Zijn we gek geworden?

Het aantal mensen dat een beroep doet op de geestelijke gezondheidszorg is in tien jaar verdrievoudigd. Jaarlijks meldt zich een half miljoen probleemgevallen....

JANNY GROEN

Zijn boodschap is scherp gesteld en laat aan duidelijkheid niets te wensen over. 'De geestelijke gezondheidszorg dreigt te worden tot een automatiek, waar men naar wens zijn geestelijke honger kan stillen door een luikje open te trekken om een therapietje te verorberen.'

Psychiater Armand Höppener, voorzitter van de Raad van Bestuur van de H.C. Rümke groep, heeft nog bepaald geen gas teruggenomen. Het is nu ruim een half jaar geleden dat hij het debat opende over het almaar uitdijende domein van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en sindsdien is het halve veld over hem heen gebuiteld. Het is dan ook vloeken in de kerk, wat Höppener doet.

Hij spreekt van 'therapeuten-terreur' en ziet Nederland verworden tot 'het New York van Woody Allen': collectief op de bank bij de therapeut en/of de hulpverlener, die eindeloos schaaft en vijlt aan de (licht) getormenteerde ziel. 'We moeten er voor waken', zegt Höppener in zijn kamer in de Willem Arntszhoeve, 'dat de geestelijke gezondheidszorg het gat vult dat als gevolg van individualisering en onbehagen in onze cultuur ontstaat'. Bezorgd: 'Als wij zelf geen heldere keuzes maken, duidelijker prioriteiten stellen, loopt de zaak volledig uit de hand. Waar dat toe kan leiden heeft de gang van zaken rond de WAO duidelijk gemaakt: de botte bijl.'

De psychiater toont een klein boekwerkje, een bundeling reacties op zijn uitval die hij zelf, ijdeltuiterig of misschien wel masochistisch, verzamelt. De toon is vaak ongemeen fel: Höppener ziet een jarenlange ontwikkeling van de ambulante zorg over het hoofd, er is allang geen markt meer van welzijn en geluk. Hij levert de GGZ uit aan minister Zalm. De Riagg's kampen met lange wachtlijsten, selecteren scherp, dus is het belachelijk te denken dat mensen met de minste en geringste 'levenspijn' bij de Riagg's kunnen komen snacken. Höppener klampt zich vast aan een medische waanwereld, verzet zich tegen de maatschappelijke verwevenheid van psychiatrische problematiek. Hij heeft geen oog voor het feit dat een prijs moet worden betaald door een samenleving die voor steeds meer mensen steeds minder leefbaar wordt.

Heeft Höppener ongelijk? Snijden de argumenten van zijn critici hout en moeten we juist miljarden extra uittrekken voor de geestelijke gezondheidszorg? Omdat, zoals zijn collega Van Dantzig betoogt, 'het opheffen van het grote leed onze taak is' en, in de ogen van onderzoeker Rob Bijl van het Trimbos-instituut, 'een kwestie van beschaving'? Of is, zoals de psychiater beweert, inderdaad sprake van een psychische wildgroei en is het hoog tijd dat de levenspijn uit de GGZ wordt gefilterd?

Bijl, hoofd programma sociale epidemiologie, geeft toe dat de geestelijke gezondheidszorg een sterke groei doormaakt. Het aantal mensen dat een beroep doet op de GGZ is sinds 1985 verdrievoudigd. Jaarlijks laten meer dan een half miljoen patiënten zich bij een van de GGZ-instellingen inschrijven. De grootste toename doet zich voor bij de ambulante zorg, bij de Riagg's en poliklinieken. Bijl: 'Gezien de wachtlijsten die er her en der zijn, lijkt het einde van de groei nog niet in zicht.' Hij wijst erop dat ook steeds meer mensen om psychische redenen van hun werk verzuimen. Bijl deed er, samen met zijn collega Casper Schoemaker, onderzoek naar en noemt het geestelijk afknappen 'een ernstig maatschappelijk probleem'.

Dertig procent van de werknemers die ziek thuiszitten, heeft psychische problemen. En daarvan krijgt weer 85 procent de vage diagnose 309, een code die gehanteerd wordt door de Federatie van Bedrijfsverenigingen. Daaronder vallen 'ziektebeelden' als: 'reactie op stress (echtscheiding, ontslag, faillissement), surmenage door overbelasting, overspanning, nervous breakdown, aanpassingsstoornis, decompensatie, het niet meer zien zitten'. De zieke werknemers zijn moe, gespannen, prikkelbaar, emotioneel labiel, hebben huilbuien, zijn down, hebben hoofdpijn, concentratieproblemen en andere vage klachten.

Wat is er aan de hand met de Nederlanders? Worden we gekker? Verweken we? Bijl: 'Natuurlijk zijn we nu niet gestoorder dan vroeger. Ik denk dat we psychische problemen eerder herkennen en erkennen. Vroeger was er bijvoorbeeld ook seksueel misbruik en dat bleef niet zonder psychische consequenties. Maar nu hebben we het ontdekt, het heeft een etiket gekregen.

'Huisartsen zoeken niet louter meer naar lichamelijke oorzaken, ze zijn gevoeliger geworden voor psycho-sociale omstandigheden. De televisie wordt overspoeld met therapeutische programma's, er zijn documentaires over psychiatrische ziekenhuizen, over de Riagg's. De mensen denken nu eerder dat er wat aan hun psychische klachten kan worden gedaan. Het is allemaal wat minder beladen geworden, dus wordt de hulpvraag groter.'

De optie van collectieve verweking wijst Bijl pertinent van de hand. 'Je hoort het vaak: vroeger konden de mensen meer hebben. Dat is onzin, quasi-romantisch gebabbel. Vroeger werd alles van binnen opgekropt, of de problemen kwamen er op een ongezonde manier uit. Denk aan geweld binnen het gezin, overmatig alcoholgebruik, seksueel misbruik. Dat dergelijk leed nu wordt erkend, vind ik een teken van beschaving. En ook dat we dat innerlijk leed, die lijdensdruk, proberen te verminderen. Verweking is een waardeoordeel. Je kunt ook zeggen dat de kwaliteit van het leven verbetert als je naar de psychiater of therapeut stapt en je na een behandeling nog pakweg vijf, tien of vijftien jaar levensgeluk kunt proeven.'

Zorgen over het overschrijden van financiële grenzen, als we al dat levensleed binnen de GGZ gaan behandelen, heeft Bijl niet. 'De geestelijke gezondheidszorg is heel goedkoop, veel goedkoper dan de somatische sector. De kosten bestaan uit arbeidskrachten en wat pillen. De zorg is vooral praten. Slechts dertien procent van de totale kosten in de gezondheidszorg komt voor rekening van de GGZ. Ik vind bovendien dat de discussie te eng economisch wordt gevoerd, te ééndimensionaal. Je kunt even makkelijk zeggen dat gezondheidszorg een investering is in de economie. Want werknemers die lichamelijk en geestelijk goed uit de voeten kunnen, zullen harder en efficiënter werken, meer presteren.'

Adri Peters, directeur van Riagg Westelijk Utrecht, hamert eveneens op de relatief goedkope service. 'Wat kosten de Riagg's nu helemaal? Nog geen anderhalf procent van het gezondheidsbudget. Wat kunnen wij niet allemaal doen voor de kosten van een harttransplantatie? Natuurlijk heeft Höppener gelijk als hij zegt dat we moeten kijken of het allemaal niet efficiënter kan. Al zie ik eerlijk gezegd, na alle bezuinigingen, niet hoe de Riagg's nog verder kunnen krimpen.' Peters voelt er helemaal niets voor zich vrijwillig naar de slachtbank te laten leiden. 'Ik heb geen behoefte aan een kosten-baten-analyse om alleen maar aan te wijzen wat en waar er nog wat af kan.'

Levenspijn uit de GGZ halen om de snack-mentaliteit terug te dringen, klinkt volgens Peters eenvoudiger dan het is. 'Wat is levenspijn? En waar trek je de grens?' Hij heeft bij de afdeling 'volwassenen' een aantal cases opgevraagd om de dilemma's te illustreren. Om de privacy te garanderen zijn de namen van de patiënten gefingeerd.

'Wat denkt u van mevrouw De Vries, 42 jaar, gehuwd, twee kinderen. Ze functioneert goed, totdat ze op de televisie een programma over incest ziet. Ze krijgt flashbacks over misbruik door haar stiefvader van haar achtste tot haar twaalfde jaar. Ze heeft huilbuien, slaapproblemen, ruzies met man en kinderen. Ze krijgt een reprimande op haar werk en stort volledig in. Moeten we mevrouw De Vries wegsturen met de boodschap dat we haar niet langer mogen helpen, omdat ze niet echt ziek is, slechts last heeft van levenspijn?

'Of de 25-jarige meneer Van Duin met een voorgeschiedenis van verwaarlozing en verblijf in tehuizen. Hij heeft geen contact meer met zijn familie, woont drie jaar samen, is net vader geworden. Op dat moment beginnen de problemen. Hij verwijt zijn vriendin dat zij alleen nog maar oog heeft voor de baby, hij kan niet tegen het geblèr van het kind, heeft last van hyperventilatie. Zijn vriendin krijgt klappen en stelt hem voor de keus: ophouden of wegwezen.

'En wat te denken van de 25-jarige Marokkaanse Souyama, die komt praten over de gedragsproblemen van haar zesjarige zoontje. In het aanmeldingsgesprek komen vooral de problemen van Souyama zelf op tafel. Zij is op haar achttiende uitgehuwelijkt door haar ouders aan een man die ze nog nooit had gezien. In dit huwelijk werd ze mishandeld en tegen de wens van haar familie in, is ze na twee jaar gescheiden. Via een avondopleiding behaalde ze haar havo-diploma en nu werkt ze naar grote tevredenheid op een klein administratiekantoor.

'Door haar vader is Souyama inmiddels aan een andere man uitgehuwelijkt, ze heeft een tweede kind van een jaar. Ook binnen dit huwelijk is sprake van mishandeling. Bovendien heeft haar echtgenoot regelmatig buitenechtelijke relaties. Souyama wil liefst een einde maken aan dit tweede huwelijk, maar ze vreest represailles van haar familie. Haar broer en haar vader hebben haar al bedreigd. Souyama voelt zich gemangeld tussen twee werelden en heeft regelmatig suïcidegedachten. Is ze nu rijp voor de Riagg, of moeten we haar buiten de deur houden? Nogmaals: waar trek je de grens? Wat is nog wel en wat niet meer GGZ-problematiek?'

Volgens Peters worstelen de Riagg's met het valse imago van een buitengewoon laagdrempelige instelling. 'Je kunt niet meer zo makkelijk bij ons aankloppen. Er moet sprake zijn van een meervoudige problematiek, die zich bovendien al zeker twee jaar voordoet.' Als voorbeeld noemt hij de jeugdafdeling, die te kampen heeft met snel groeiende wachtlijsten. 'We zouden willen dat we de eenvoudige broekpoepers en bedplassers nog binnenkregen. Die worden tegenwoordig door de huisarts geholpen. Met 70 tot 80 procent van de cliëntjes die zich melden is behoorlijk wat aan de hand: incest, gedrags- en concentratiestoornissen.

'Of we niet te makkelijk met onze kinderen naar de hulpverlener lopen? Ik denk van niet. Je ziet kinderen ontworteld raken, want er is minder sociale controle, minder solidariteit. Kinderen worden materieel verwend, maar emotioneel aan hun lot overgelaten. Ze groeien dus op in een minder veilige omgeving.

'Daar komt nog bij, hoor je van deskundigen, dat door de medische techniek potentiële probleemkinderen door de bevalling worden geholpen. Ze komen in couveuses, hun leventjes worden gered. Maar uiteindelijk blijkt een aantal toch een hersenbeschadiging of aangeboren afwijking te hebben. Minuscuul vaak, maar dat zou de toename verklaren van het aantal kinderen met ernstige gedragsstoornissen.

'En dan natuurlijk de ouderen-afdeling, de snelste groeier. We vergrijzen en dus komt dementie vaker voor.'

Peters, en ook Bijl, wijst op het maatschappelijk draagvlak voor een breed georiënteerde GGZ. Peters: 'We hebben gekozen voor een geestelijke gezondheidszorg die meer omvat dan psychiatrie. We gaan ervan uit dat niet alleen de ziekte of het psychische probleem bepaalt of mensen hulp nodig hebben, maar ook hun sociaal functioneren, de draaglast, het hebben van werk, de tolerantie van de omgeving en nog een paar andere factoren.'

Juist over dat maatschappelijk draagvlak wil Höppener een nationaal debat aanzwengelen. Want, meent de psychiater, zo'n draagvlak is niet statisch. De geestelijke gezondheidszorg groeit dermate snel, dat oude afspraken onder spanning komen te staan. Höppener: 'In de geestelijke gezondheidszorg heerst nog erg het verzorgingsstaat-denken. Maar ik kan me voorstellen dat sommige mensen zich beginnen af te vragen of het wel fair is dat zij meebetalen aan de scheidingsproblemen van de buurman. Ik denk dat we opnieuw prioriteiten moeten stellen en heel goed moeten kijken of we levenspijn en zingevingsvraagstukken wel tot ons domein moeten rekenen.'

Hij zet ook vette vraagtekens bij de opvatting dat de huidige ontwikkelingen in de GGZ 'een kwestie van beschaving' zijn. 'Kunnen we werkelijk van beschaving spreken als we mensen hulpafhankelijk maken, zodat ze nauwelijks meer in staat zijn hun problemen op een andere manier op te lossen? Voor ieder probleem staat er wel een professional klaar. Ik overdrijf niet. Na een busongeluk in Noord-Frankrijk of een ramp met een Dakota wordt er onmiddellijk een blik psychologen of psychiaters opengetrokken.'

Wil Höppener dergelijke slachtoffers dan in de kou laten staan? 'Nee, natuurlijk niet. Opvang moet er zijn. Maar we hebben niet plotseling te maken met een bus- of vliegtuiglading vol psychiatrische gevallen. Vaak zal het persoonlijk netwerk prima tot opvang in staat zijn. Een buurvrouw, vriend, neef. Laatst promoveerde klinisch psycholoog en psychotherapeut J. de Keijser op rouwbegeleiding. Die zei ook dat de meest effectieve hulp warme belangstelling is, een persoon uit de naaste omgeving die goed kan luisteren.' En als dat netwerk er niet is, of snel afhaakt? Höppener: 'Daar moet het maatschappelijk debat onder andere over gaan.'

Peters kaatst terug dat de Riagg's randhulp allang hebben afgestoten. Mensen met enkelvoudige huwelijksproblemen, naar identiteit zoekende twintigers, gedesillusioneerde veertigers, ze worden terugverwezen naar hun huisarts, naar eerstelijnspsychologen, of vrijgevestigde therapeuten. Overigens beginnen ook daar de wachtlijsten te groeien.

De geestelijke gezondsheidsmarkt is dermate expansief, dat ook allerlei commerciële initiatieven ontstaan. Vooral het bedrijfsleven, dat sinds de privatisering van de ziektewet steeds meer zelf moet opdraaien voor de kosten van zieke werknemers, biedt de hulpverleners een gouden toekomst. Je ziet steeds meer bedrijfsriagg's, bedrijfsmaatschappelijk werkers en vrijgevestigde therapeuten met een keur aan 'hulpproducten' op die markt opereren.

'Het is er werkgevers veel aan gelegen werknemers die zijn ontspoord, die vol stress zitten en overspannen zijn, zo snel mogelijk weer op de rails te krijgen. Daarvoor hebben wij bepaalde producten ontwikkeld', zegt Ed Buitenhek, directeur van het medio 1996 opgerichte Bedrijfsmaatschappelijk Werk Nederland (een samenwerkingsverband van tachtig organisaties). Buitenhek weet dat het begrip product in de GGZ 'een vies woord' is. En ook dat de commerciële ontwikkeling op groot verzet stuit, omdat deze kan leiden tot een tweedeling in de gezondheidszorg. Mensen die werk hebben, geestelijk in de put zitten en voor wie hun werkgever bereid is te betalen, kunnen wachtlijsten omzeilen. Terwijl werkloze en kansarme tobbers maanden op hulp moeten wachten.

Buitenhek: 'Ik kom uit de commerciële thuiszorg en daar woedt het debat over de tweedeling en het onrechtvaardige voorrangsbeleid hevig. De commerciële zorg zou de krenten uit de pap vissen en de reguliere zorg met de moeilijke gevallen opschepen. Je had op vrijdagmiddag eens bij ons commerciële kantoor moeten komen kijken. Wat nou krenten uit de pap. . . De reguliere zorg was in het weekeinde uiterst schraal bemand.'

Hij verwacht heftige debatten over de commerciële ontwikkeling binnen de GGZ. Al vindt hij zelf de discussie over de tweedeling 'een non-issue'. 'Als we van de werkgevers eisen dat ze het verzuim van hun werknemers betalen, moeten we niet gek opkijken dat ze extra voorzieningen voor hen treffen, dat zij hen extra vertroetelen. Zij zijn immers niet verantwoordelijk voor de anderen.'

De commercialisering zal ook vergaande gevolgen hebben voor de hulpverlening, meent Buitenhek. 'Als Pieterse overspannen is, wordt van ons verwacht dat we een effectieve methode hebben om hem weer te motiveren. Het kan de werkgever niet schelen hoe we dat doen, als Pieterse maar weer snel aan het werk is. Dus zal er steeds scherper gekeken worden naar de effectiviteit van de behandeling. Niet alleen binnen de commerciële zorg, ook daarbuiten. Een kwestie van pretentie en competentie.'

Met een knipoog: 'Als werkgevers voor een bepaalde portie hulp betalen, zouden de wachtlijsten in de reguliere hulp ook wel eens korter kunnen worden.'

Buitenhek is ervan overtuigd dat de discussie over de thuiszorg de eerste is van een hele reeks, ongetwijfeld verhitte debatten. 'We staan nog maar aan het begin van belangrijke omwentelingen in de gezondheidszorg. Uiteindelijk zal de politiek de moed moeten opbrengen om keuzes te maken: wat betalen we uit de collectieve middelen en wat laten we aan de markt over.'

Die keuzes moeten we niet alleen aan de politici overlaten, waarschuwt psychiater Höppener. 'De GGZ moet ook oplossingen aandragen, het debat inhoudelijk eerst zelf voeren.' Maar dan moeten we het wel heel breed trekken, vult Riagg-directeur Peters aan. 'De somatische zorg en andere maatschappelijke kosten mogen niet buiten schot blijven. Dan wil ik dat debat best aangaan.'

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden