Reportage Speciale teams psychiatrische hulp

Zelfstandig wonen na een zware psychose: hoe verantwoord is dat?

Een jaar geleden had Arie een zware psychose. Nu woont hij weer zelfstandig, net als steeds meer psychiatrische patiënten in Nederland. Speciale teams bieden begeleiding aan huis, maar is die hulp voldoende?

Beeld Eddo Hartmann

In een psychose is Arie Mans (50) op zijn creatiefst. Kijk maar naar de wirwar aan felgekleurde verfstrepen op de achterwand van zijn sober ingerichte woonkamer in Ede. En naar de expressieve schilderijen die overal in het appartement staan uitgestald. Op eentje is een vogel te ontwaren. Een ander toont een droomlandschap, als uit een visioen.

Maar Arie, een grote stevige man, kan ook gewelddadig zijn in een psychose. In 2016 sloeg hij zomaar een vrouw met zijn vuist in het gezicht. Zij zat nietsvermoedend op een bankje op het treinstation in Arnhem. In zijn waan dacht Mans dat zij verantwoordelijk was voor de – in zijn ogen – lelijke verbouwing van het station.

Een jaar geleden ging het opnieuw mis met Arie. Agenten zagen hem zonder schoenen op straat lopen, hij maakte een verwarde indruk. Ze besloten hem geboeid mee te nemen naar de crisisdienst voor een beoordeling. Onderweg in de politiewagen sloeg Arie een ruit kapot en trapte hij vanaf de achterbank zo hard naar de agenten dat die daaraan verwondingen overhielden.

Het is moeilijk voor te stellen dat dat dezelfde Arie was die deze middag wat schuchter thee met kaasblokjes serveert. ‘Achteraf denk ik: bizar, wat ik heb gedaan.’

Arie is een van de 215 thuiswonende psychiatrische patiënten die in Ede en Wageningen onder behandeling staan van een zogeheten FACT-team (een afkorting van Flexible Assertive Community Treatment). Zo’n team bestaat uit tien tot vijftien hulpverleners uit de geestelijke gezondheidszorg, onder wie psychiatrisch verpleegkundigen, psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkers en ervaringsdeskundigen. Zij behandelen thuiswonende psychiatrische patiënten, vooral psychosegevoelige. Van hen zijn er steeds meer sinds het aantal bedden in de ggz in opdracht van het Rijk wordt afgebouwd. Nederland telt inmiddels vierhonderd FACT-teams, die elk gemiddeld tweehonderd psychisch kwetsbare personen begeleiden. Mensen die zich zonder hulp nauwelijks staande kunnen houden in het leven.

De teams spelen een cruciale rol in de maatschappelijke discussie over overlast van ‘verwarde personen’, die parallel aan de ‘ambulantisering’ van de ggz wordt gevoerd. Die overlast varieert van een buurman die zijn gehele huisraad van het balkon gooit tot het incident in oktober vorig jaar rond Ergün S., die ervan wordt verdacht in een psychose twee schoonmakers te hebben vermoord in een Groningse bioscoop. Zulk excessief geweld vergroot de angst voor personen die afwijkend gedrag vertonen.

Vooral na heftige gebeurtenissen als in Groningen komt de ggz telkens weer onder vuur te liggen. Waarom heeft de hulpverlening niet tijdig ingegrepen, klinkt het dan. En: is het überhaupt wel verantwoord dat mensen met psychosen in doodgewone woonwijken wonen?

Op zoek naar antwoord op de vraag of psychische hulp aan huis voldoende effect sorteert voor patiënt, begeleider én samenleving, liep de Volkskrant mee met patiënt Arie Mans en zijn behandelaars van het FACT-team in Ede.

Hardnekkig misverstand

Om meteen een hardnekkig misverstand uit de weg te ruimen: het gros van de ruim tweehonderd psychiatrische patiënten die het FACT-team onder zijn hoede heeft, veroorzaakt nauwelijks overlast. Zij kunnen lange tijd stabiel zijn. En als ze in een psychose belanden, kan zich dat ook onschuldiger uiten. Dan gaan ze in een manie bijvoorbeeld driftig stenen of stukken hout verzamelen. Of ze worden zo angstig dat ze nauwelijks de deur meer uitgaan. Ondertussen laten ze hun huis verslonzen. Die patiënten kunnen, met een steuntje in de rug van het FACT-team, prima zelfstandig thuis wonen zonder dat hun buren verontrust hoeven te zijn.

Daarnaast is er een groep patiënten die vooral een gevaar voor zichzelf kan vormen. Zoals die ene mevrouw die stemmen hoorde die haar opdroegen zich met een mes in haar hart te steken. Zij heeft toen uit voorzorg al haar messen in bewaring gegeven bij het FACT-team. Soms komt het voor dat mensen zonder vooraankondiging op het dak van een gebouw gaan staan en dreigen ervan af te springen. Anderen weigeren een hulpverlener binnen te laten, terwijl ze dringend moeten worden opgenomen. In zo’n geval haalt het FACT-team soms de politie erbij en wordt de deur ingetrapt.

Slechts een stuk of twintig patiënten van het FACT-team in Ede veroorzaken op dit moment overlast voor de omgeving, schat psychiater Bram Kokke. Bij een enkeling is er sprake geweest van gevaarlijke situaties. Tot die categorie behoort Arie. Maar ook hij is nu stabiel.

‘De samenleving heeft recht op mijn verhaal, omdat ik de maatschappij zo veel kost aan hulpverlening’, zegt Arie plechtig van achter een kop thee. Zijn diagnose is schizofrenie. Op zijn 28ste werd hij voor het eerst ‘opvallend’, zoals hij het zelf noemt. Soms had hij een ‘introverte psychose’. Dan sprak hij bijvoorbeeld maanden niet.

‘Kortsluitingsflitsen’, noemt hij de momenten waarop hij dingen doet waarvan hij zich later afvraagt hoe hij die ooit heeft kunnen doen. ‘Het is geen vrije keus om in dit ziektebeeld te komen.’

Tegenwoordig gaat het een stuk beter, zolang hij zijn medicijnen maar inneemt. Doet hij dat niet, dan kan hij sterke psychosen krijgen. In een café in Wageningen sprak hij eens met wezens van andere planeten, die daar een samenkomst hadden. ‘Zulke belevenissen zijn leuke aspecten van het psychotisch-zijn, net als de creativiteit’, zegt Arie. ‘Maar het onverwachte element geeft zo’n psychose een gevaarlijk randje. Je fantasie wordt te sterk en je krijgt impulsen om dingen te doen die je niet kunt tegenhouden.’

Een flink aantal patiënten van het FACT-team ontbreekt het aan zogenoemd ziekte-inzicht en daarom weigeren zij soms hun medicijnen. Dat kan wankele of zelfs acuut gevaarlijke situaties opleveren. Om die voor te zijn, stellen de behandelaars met elke patiënt een ‘signaleringsplan’ op.

Arie laat het dubbelzijdig bedrukte A4’tje zien met daarop signalen dat hij de greep op de realiteit aan het verliezen kan zijn. Als hij bijvoorbeeld steeds minder slaapt en nachtenlang gaat schilderen, en zijn geloof in het bovennatuurlijke steeds heviger wordt. Gaat een aantal van die signalen op oranje, dan worden de hulpverleners extra alert. Dan komt een psychiatrisch verpleegkundige meerdere keren per dag bij hem langs om hem te kalmeren en hem ertoe te bewegen toch zijn medicatie te nemen. Als al die inspanningen niets uithalen, kan het FACT-team in het uiterste geval bij de rechter een maatregel aanvragen voor gedwongen opname. In de kliniek kan een patiënt vervolgens worden gedwongen zich de voorgeschreven antipsychotica te laten toedienen. Vanaf dit jaar, met de nieuwe Wet verplichte ggz, kan met zo’n maatregel de medicatie ook thuis gedwongen worden toegediend.

Arie heeft inmiddels een dwangmaatregel opgelegd gekregen. Een jaar of vier geleden besloot hij in een chaotische periode in zijn leven te stoppen met zijn medicatie. Sindsdien is hij op last van het FACT-team vele malen opgenomen geweest. In de zomer van 2018 vertoonde hij zulk heftig gedrag dat hij op de gesloten afdeling waar hij verbleef regelmatig in de isoleercel werd geplaatst.

Toch besloot een psychiater van die afdeling de rechter te adviseren de dwangmaatregel op te heffen die Arie verplichtte in de kliniek te blijven. Arie had hem namelijk bezworen dat hij zich ook vrijwillig zou laten behandelen. De rechter ging erin mee, tegen het advies van het FACT-team in. De rechterlijke machtiging was nog niet opgeheven, of Arie liep de kliniek uit. Hij ging naar huis en weigerde elke bemoeienis van het FACT-team. ‘Met mijn toenmalige behandelaars klikte het niet’, zegt hij daar nu over.

Maar door de nieuwe dwangmaatregel gaat hij nu keurig elke maand op eigen gelegenheid naar de Riethorst, het uit lichte bakstenen opgetrokken gebouw in Ede waar het FACT-team zijn thuisbasis heeft. Daar geeft een psychiatrisch verpleegkundige hem zijn injectie. Prettig is het niet, zegt Arie, om in zo’n kamertje, liggend op een tafel, een spuit in zijn bil te krijgen. ‘Maar ik wil geen gedonder meer.’

Beeld Eddo Hartmann

Wekelijks patiëntenoverleg

Op een dinsdagochtend nemen vijftien leden van het FACT-team plaats aan een lange tafel in de Riethorst voor het wekelijkse patiëntenoverleg. Mevrouw Mulder heeft een stofzuiger en een klok uit het raam gegooid, vertelt verpleegkundige Gertine de Waal. Tja, verzuchten haar collega’s, daar kon je op wachten. Mevrouw Mulder staat al een paar maanden op de wachtlijst voor een plek in een beschermd-wonencomplex. Zolang daar geen ruimte is, woont ze in een doodgewone flat. ‘Dat is nou zo’n mevrouw die snel zou moeten worden geholpen’, zegt verpleegkundig specialist Ieneke Voets, programmaleider van het team. ‘Je wist al dat het niet goed zou gaan toen ze naar huis moest na haar laatste opname. Vroeger konden we zulke mensen binnenhouden tot aan de randvoorwaarden was voldaan.’

Het zijn dit soort obstakels waar ze bij het FACT-team voortdurend tegenaan lopen. Het aantal bedden in de ggz is beperkt, en het aantal plekken en het budget voor beschermd wonen eveneens. Gemeenten hebben bovendien te weinig geld voor woonbegeleiding en voor bijvoorbeeld het bieden van dagbesteding aan psychiatrische patiënten.

Zelfs een rechterlijke machtiging voor verplichte opname van een patiënt biedt niet altijd soelaas. Steeds vaker belandt zo iemand buiten de regio in een kliniek, omdat er lokaal geen plek is. ‘En soms worden mensen te snel naar huis gestuurd, omdat het bed nodig is voor een andere, acute patiënt’, zegt gezondheidszorgpsycholoog Marjolein Runhaar.

‘Het lijkt soms of er een gat in de hulp zit. Als het je niet lukt om zonder zijwieltjes te fietsen in het leven, heb je gewoon pech. Vroeger hielp de kerk veel mensen bij het inrichten van hun leven, of deden familie en vrienden dat. Nu komt het veelal terecht op het bordje van het FACT-team.’

Vooropgesteld: ze doen het werk graag, de vijftien hulpverleners hier aan tafel. Niemand klaagt als er buiten werktijd weer eens een patiënt belt of appt omdat hij het gevoel heeft dat hij vastloopt. Zo’n vangnet kan van levensbelang zijn, weten de begeleiders. Zonder het FACT-team was ik er niet meer geweest, zeggen sommige patiënten.

Deze ochtend bespreken de hulpverleners zo’n twintig mensen die ze onder hun hoede hebben; de groep die gedrag vertoont dat een nieuwe crisis kan aankondigen. Per persoon wordt overlegd welke maatregelen er moeten worden getroffen. Op het digibord aan de wand komen een voor een de patiëntendossiers voorbij. Een meneer heeft scheermesjes in zijn sokken verstopt. Een mevrouw heeft besloten alleen nog maar fruit te eten. Een andere patiënt haalt dakloze vrienden in huis. Weer een andere heeft een woonbegeleider in zijn hand gebeten.

Ook het dossier van Arie verschijnt op het digibord. Moet zijn dwangmaatregel worden verlengd, is de vraag. Ja, vindt psychiater Bram Kokke. Hij is er in deze fase van de behandeling nog niet gerust op dat Arie uit zichzelf zijn medicijnen zal blijven innemen. Aan de lange tafel wordt instemmend geknikt.

Onder curatele

Arie is behoorlijk teleurgesteld als hij kort daarna hoort over het besluit. ‘Dat voelt toch als een verzwaring van je lot’, zegt hij. ‘Het is een onprettig gevoel, alsof je onder curatele staat. Ik ben liever zelf helemaal verantwoordelijk.’

Hij is vandaag naar de Riethorst gekomen voor zijn maandelijkse gesprek met ‘psychiater Bram’, zoals hij hem noemt. Om het over zijn dwangmaatregel te hebben, maar vooral om te vragen of de dosis van zijn medicatie alsjeblieft omlaag mag. Dan voelt hij zich misschien wat minder grauw van binnen. ‘Mijn creativiteit wordt minder, ik ben vlak, duf. Dan is het leven geen feestje.’

Arie heeft een complexe verhouding met zijn medicijnen. Hij wil niet met en niet zonder. Destijds, zegt hij, toen hij doodleuk de kliniek was uitgewandeld en vervolgens alle hulp weigerde, hadden ze hem gewoon moeten dwíngen zijn medicatie in te nemen. Misschien had dan het geweldsincident met de politie voorkomen kunnen worden. Ja, vindt Arie, toen heeft het FACT-team echt steken laten vallen. ‘De ggz laat mensen soms te lang lopen, tot het misgaat’, vindt hij. ‘Ik ben ook in een psychose te overtuigen, als mensen werkelijk met mij in gesprek gaan.’

‘Na een psychose waarin iemand dingen heeft gedaan die hij later betreurt, wil diegene weleens iemand anders de schuld geven’, zegt gezondheidszorgpsycholoog Marjolein Runhaar. ‘En dan zijn vaak wij, van de ggz, de boeman.’ Met Arie is het goed misgegaan, erkent Runhaar. ‘Maar bedenk dat hij pertinent alle hulp afwees van zijn toenmalige hulpverleners. De rechter had bovendien besloten de dwangmaatregel op te heffen. En iemand acuut gedwongen laten opnemen, dat is nog niet zo makkelijk.’

Het is een veelgehoorde klacht over de ggz: dat er vaak te lang wordt geaarzeld met ingrijpen. Dat weet ook psychiater Bram Kokke: ‘Wij voelen de druk van de politie en van buurtbewoners. Jullie doen nooit wat, zeggen die tegen ons als een patiënt ontregelt.’

Maar dat ligt allemaal veel ingewikkelder, zeggen ze bij het FACT-team. Allereerst, benadrukt Kokke, wordt vaak vergeten dat de ggz er is voor hulpverlening, niet voor het terugdringen van overlast. ‘Wij zijn er voor de patiënt. Als die bijvoorbeeld geen toestemming geeft om contact op te nemen met zijn ouders om meer informatie te vergaren over zijn gedrag, doen wij dat niet, tenzij er sprake is van een noodsituatie.’

Bovendien is het zelfs voor het FACT-team lastig in te schatten wanneer patiënten over de schreef gaan. Mensen als Arie kunnen jarenlang een rustig leven leiden, zonder zelfs maar te worden opgemerkt door de buren. Maar dan ineens doet zich iets voor – een relatie gaat uit, een dierbare sterft, er staat een verhuizing op stapel – en kan iemand compleet ‘ontregelen’.

Daar komt bij dat het FACT-team niet zomaar iemand kan laten opsluiten. Dwang is een uiterst middel dat aan strikte voorwaarden is gebonden: een rechter moet oordelen dat er sprake is van gevaar voor de persoon zelf of voor de omgeving, en dat dit gevaar voortkomt uit zijn psychiatrische aandoening. Of een burgemeester moet oordelen dat er sprake is van een acute noodsituatie. Patiënten ervaren zo’n opname als heel ingrijpend.

‘Als niet aan deze voorwaarden is voldaan, kan het FACT-team soms niet anders dan de situatie nog even aankijken’, zegt psychiatrisch verpleegkundige Antke Sommer. ‘Soms kan dat te lang zijn. En soms maak je een inschattingsfout.’

Neem de meneer die vorig jaar september schreeuwend over de galerij liep en op de muren bonkte. Ook hij verscheen op een vergadering van het FACT-team met zijn dossier op het digibord. ‘Zijn gedrag was niet zodanig dat het een acute opname rechtvaardigde’, zegt collega Paul van Zutphen. ‘Hij was gewoon aan het werk. Dan gingen we langs en nam hij weer eens een pilletje. Het is moeilijk iets te doen als iemand zelf heel duidelijk niet wil.’ Twee weken later zat diezelfde meneer vast wegens een mishandeling.

Dit soort ernstige incidenten komt relatief weinig voor in de ggz, maar ze bepalen wel het beeld van thuiswonende psychiatrische patiënten. Geen wonder dat de leden van het FACT-team uit het lood geslagen waren, toen ze hoorden wat er was gebeurd. ‘Als zoiets gebeurt, dragen wij dat als een team. Maar in dit geval denken we dat het niet te voorzien was’, zegt de betrokken psychiatrisch verpleegkundige. ‘De ene dag lijkt hij geen acuut gevaar te veroorzaken, de volgende dag zit hij vast voor een strafbaar feit.’

Eenzaam

Arie ervaart een grote leegte in zijn leven. Zijn familie woont ver weg. ‘Het is moeilijk om die allenigheid vol te houden’, zegt hij. Nu staat hij er ook weer niet helemaal alleen voor. Hij heeft goed contact met zijn buren, die toevallig in de zorg werken. Zij schrokken niet toen hij vorig jaar in zijn psychose ook de relingen van de galerij en de ramen beschilderde. Ze vroegen hem of hij zin had in een kopje thee.

Daarnaast heeft hij wekelijks contact met een door de gemeente bekostigde woonbegeleider, die hem helpt met praktische zaken. Ook doet hij vrijwilligerswerk op een zorgboerderij. En dan zijn er nog zijn maandelijkse gesprekken met een psychiatrisch verpleegkundige van het FACT-team. Over hoe hij zijn leven weer vorm kan geven na zo’n zware psychose. Elke dag opnieuw moet hij moeite doen om zijn evenwicht te behouden. Dat geldt voor veel patiënten van het FACT-team: na een psychotische periode slagen ze er nauwelijks in gewone dagelijkse routines uit te voeren, zoals het op orde houden van het huishouden en de administratie. Na een paar maanden op een gesloten afdeling kan het al een hele opgave zijn dagelijks voor het avondeten te zorgen.

Zelf denkt Arie dat zijn leven een stuk draaglijker wordt als hij een woongroep zou kunnen vormen met een groep gelijkgezinden. ‘Bijvoorbeeld met zes personen met psychiatrische problemen en twee bewoners zonder, in een boerderijachtige setting.’ Hij toont zijn tekeningen van hoe dat eruit zou kunnen zien.

Bij het FACT-team breken ze zich er geregeld het hoofd over: wat is de beste woonvorm voor hun patiënten? Daar kun je op verschillende manieren naar kijken. Op zichzelf, zegt Bram Kokke, kan hij zich best vinden in het overheidsbeleid om psychiatrische patiënten zo veel mogelijk zelfstandig te laten wonen. ‘Beter dat dan dat ze worden weggestopt op vaak afgelegen ggz-terreinen.’

Maar ja, zelfstandig wonen vergroot weer de kans op eenzaamheid. En eenzaamheid de kans op ontregeling en overlast, weten ze bij het FACT-team uit ervaring. Ook Kokke vraagt zich bij sommige patiënten weleens af of het verantwoord is, die zelfstandigheid. ‘Deze aanpak is gemakkelijker in een dunbevolkt land, waar niet iedereen zo dicht op elkaar woont. Want je zult maar een buurman hebben die de hele dag op de muren bonkt.’

Hoe dan ook blijkt in de praktijk van het FACT-team dat de ‘ambulantisering’ soms te ver is doorgeschoten. ‘Het is een illusie dat je iedereen thuis kunt behandelen met een eigen netwerk’, zegt gezondheidspsycholoog Marjolein Runhaar. ‘Dat voorheen de meeste patiënten zaten weggeborgen in het bos, was ook niet goed. Maar niet iedereen kan in een woonwijk wonen. Er moet een middenweg zijn.’

Grote hobbel

Drie maanden na de eerste ontmoeting bij hem thuis gaat het goed met Arie, zegt hij zelf. De dwangmaatregel is opgeheven en zijn medicatiedosis is inderdaad iets verlaagd. Dat voelt veel beter. Maar er is nog één grote hobbel: zijn strafzaak wegens mishandeling en belediging van die twee agenten.

De politie wilde de mishandeling niet afdoen met mediation, zoals de rechter had voorgesteld. Arie had spijt betoond. ‘Ik werd getriggerd’, zegt hij. ‘Ik was onberekenbaar in mijn psychose. Als iemand dan met me in gesprek gaat, kan ik kalmeren. Maar ik werd razend, omdat ik me behandeld voelde als een pakketje dat moest worden afgeleverd bij de kliniek.’

Verzachtende omstandigheden, vindt hij zelf, maar daar blijkt de politierechter tijdens de zitting anders over te denken. Zij spreekt van een ‘heftig feit’ en zegt: ‘De impact op de agenten is enorm geweest, het heeft erin gehakt. Ze hebben er veel last van gehad, zijn een tijd angstig geweest op straat.’

De rechter oordeelt ook dat Arie deels toerekeningsvatbaar was en verwijt hem dat hij destijds met zijn medicatie is gestopt. Ze veroordeelt hem tot een voorwaardelijke werkstraf van 60 uur met een proeftijd van drie jaar, met reclasseringstoezicht en verplichte behandeling van het FACT-team.

Arie had op een ander vonnis gehoopt. Toch is hij ook opgelucht dat het nu allemaal achter de rug is.

‘Zoiets zal niet nog een keer gebeuren’, zegt hij. ‘Er zijn nu zo veel mensen om me heen die op me letten. Als het weer dreigt mis te gaan, zal er zeker iemand alarm slaan.’

Om privacyredenen zijn de namen van sommige behandelaars en enkele details in dit artikel veranderd. Ook de naam van Arie Mans is gefingeerd.

Wet verplichte ggz

Per 1 januari is de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg ingegaan. Die vervangt de oude Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Nog steeds beslist de rechter of gedwongen zorg nodig is bij patiënten die een gevaar vormen voor zichzelf of hun omgeving. Maar waar die patiënten voorheen gedwongen werden opgenomen in een psychiatrische kliniek, bestaat er vanaf dit jaar ook de mogelijkheid hun thuis de verplichte medicatie toe te dienen. Ook nieuw is dat als familieleden of vrienden vinden dat een patiënt in aanmerking komt voor verplichte ggz-zorg, zij hiervan melding kunnen maken bij de gemeente. Die moet de melding dan onderzoeken.

Politie pleit voor meer gemeentelijke zorg en ‘bemoeizorg’

Bij de aanpak van ­‘verwarde personen’ heeft de politie last van het gebrek aan middelen bij gemeenten om kwetsbare burgers voldoende te kunnen ondersteunen, verklaarde politiechef Anja Schouten van de Nationale Politie deze week in de Volkskrant. Minder ondersteuning van inwoners met bijvoorbeeld schulden, een verstandelijke beperking of een verslaving leidt tot meer druk op de politie en extra meldingen van verwarde personen die mogelijk voorkomen hadden kunnen worden, stelde Schouten, die de portefeuille zorg en veiligheid beheert. Ook wil de politie dat laagdrempelige bemoeizorg in alle regio’s 24 uur per dag bereikbaar is, zodat mensen buiten kantooruren niet automatisch meer de politie bellen bij afwijkend gedrag. Schouten: ‘Ruim tweederde van de meldingen van verwarde personen wordt gedaan buiten kantooruren. Die melders denken: wie moet ik anders bellen? Terwijl politiemensen niet zijn opgeleid om zulke problemen op te lossen.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden