tien miljoen ingrepen per maand, rekende hij voor, en lang niet altijd krijgen baby's daarvoor pijnstillers.

Op die groep wil Tibboel zich de komende jaren richten. Want inmiddels is duidelijk dat te vroeg geboren kinderen ook op het gebied van pijn het meest kwetsbaar zijn: de zenuwbanen die de pijnprikkels naar de hersenen vervoeren zijn bij hen wel aangelegd, maar het systeem dat de prikkels daarna dempt nog niet. Maar voelen ze daardoor ook meer pijn? Als dat zo is, moeten alle ingrepen die ze in de couveuse ondergaan zonder pijnstilling bijna ondraaglijk zijn. Tibboel wil meer onderzoek zien. Pijn is zo ingewikkeld, zegt hij, er zijn zoveel hersengebieden bij betrokken, dat niet te snel conclusies mogen worden getrokken.

Dat onderzoek is knap lastig. Want sinds de befaamde studie van Anand is ook de wetenschappelijke mores veranderd: kinderen mogen van medisch-ethische commissies in geen enkel onderzoek nog pijn lijden. Niet voor niets is het Canadese onderzoek, naar onverdoofde besnijdenissen, alweer ruim twintig jaar oud. Volkomen begrijpelijk, zegt Tibboel, maar sindsdien valt geen goed onderscheid meer te maken tussen het effect van de pijn en van de pijnstiller. Doen de kinderen uit de Rotterdamse onderzoeken het nou goed doordat de medicijnen bij hen veel pijn hebben gedempt of valt het eigenlijk wel mee met de gevolgen van vroege pijn in een later leven?

Een cruciale vraag voor de praktijk op alle neonatale intensive cares, waar die vroege pijn misschien wel veel harder aankomt. Zijn alle te vroeg geboren baby's op die ic's inderdaad slechter af doordat bij hen de pijndemping ontbreekt? En hebben ze daar dan later vaker last van en reageren ze heftiger op pijn? Uit nieuwsgierigheid vroeg Tibboel de directeur van een groot Duits pijncentrum naar de achtergrond van zijn vele honderden chronische pijnpatiënten. Er bleek geen oververtegenwoordiging van te vroeg geboren kinderen te zijn. En dat is, zegt hij, toch een bemoedigend bericht.

Bronnen: History of pain in children (Oxford Medicine), The New York Times, Lof der Geneeskunst. Interviews met Sunny Anand (YouTube).