We willen ons niet suf kiezen

Mensen hebben het veel te druk om 's avonds surfend op zoek te gaan naar de goedkoopste polis en het beste ziekenhuis, denkt Margo Trappenburg....

Keuzevrijheid is een van de toverwoorden waarmee minister Hans Hoogervorst de gezondheidszorg wil veranderen. De patiënt van de toekomst weet dankzij internet alles over de prestaties van dokters en ziekenhuizen en over de beste verzekeringspolis.

Kiezend uit (volgens de Consumentenbond) 14 duizend polissen en honderden benchmarks van ziekenhuizen dwingt hij voor zichzelf de beste kwaliteit én de voordeligste premies af, verwacht de minister. Gewenste bijwerking: de almaar stijgende kosten voor de gezondheidszorg zijn beter te beheersen.

Margo Trappenburg, bijzonder hoogleraar Patiëntenperspectief in Rotterdam, gelooft er niets van.'Ik heb grote twijfels of je met die vreselijke keuzevrijheid veel opschiet. Mensen kunnen maar een beperkte hoeveelheid keuzes aan. Het is ongelooflijk ingewikkeld om al die verschillende zorgpolissen met elkaar te vergelijken. En ik ben bang dat, als zorgverzekeraars gaan concurreren op de prijs, veel mensen zullen kiezen voor de polis met de laagste premie. Pas als het te laat is ontdekken ze dan dat de zorg in het ziekenhuis waar zij behandeld willen worden niet wordt vergoed, omdat hun verzekeraar daar geen contract mee heeft.'

Trappenburg is ook universitair hoofddocent politicologie aan de Universiteit Utrecht. Vorig jaar werd ze, betaald door het Fonds PGO (Patiëntenen Gehandicaptenorganisaties en Ouderenbonden) voor vier jaar benoemd tot bijzonder hoogleraar Patiëntenperspectief aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Vorige maand hield ze haar inaugurale rede.

Met een titel als een program: Gezondheidszorg en democratie.Het tijdstip van Trappenburgs benoeming, op een leerstoel die in elk geval voor Nederland enig is in zijn soort, lijkt niet toevallig gekozen. Sinds 1 februari concurreren ziekenhuizen, nog voorzichtig, met elkaar.

Op 1 januari 2006 wordt er, als de plannen verlopen volgens Hoogervorsts scenario, een nieuw ziektekostenstelsel ingevoerd dat in de plaats komt van het dubbelsysteem van ziekenfonds en particuliere verzekering.

Marktwerking is daarbij het sleutelwoord. Verzekeraars concurreren om zoveel mogelijk verzekerden binnen te halen; hulpverleners vechten om een contract met de verzekeraars om zo een omzetgarantie te verwerven. De mondige patiënt hoeft slechts te kiezen. Alle reden dus om te onderzoeken of het nieuwe stelsel ook heilzaam is vanuit patiëntenperspectief.

'Er is bij de bevolking niet zo'n groot verlangen naar meer keuzevrijheid', vermoedt Trappenburg. 'Het hele idee dat iedereen overal bovenop zit en voortdurend vergelijkt of de zorg en de premie ergens anders gunstiger zijn, ik geloof niet dat het zo gaat. De mensen hebben het daar te druk voor. Ze gaan ervan uit dat ze in een land leven waar het goed is geregeld. Voor mensen met een lage opleiding zal het vaak erg moeilijk zijn om hun weg te vinden in de overvloed aan vergelijkingsmateriaal. En doen hoger opgeleiden 's avonds niets liever dan achter hun computer zitten om allerlei internetgegevens te vergelijken? Zwaar overdreven, volgens mij.'

Waar komt die nadruk op het belang van keuzevrijheid dan vandaan?
'Het idee om marktwerking in de gezondheidszorg in te voeren, is niet van vandaag of gisteren. Philipstopman Wisse Dekker kwam eind jaren tachtig al met een plan daarvoor. Zonder keuzevrijheid is marktwerking onmogelijk. Keuzevrijheid klinkt ook goed en mooi. Mensen die niet meteen overtuigd zijn, kun je horrorverhalen voorspiegelen over patiënten die het slecht hebben getroffen doordat ze geen vrije keuze hadden. De suggestie is dat zoiets niet meer voorkomt als je maar keuzevrijheid invoert.

'Maar wantoestanden zijn in geen enkel systeem te vermijden. Ook als je de zorg laat besturen door de verzekeraars, zullen er ongelukken gebeuren. Om daar iets aan te doen kun je beter de professionals elkaar laten controleren. Of de inspectie inschakelen.

'Daar komt nog bij dat de politiek de neiging heeft om een bestaand stelsel nooit met rust te laten. In de ogen van veel politici is alles rijp voor verbouwing en verandering. Ik vraag me af of je wel moet streven naar een radicale stelselwijziging waarin de marktwerking centraal staat. Voor een echt marktsysteem zijn we in Nederland niet rechts genoeg.

'Wij moeten altijd compromissen sluiten en we komen dus altijd uit op gemengde stelsels. Een beetje concurrentie, geen winst maken, meer of minder eigen bijdragen voor de burger. Je kunt hier hooguit een gemengd stelsel dat je kent, vervangen door een gemengd stelsel dat je niet kent. Als ons ziektekostensysteem nu een rampzalige rotzooi was, zoals in de Verenigde Staten, waar 40 miljoen mensen niet verzekerd zijn, zou ik me kunnen voorstellen dat je dan toch kiest voor een radicale verandering. Maar zo is het niet.'

Dus de politiek moet het plan maar inslikken? Kan het huidige stelsel, met zijn tweedeling tussen ziekenfonds en particulier, blijven?
'Dat nieuwe stelsel is geen totale ramp. De huidige situatie vind ik onelegant. De nieuwe basisverzekering met de plicht om iedereen, ongeacht leeftijd of handicap te accepteren, is winst voor chronisch zieken en gehandicapten. Zij kunnen niet meer worden geweerd en hoeven ook geen hogere premie te betalen voor het basispakket. Al maak ik me nog wel zorgen over de aanvullende polissen, want daarvoor geldt geen acceptatieplicht. Maar als de prijs voor de verbetering is: marktwerking en méér differentiatie in de zorg, dan vind ik dat wel een heel hoge prijs.'

Waarom?
'Het is speculeren hoe de zaak uitpakt. Maar straks mogen verzekeraars winst maken, ze moeten marktconform optreden. Je kunt je voorstellen dat ze dan voor de goedkoopste polissen met een beperkt aantal ziekenhuizen afspraken maken over een bepaald soort behandeling bij bepaalde ziekten. Natuurlijk kunnen ze ook, voor meer geld, een pakket aanbieden met alle opties open. Maar zo'n polis zal onbetaalbaar zijn voor mensen met een laag inkomen. Dan neem je afscheid van het idee dat we voor de dokter allemaal gelijk zijn. Dat is een rechtvaardigheidsnorm die breed wordt onderschreven. Politici hebben het voortdurend over de noodzaak van sociale cohesie en het belang van normen en waarden. De gelijkheid voor de dokter is ook zo'n waarde. Die moet je niet kapotmaken.'

Is de politiek dan te ver terug getreden?
'Dat denk ik wel, ja.'

Wat is er verkeerd aan dat we op internet zoeken naar de beste dokter en het beste ziekenhuis met de kortste wachttijd?
'Sommige dingen zijn niet terug te draaien. Dat je veel dingen op internet kunt vinden, voldoet aan onze behoefte om informatie en aan de wens zélf iets aan onze ziekte te doen. Maar dan nog, het is zo ingewikkeld. Hoe kan een leek de juiste keuze maken? De arts moet je goed doorverwijzen. Misschien dat verzekeraars in een bestcasescenario met alle zorgverleners een contract sluiten, prima. Maar waar heb je dan die grap met de marktwerking nog voor nodig?

'In de plannen van Hoogervorst wordt iedereen geacht via zijn hoogst persoonlijke polis zijn eigen zorg te betalen. Ik ben voorstander van gelijk burgerschap. Dan gaat het erom - niet alleen in de zorg, maar ook op andere terreinen, zoals het onderwijs - naar de meest eerlijke methode te zoeken om één land te zijn, één politieke gemeenschap. Het idee dat je publieke voorzieningen met zijn allen hebt, en er met zijn allen van profiteert. Ik vind het heel erg jammer dat dat besef lijkt te verdwijnen. Wij hebben een verzorgingsstaatje. De suggestie dat er van alles mis is, en dat er daarom een nieuw stelsel moet komen, is politieke retoriek.

Wie bedrijft die?
'Niet één bepaalde partij. Er wordt een gevoel van urgentie gecreëerd; op alles wat mis is, wordt de nadruk gelegd. Ik denk dat de stelselherziening in de gezondheidszorg is be1962 paald door een samenspel van twee elementen. Een basisverzekering is altijd een links idee geweest. Het plan voor een volksverzekering bestaat al heel lang; de VVD was er altijd tegen. Het invoeren van marktwerking is vermoedelijk de enige manier geweest om de VVD zo gek te krijgen mee te werken aan een volksverzekering.'

Die term bestaat niet meer. Standaardverzekering is de naam.
'Je moet het in kringen van de VVD ook geen volksverzekering noemen.' Wie houdt nu wie voor de gek?'Je kunt niet zeggen dat het iemands schuld was. Het idee van links was best correct. Eén verzekering is veel logischer. Maar de prijs van marktwerking is te hoog. Ik hoop dat het met een sisser afloopt, ik wil me graag laten overtuigen dat het zo'n vaart niet zal lopen.'

Is het geen goed idee dat ziekenhuizen en andere zorgverleners hun prestaties openbaar maken en aan de hand van prestatie-indicatoren laten zien waar ze goed in zijn?'Daar zit best iets in, maar het kan te ver doorslaan. De meting-gekte moet voor de zorgverleners hanteerbaar zijn. Al¿iets demotiverend werkt voor professionals is het dat metagedoe, waarbij je niet toekomt aan je eigenlijke werk, omdat je er voortdurend over moet rapporteren.

'Prestatie-indicatoren hebben ook perverse kanten. Als je een premie zet op tijdig doorverwijzen, zullen veel patiënten worden doorverwezen, ook als het misschien niet nodig is. Als de Spoorwegen worden afgerekend op het aantal treinen dat op tijd vertrekt, kan het gebeuren dat defecte treinen wel op tijd van het perron station wegrijden, maar een stukje verder worden stilgezet in het weiland. Daar heeft een reiziger niets aan. Als verpleeghuizen zich inspannen om doorligwonden te voorkómen, raken misschien andere belangrijke taken in het gedrang.'

In uw oratie constateert u dat gezondheidszorg, net als andere beleidsterreinen zoals onderwijs, volkshuisvesting, tot ver in de jaren zeventig verkokerd was. Al die sectoren bleven in hun eigen koker zitten en keken niet naar wat daarbuiten gebeurde. Slecht voor de burger. Inmiddels zijn veel departementen 'ontkokerd'. Voor volksgezondheid vindt u het welletjes geweest. Moeten daar de oogkleppen weer op?
'Ik vind het niet altíjd goed om met een frisse, ontkokerde blik te kijken. Kortgeleden werd bekend dat bepaalde medicijnen, die het leven van kankerpatiënten met een paar maanden verlengen, in het ene ziekenhuis wél beschikbaar zijn, in het andere niet. Als je daar met een brede blik naar kijkt, zeg je: niet toedienen die middelen. Kun je dat geld niet beter besteden aan meer blauw op straat of aan inburgeringscursussen?

'Ik vind het heel mooi dat in de zorg dat soort afwegingen niet worden gemaakt, dat men daar kijkt naar het belang van de patiënt, niet naar dat van de samenleving als geheel. Ik wil dat de arts partijdig is voor míj.'

Dit verhaal heeft niets te maken met marktwerking. Het gebeurt nu, in het oude systeem, waarbij het ziekenhuis gebonden is aan een budget en zelf beslist waaraan het zijn geld uitgeeft.'Maar als je hier straks de markt op loslaat, hangt het af van je polis of je dat kankermiddel krijgt of niet. Ik hoorde een oncoloog zeggen dat de politiek moet beslissen: óf iedereen krijgt het middel, óf niemand. Ik zeg dan: iedereen. Een open-eind-financiering is tot op zekere hoogte nodig.'

U klinkt onversneden links. Dat hoor je niet zo vaak meer.
'Ik ben geen politica. Af en toe moeten dingen worden gezegd.'

Margo Trappenburg
1962 Geboren in Amsterdam
1982-1987 Studie politicologie in Leiden
1993 Gepromoveerd op 'Soorten van gelijk. Medischethische discussies in Nederland'
1992-2000 Universitair docent politicologie in Leiden
2000-heden Universitair hoofddocent politicologie in Utrecht
2001-heden Columnist van NRC Handelsblad
2004-heden Bijzonder hoogleraar Patiëntenperspectief in Rotterdam

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden