Zo verliep de reddingsactie op een sportduikster

Op 11 juli 2015 wordt een bewusteloze sportduikster uit het water gehaald. Terwijl collega-duikers haar reanimeren, ontstaat tussen de hulpverleners een babylonische spraakverwarring.

Beeld uit de reconstructiefilm door de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de reddingsactie bij Noordwijk. Beeld OVV.

10.00 uur - Sportduikster in problemen

Het is even voor 10.00 uur, op zaterdag 11 juli 2015, als twee ervaren sportduiksters aankomen bij het scheepswrak Panago, 18 kilometer uit de kust bij Noordwijk. Het wrak ligt op 20 meter diepte en is een populaire bestemming voor duikverenigingen.

Na een paar minuten ziet de ene vrouw dat haar duikpartner zich moeizaam beweegt. Ze zwemt naar haar toe en vraagt met behulp van gebaren of het goed gaat. Nee, is het antwoord.

Ze besluiten terug te gaan. Al na een paar meter grijpt de duikster naar haar hoofd. Even later zinkt ze bewegingloos richting de bodem. Haar duikbuddy grijpt haar vast en laat haar trimvest vollopen met lucht. Zo kunnen ze samen opstijgen.

In ongeveer een minuut - veel sneller dan gezond is - zijn de twee boven bij het duikschip Aquila. Collega-duikers halen de bewusteloze duikster op het dek en beginnen met reanimeren. De schipper belt met het Kustwachtcentrum (KWC) in Den Helder.

De centralist van het KWC besluit een reddingshelicopter te sturen. Hij heeft de keuze tussen een helicopter uit Den Helder, met een ambulanceverpleegkundige aan boord, en een helicopter van de Maasvlakte zonder specialistische reanimatiezorg, die sneller bij het schip kan zijn.

Bij levensbedreigende situaties moet de reanimatie zo snel mogelijk worden overgenomen door een specialist ('medic'), dus de helicopter in Den Helder ligt voor de hand. In overleg met de helicoptercoördinatiedienst kiest de centralist voor Den Helder.

Overheid laat steken vallen

Volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) is de gebrekkige coördinatie geen toeval, de laatste jaren zijn er meer incidenten geweest waarbij de medische hulpverlening tekort schoot. De Kustwacht mist de juiste mensen en middelen om 'op gezaghebbende wijze' spoedeisende hulp te coördineren. Hier laat ook de overheid steken vallen, concludeert de Raad.

De Kustwacht erkende donderdag in een verklaring dat verbeteringen 'noodzakelijk' zijn en dat de organisatie op basis van eigen waarnemingen al veranderingen in gang heeft gezet. 'We zien de noodzaak voor meer vervolgacties en hopen daarvoor de benodigde middelen te krijgen.'

Maar na een paar minuten komt hij terug op zijn besluit. Vanwege de verwachte tijdswinst bestelt hij toch de Maasvlakte-heli. 'Als er ook nog een dokter kan, sturen we er wel een tweede helicopter achteraan', zegt hij over de radio.

De helicopter uit Den Helder is dan echter al vertrokken en zo ontstaat een verwarrende situatie. Op advies van een arts van de inmiddels ingeschakelde Radio Medische Dienst rukt ook de Koninklijke Nederlandse Reddingmaatschappij (KNRM) uit met twee schepen. Zo zijn vier eenheden onder weg naar de bewusteloze duikster.

(Tekst gaat verder onder graphic).

Beeld de Volkskrant

10.38 uur - Diver aan dek

De helicopter van de Maasvlakte is er - zoals verwacht - als eerste en laat zijn 'diver' (het bemanningslid dat met een lijn uit een helicopter wordt neergelaten om een drenkeling uit het water te halen, red.) op het schip zakken.

In de communicatie ontstaat ruis doordat de termen diver en medic door zowel de piloot van de Maasvlaktehelicopter als de Kustwacht door elkaar worden gebruikt. Zo ontstaat de indruk dat de eerste helicopter tóch een medische professional bij zich heeft.

Het team uit Den Helder maakt, op een paar minuten vliegen van de Aquila, rechtsomkeert. Ook de KNRM-boten mogen terugkeren.

Op het dek meet de diver de bloedwaarden van de duikster: ze is er slecht aan toe. Omdat overleg niet mogelijk is - door de drukte op het marifoonkanaal - neemt hij zelf de beslissing haar aan boord van de helicopter te hijsen. Terwijl hij en een ander bemanningslid daar de reanimatie voortzetten, blijft de helicopter minutenlang in de lucht hangen in afwachting van verdere instructies.

De centralist neemt contact op met het Amsterdams Medisch Centrum, dat duikslachtoffers kan behandelen in een zuurstoftank. Hij belt echter niet volgens protocol met de meldkamer ambulancezorg - die weet welke ziekenhuizen wel en niet een opnamestop hebben - maar rechtstreeks met het AMC. Na 7 minuten wachten krijgt de centralist een arts-assistent van de afdeling chirurgie aan de lijn. Die meldt - ten onrechte, zo blijkt later - dat er geen plek is en raadt het VU-ziekenhuis aan.

11.11 uur - Verkeerde ziekenhuis

De helicopterpiloot dringt vanwege brandstoftekort aan op een snelle beslissing. Als die uitblijft, besluiten de piloten zelf naar het Erasmus Medisch Centrum (EMC) te vliegen. De Kustwacht gaat zonder tegenstribbelen akkoord. Een uur en elf minuten na de eerste melding landt de helicopter bij het EMC.

Omdat dit ziekenhuis niet beschikt over een zuurstoftank, bellen de artsen naar het Universitair Ziekenhuis Antwerpen of ze daar plek hebben. Net als de overplaatsing is geregeld, belt het AMC dat de patiënte toch kan komen. Te laat, de duikster wordt per ambulance naar Antwerpen vervoerd.

Daar oordelen de artsen dat haar toestand te slecht is om met de behandeling te beginnen. Diezelfde avond overlijdt ze. In een evaluatie van de inzet tijdens de hulpactie concludeerde de Kustwacht eerder dat er 'gestructureerd' was gewerkt en dat de 'informatiedeling goed was verlopen'.

Maanden na het ongeval ontdekten onderzoekers twee gebreken aan het zuurstofmasker van de duikster. Het neusmondkapje zat los en de geïntegreerde ademautomaat gaf te veel weerstand. Zeker in combinatie kunnen deze afwijkingen leiden tot koolzuurgasvergiftiging.

Het Nederlands Forensisch Instituut concludeerde dat de duikster is overleden als gevolg van acuut zuurstofgebrek. Of ze bij een adequate hulpverlening gered had kunnen worden, is niet vast te stellen.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden