'Moet het medicijn echt honderdduizend euro per spuit kosten?'

Teruglezen

Vandaag wordt internationaal aandacht gevraagd voor mensen met een zeldzame aandoening. Zoals Dirkje, het 2-jarige meisje dat eind vorig jaar centraal stond in een Volkskrant-verhaal over de zeldzame spierziekte SMA. Lees dat artikel en andere verhalen over zeldzame aandoeningen hier terug.

Op een ochtend in augustus kan de 2-jarige Dirkje opeens staan achter haar houten fornuisje. Foto Valentina Vos

Op een ochtend in augustus kan de 2-jarige Dirkje opeens staan achter haar houten fornuisje.

Het fornuisje dat ze kreeg voor haar verjaardag, maar waar ze nooit mee heeft gespeeld omdat haar beentjes haar niet konden dragen. Haar moeder maakt met haar telefoon een filmpje, minutenlang, alsof de beelden haar moeten overtuigen dat wat ze ziet ook echt gebeurt. Het is een week na de tweede behandeling, het medicijn slaat aan.

Acht maanden eerder is de diagnose gesteld, een bericht dat het gezin op zijn kop heeft gezet: Dirkje heeft de ernstige, erfelijke spierziekte SMA. Haar spieren worden steeds zwakker, ze zal verlamd raken, er ontstaan vergroeiingen van de wervelkolom, ze moet mogelijk worden beademd. Binnen een paar jaar zal ze in een rolstoel zitten, ze zal niet oud worden.

De ziekte is zeldzaam, farmaceuten waren lange tijd niet geïnteresseerd in onderzoek naar een behandeling. Ook voor de twintig Nederlandse kinderen die jaarlijks met SMA werden geboren, bestond er geen enkele uitweg. De helft, met de ernstigste variant van de aandoening, stierf voor de eerste verjaardag, voor de meeste anderen lag een leven vol complicaties, operaties en afhankelijkheid in het verschiet.

In De Sluis

Sinds twee jaar worden nieuwe, dure medicijnen niet meer automatisch vergoed vanuit de basisverzekering maar komen ze in 'de sluis' terecht. Dat biedt het ministerie de kans om eerst met de fabrikant te onderhandelen over de prijs. Het Zorginstituut buigt zich over de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van het medicijn en komt met een advies: vergoeden, vergoeden maar alleen als de prijs omlaag gaat of niet vergoeden. Nadeel is dat patiënten tijdens die sluisperiode, die soms meer dan een jaar kan duren, vaak niet aan het medicijn kunnen komen. Soms stelt de fabrikant het middel tijdelijk gratis beschikbaar voor (een deel van) de patiënten. Er zitten nu vijf medicijnen in de sluis. Het ministerie heeft de afgelopen jaren bij 25 dure medicijnen met succes over de prijs onderhandeld. Daarmee werd de afgelopen drie jaar zeker 173 miljoen euro bespaard.

Maar sinds een half jaar staan op websites en op Facebookpagina's van patiëntenverenigingen overal ter wereld filmpjes als van Dirkje, van kinderen die gaan kruipen, zitten, lopen. Onder ouders, artsen en patiënten klinkt euforie: 'Het is moeilijk om niet in overdrijvingen te spreken', zei een Amerikaanse kinderneuroloog in The New York Times. Want er is sinds kort een medicijn, een stofje dat ervoor zorgt dat een ontbrekend eiwit alsnog wordt aangemaakt en voorkomt dat de zenuwen naar de spieren afsterven. Hoogleraar translationele genetica Annemieke Aartsma-Rus (LUMC) kent de onderzoeken én de filmpjes, en spreekt van 'opzienbarende resultaten'. Dit medicijn kán iets, zegt ze.

Er is alleen een groot probleem: Spinraza, dat wordt gemaakt door het Amerikaanse biotechbedrijf Biogen, zou weleens het allerduurste medicijn op de Nederlandse markt kunnen worden. Het middel kost bijna 100 duizend euro per injectie en in het eerste jaar zijn er daarvan zes nodig. Daarna nog maar drie, maar dat wel levenslang. Voor Nederland, dat vijfhonderd patiënten telt, komt dat neer op bijna 300 miljoen in het eerste jaar, en 150 miljoen alle jaren daarna. Reden voor voormalig minister Schippers van Volksgezondheid om Spinraza onmiddellijk te parkeren, in de zogeheten sluis, en het medicijn voorlopig niet te vergoeden. Er is sprake van 'een uitzonderlijk hoog kostenbeslag voor een individueel geneesmiddel', schreef ze de Tweede Kamer dit voorjaar. Het is het zoveelste moeizame hoofdstuk in het verhaal over dure geneesmiddelen, die onbetaalbaar dreigen te worden. Een hoofdstuk, zo voorspelde ze, dat de komende jaren nog met talloze nieuwe zal worden aangevuld.

De sluis gaat pas open nadat het Zorginstituut zich heeft gebogen over de effectiviteit, de kosten en de verhouding daartussen. Ongetwijfeld zal van de fabrikant worden gevraagd om de prijs stevig te laten zakken. Vorige maand werd duidelijk dat het ministerie zich bij die prijsonderhandelingen niet soepel opstelt. Een nieuw, duur medicijn tegen de dodelijke taaislijmziekte dreigde niet te worden vergoed omdat de fabrikant er te veel voor bleef vragen. Op de valreep kwam er een oplossing, maar het is een scenario dat bij ouders van SMA-patiëntjes tot grote nervositeit heeft geleid. Want Spinraza is twee tot vier keer zo duur en het werkt maar bij ongeveer de helft van de patiënten.

De sluis zit al zes maanden dicht. Het Zorginstituut komt pas op zijn vroegst begin volgend jaar met een advies. Voor de ouders van Dirkje duurt het allemaal veel te lang. Zij hebben, na een intensieve zoektocht, onwaarschijnlijk geluk gevonden in een Frans ziekenhuis, waar een arts bereid was om hun dochter een paar keer te behandelen. 'De klok tikt door', zegt haar vader. 'Als we niets hadden gedaan, waren haar beentjes al lam geweest, was haar rug al vergroeid. Alle achteruitgang is onomkeerbaar.'

December 2016

De kinderneuroloog die vlak voor Kerst het anderhalf jaar oude meisje in haar spreekkamer onderzoekt, zegt niet veel maar vermoedt een hoop. Op het verwijsbriefje voor dna-onderzoek dat ze meegeeft aan de ouders, staat slechts één kruisje: testen op SMA. Eenmaal thuis slaan Patty Wijnen en Antoine van Groesen aan het googlen en dan slaat de schrik hen om het hart: hun dochter Dirkje voldoet aan alle criteria. Ze kan niet lopen, haar handen trillen, haar spierkracht neemt af. Drie weken later bevestigt de dna-test wat zij al weten: Dirkje heeft SMA. Type 2, de iets mildere variant van de voortschrijdende spierziekte.

Precies twee weken na het bezoek aan de kinderneuroloog geeft de Amerikaanse toezichthouder FDA toestemming aan fabrikant Biogen om het allereerste medicijn tegen de ziekte op de markt te brengen. Het bedrijf heeft onderzoek gedaan bij 121 jonge kinderen met de ernstigste variant van de ziekte, kinderen die vaak vroeg overlijden. Van de 82 kinderen die het medicijn hebben gekregen heeft de helft er baat bij. Zo kan een op de vijf kinderen het hoofdje stabiel rechtop houden, kan 10 procent omrollen, 8 procent zitten. In de groep die het medicijn gebruikt zijn na twee jaar veel meer kinderen nog in leven, een verschil van 60 procent met de controlegroep die het medicijn niet kreeg. De tussentijdse resultaten zijn zo goed dat het onderzoek is stopgezet en alle kinderen het middel hebben gekregen.

Op de eerste dag van het nieuwe jaar sturen de ouders van Dirkje 72 kinderneurologen over de hele wereld een mail: is er een studie waaraan hun dochter kan meedoen? Of een compassionate use-programma, zodat ze het tijdelijk op kosten van de fabrikant kan krijgen? Hun mails stranden in afwijzingen: er zijn alleen mogelijkheden voor kinderen met de ernstigste variant.

Juni 2017

Spinraza mag, na een positief advies van de medicijnautoriteit, ook in Europa op de markt komen. Wat niet betekent dat het overal ook meteen gebeurt. In de Verenigde Staten klinkt al maanden een storm van kritiek op de exorbitante prijs, reden voor sommige zorgverzekeraars om de vergoeding te beperken, en die storm bereikt nu ook de Europese landen.

Dirkje. Foto Valentina Vos

Farmaceut Biogen stelt het medicijn voorlopig gratis beschikbaar voor vijfhonderd Europese kinderen met SMA type 1. Onder hen vijftien Nederlandse baby's en jonge kinderen, die allemaal in het SMA-expertisecentrum van het UMC Utrecht worden behandeld. Alle Dirkjes onder de patiënten moeten wachten.

De toestand van het meisje is snel aan het verslechteren. Thuis in Breda laat Patty Wijnen het filmpje zien dat ze maakte bij de fysiotherapeut: Dirkje kan niet meer op haar benen staan. Kruipen is verzand in een vorm van tijgeren, met een doorgezakte rug. Intussen heeft Biogen op een internationaal congres de tussentijdse resultaten bekendgemaakt bij patiënten met type 2, patiënten als Dirkje. Spinraza werkt bij 60 procent van de kinderen. Op de test waarmee hun motorische vaardigheden worden gemeten gaan zij normaal gesproken elk jaar twee punten achteruit, maar met het medicijn vier punten vóóruit. De wetenschap dat er elders op de wereld een medicijn is dat hun dochter mogelijk kan helpen, is voor de ouders niet te verdragen.

Directeur Dorota Mazurkiewicz van Biogen zegt dat het bedrijf er alles aan doet om geen tijd te verliezen. Maar het Zorginstituut, dat het Spinraza-dossier moet beoordelen, laat weten dat het bedrijf nog niet alle gegevens heeft aangeleverd. Een besluit over vergoeding laat daardoor op zich wachten. De trage procedure maakt de ouders van Dirkje razend: iedere maand dat ze moeten wachten, gaan spieren verloren die wellicht behouden hadden kunnen blijven. 'Onze dochter kan mogelijk achter een rollator lopen en misschien zelfs wel gehandicapt sporten. Maar nu weet ik niet eens of ze over een paar maanden nog wel kan zitten', schrijft Patty Wijnen in een brief aan minister Schippers van Volksgezondheid. 'Wij kunnen niet werkeloos toekijken welke functies Dirkje de komende tijd allemaal kwijt gaat raken', zegt haar vader.

Augustus 2017

Bij toeval stuit Patty Wijnen op de TU-wet in Frankrijk, een regeling die bepaalt dat alle medicijnen die in Europa zijn goedgekeurd tijdelijk door de overheid worden vergoed. Ze mailt twaalf Franse kinderneurologen. Hoop hebben ze niet, aldus haar man Antoine: 'Wij dachten: Franse kinderen eerst.' Maar dan komt er onverwachts een reactie, van een arts uit een groot universiteitsziekenhuis. Kom maar langs, schrijft ze. Op een dinsdag in augustus krijgt Dirkje de eerste spuit, daarna in twee maanden tijd nog drie keer. Het is de oplaaddosis die nodig is om de motorische zenuwcellen in haar ruggemerg (die de spieren aansturen) een eerste boost te geven.

Als na de eerste twee behandelingen Spinraza wordt opgenomen in de Franse basisverzekering, dreigt even paniek: daarmee komt de overheidsregeling te vervallen en dus ook de vergoeding van het medicijn. Maar de Franse kinderneuroloog regelt dat haar ziekenhuis de kosten draagt. Twee ton voor een meisje uit Nederland, op humanitaire gronden. 'Ik ben arts maar ook moeder', laat ze via de mail weten. 'Je hoeft je maar twee minuten in de ouders te verplaatsen om te beseffen hoe onverdraaglijk het is dat aan hun kind een behandeling wordt onthouden die gewoon bestaat. We hebben een verenigd Europa om samen te werken, niet om tegen de buren te zeggen: zoek het maar uit met je eigen regering.'

Voor Dirkje is de behandeling elke keer een drama. Ze krijgt een masker op met lachgas, dat de pijn verdooft. Dan moet ze voorover buigen en krijgt ze een spuit in haar rug. Omdat ze stil moet blijven zitten, wordt ze door vier verpleegkundigen vastgehouden. Ze is twintig minuten lang compleet over haar toeren, vertelt haar moeder. Daarna heeft ze nachtenlang nachtmerries over een krokodil die haar in haar rug bijt.

Maar al die verschrikkingen lonen: eind augustus zien haar ouders opeens verbeteringen. Ze gaat zitten en staan, ze klimt zelf op haar stoeltje. 'Ik lijk wel een Amerikaanse propagandist', lacht Antoine van Groesen, 'maar het is echt zo. We zijn net op tijd geweest.'

De volgende spuit staat gepland voor begin februari. De Franse arts probeert bij haar ziekenhuis nogmaals een vergoeding los te weken. Wat er gebeurt als dat niet lukt, daarover willen ze in Breda nog niet nadenken.

September 2017

Er zijn nog 35 kinderen als Dirkje, peuters en kleuters die snel achteruitgaan, en die niet het geluk kennen van een betrokken Franse arts. De Vereniging Spierziekten Nederland heeft farmaceut Biogen en het ministerie van Volksgezondheid gevraagd om voor die groep, zolang vergoeding niet is geregeld, 'een tussenoplossing' te bedenken. Directeur Mazurkiewicz van Biogen wil over de onderhandelingen niets kwijt. Volgens een woordvoerder van het ministerie is meermalen aan de fabrikant gevraagd om het middel voorlopig aan álle patiënten beschikbaar te stellen, maar weigert het bedrijf dat. 'De fabrikant heeft hier de sleutel in handen, dit is geen verantwoordelijke opstelling.' De tussenoplossing is er nog niet.

Het is moeilijk te verteren, zegt Antoine van Groesen, dat de onzekerheid voortduurt. Dat kinderen op een paar uur rijden van Nederland wel kunnen worden behandeld. Spinraza wordt vergoed in Frankrijk, Duitsland, Italië en Luxemburg. Deense zorgverzekeraars betalen alleen voor type 1, Groot-Brittannië is er nog niet uit.

Twee maanden geleden publiceerde het Zorginstituut een lijst van alle nieuwe medicijnen die de komende jaren op de markt komen, een duizelingwekkende opsomming van honderden middelen met daarachter de vaak torenhoge kosten per patiënt. Ze zijn niet voor of tegen een medicijn, klinkt het bij het instituut, maar het is echt onmogelijk om alles te blijven vergoeden. 'We moeten keuzes maken. Doen we het een, dan kan er iets anders niet. En de patiënten die als gevolg daarvan minder zorg krijgen, zijn altijd onzichtbaar.'

De ouders van Dirkje zijn niet op de hand van de fabrikant, zeggen ze. Hoewel ze het bedrijf wel dankbaar zijn dat het voor zo'n kleine groep kinderen een medicijn heeft ontwikkeld. 'De vraag is of dat 100 duizend euro per spuit moet kosten', zegt Antoine van Groesen. 'Ik snap de discussie, ik begrijp dat er keuzes nodig zijn, maar voor ons lost het niks op.'

Dirkje. Foto Valentina Vos

November 2017

Het Zorginstituut heeft een eerste vergadering over het medicijn achter de rug.

Het instituut wil nu dringend meer gegevens hebben om de kosteneffectiviteit van het medicijn te kunnen beoordelen, gegevens die Biogen nog onvoldoende heeft aangeleverd. Hebben de kinderen die het medicijn krijgen er bijvoorbeeld blijvend baat bij?

Directeur Mazurkiewicz zegt dat de hoge prijs van Spinraza 'recht doet aan de waarde van het medicijn': de vooruitgang bij de patiënten is groot, en dat drukt ook de medische en maatschappelijke kosten. Medicijnen voor zeldzame ziekten zijn bovendien altijd duurder, zegt ze, omdat de inkomsten door een veel kleinere groep moeten worden opgebracht. Het ministerie reageert geïrriteerd: 'Als de fabrikant nou een normale prijs zou vragen, waren we veel sneller klaar.' Biogen boekte vorig jaar een miljardenwinst.

Als vergoeding in Nederland te lang op zich laat wachten, dan overwegen Patty Wijnen en Antoine van Groesen serieus om naar Frankrijk te emigreren. Als ze daar gaan wonen en er belasting betalen, moeten ze er ook een zorgverzekering afsluiten. En dan wordt het medicijn voor Dirkje vergoed. Alleen: hij heeft een bedrijf met dertig man in dienst, zij werkt drie dagen en hun 5-jarige zoon Teun heeft hier zijn school en zijn vriendjes. 'Het voelt niet goed om dat allemaal achter te laten, maar als het moet, dan doen we het.'


Hoe het medicijn tegen SMA werkt

Spinraza brengt het ontbrekende deel in het recept voor eiwit alsnog aan.

De ziekte SMA draait om een eiwit dat cruciaal is voor de overleving van de zenuwen die in het ruggemerg de spieren aansturen. Door een dna-fout functioneert het gen niet dat de code bevat voor de productie van het eiwit. Daardoor sterven de zenuwcellen langzaam af en kunnen spieren niet meer samentrekken. Het medicijn Spinraza richt zich op de reservekopie van dat gen. Die kopie maakt, ook bij gezonde mensen, nauwelijks actief eiwit, maar het medicijn slaagt erin om de werking op te vijzelen.

Dat gebeurt met zogeheten antisense oligonucleotiden, kleine stukjes gemodificeerd dna, verduidelijkt hoogleraar Annemieke Aartsma-Rus. Als in het kopiegen het dna wordt omgezet naar het recept voor het eiwit, gaat er een stukje verloren. Daardoor klopt het recept niet meer. Het medicijn zorgt ervoor dat het ontbrekende stukje alsnog wordt ingebouwd zodat het eiwit kan worden gemaakt. Het moet worden ingespoten rondom het ruggemerg, omdat daar de celkernen zitten van de motorische zenuwcellen. En dat moet steeds opnieuw, zegt Aartsma-Rus, omdat de veranderde stukjes dna en het gemaakte eiwit niet het eeuwige leven hebben.

Het medicijn geeft bij ruim de helft van de patiënten resultaat. Nu is geen enkel geneesmiddel bij iedereen werkzaam, maar bij Spinraza lijkt ook nog wat anders aan de hand: hoe later het wordt gegeven, hoe geringer het effect. Dat is geen verrassing, zegt neuroloog Ludo van der Pol, hoofd van het SMA- expertisecentrum in het UMC Utrecht. 'Als motorische zenuwcellen eenmaal zijn afgestorven, kun je ze niet meer tot leven wekken. Ben je er vroeg bij, dan staan er nog flink wat zenuwen op standby.' Probleem is alleen, zegt Aartsma-Rus, dat de ziekte meestal pas wordt ontdekt als patiënten verschijnselen krijgen.

Om de hoge uitgaven aan het medicijn te beperken, zou het helpen als snel duidelijk is bij welke patiënten het middel werkt. Alleen, zo'n test bestaat niet. Het extra eiwit dat door het medicijn wordt aangemaakt, valt in de zenuwen niet te meten, zegt Van der Pol. En het is trouwens onmogelijk om voor onderzoek een stukje zenuw weg te halen uit het ruggemerg, zegt Aartsma-Rus. Dus, concludeert ze, moeten alle patiënten het medicijn krijgen en dan afwachten wie erop reageren. Bij baby's met de ernstige vorm van de ziekte is dat snel zichtbaar, zegt Van der Pol: 'We weten wat we daar kunnen verwachten: niks. Het ziekteproces gaat zo snel dat het effect meetbaar is.' Bij de minder ernstige varianten kan dat lastiger zijn, bijvoorbeeld als spierkracht heel langzaam achteruitgaat.


Katwijkse ziekte en Rotterdamse syndroompoli

Het medicijn Spinraza, een extreem duur middel tegen de ernstige spierziekte SMA, komt toch beschikbaar voor jonge kinderen zoals Dirkje. Minister Bruno Bruins voor medische zorg heeft een tijdelijk akkoord bereikt met fabrikant Biogen.

Laura de Graaff-Herder is de motor achter de syndroompoli in Rotterdam, een kliniek voor jongvolwassenen met genetische defecten. Het centrum voor patiënten met tal van klachten waar geen huisarts zich raad mee weet.

In Katwijk lijden veel mensen aan een mysterieuze ziekte, met als gevolg dat wetenschappers zich op het dorp stortten op zoek naar een medicijn.


Meer over