We beginnen de vijand te kennen

Veertig jaar geleden leek de Oorlog tegen Kanker een kwestie van even de handen uit de mouwen steken. Maar de strijd is nog lang niet gestreden.

Het was op een avond in augustus 1956, in een ziekenhuis in het Amerikaanse Bethesda, dat de keizer aller ziekten voor het eerst werd verslagen. De 24-jarige Ethel Longoria had kanker aan de placenta en de tumorcellen hadden zich zo verwoestend in haar lichaam verspreid dat ze op de rand van een pijnlijke dood balanceerde. Totdat een jonge arts het waagde om haar torenhoge doses chemomiddelen toe te dienen. Ze herstelde in een nacht en genas volledig.


In de jaren erna deed zich een revolutie voor. Een halve eeuw van uitzichtloos onderzoek werd tenietgedaan door klinkende successen. Ook in Nederlandse ziekenhuizen stonden artsen euforisch aan het bed van patiënten: lymfatische leukemie bleek te genezen en ook lymfeklierkanker verdween door kankercellen te bombarderen met de juiste combinatie van celdodende middelen. Oncologen raakten ervan overtuigd dat zij alle vormen van kanker zouden kunnen bestrijden. In 1971, twee dagen voor Kerstmis, riep president Nixon de War on Cancer uit. Kanker, zei hij, zou binnen vijf jaar te genezen zijn. Met het ondertekenen van de National Cancer Act kwamen enorme bedragen vrij voor onderzoek. Europa volgde ruim tien jaar later met een ambitieus kankerprogramma.


En toen stokte de revolutie. In zijn biografie over kanker beschrijft de Amerikaanse oncoloog Siddhartha Mukherjee de ontluisterende decennia die volgden op die opgewekte boodschap. Oncologen herinneren zich hoe de ene na de andere chemische stof werd getest. Patiënten kregen een overdaad aan gif in hun lijf, ontwikkelden vreselijk bijwerkingen maar leefden hooguit een paar maanden langer. Van een magische kogel bleek helemaal geen sprake.


Sinds die presidentiële oorlogsverklaring is alleen al in de Verenigde Staten 200 miljard geïnvesteerd in kankeronderzoek. Het heeft in oorlogstermen hooguit een patstelling opgeleverd. Waarom is de sterfte aan hart- en vaatziekten met tweederde gedaald terwijl de kankerstatistieken een lijn volgen die maar moeizaam omlaag wil? De vijfjaarsoverleving na kanker is in 15 jaar tijd met maar 9 procentpunten gestegen, naar 56 procent. Tien jaar na de diagnose is de helft van alle patiënten dood. Is de strijd mislukt?


Natuurlijk is er goed nieuws: sommige zeldzame vormen van uitgezaaide kanker (zoals zaadbalkanker) zijn te genezen, sommige vormen komen minder voor (maagkanker bijvoorbeeld) of hebben een veel betere prognose (bij borstkanker en darmkanker is de tienjaarsoverleving fors gestegen). Chemokuren hebben minder bijwerkingen, er zijn genezende hormoonbehandelingen op de markt gekomen, bestralingen zijn een stuk preciezer en tumoren kunnen nu ook worden weggehaald zonder te snijden, door ze te verhitten of te elektrocuteren.


Maar de winst die de afgelopen decennia is geboekt, heeft maar deels te maken met medische doorbraken. Nee, die winst moet ook worden toegeschreven aan de forse daling van het aantal rokers. Daardoor hebben de afgelopen jaren veel minder mensen kanker gekregen. Door screening worden sommige vormen van kanker ook nog eens in een vroeg (dus beter te genezen) stadium ontdekt.


In zijn werkkamer in het Amsterdamse Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis legt hoogleraar en kankeronderzoeker René Bernards uit waarom kanker, zo'n 'koppige ziekte' is en de oorlog veel langer duurt dan Nixon in zijn naïviteit voorspelde. Kanker, zegt hij, is jarenlang bestreden zonder dat wetenschappers ook maar iets van de ziekte begrepen. Er is een wezenlijk verschil tussen een hart en een tumor, aldus Bernards. 'Los je een probleem op voor één hart, dan doe je dat voor alle harten. Maar kanker is niet één ziekte.' Bloeddrukverlagers, stents en bypasses - ze houden het hart steeds vaker op de rails, maar voor kanker blijkt zo'n one size fits all-aanpak helemaal niet effectief. Chemotherapie is de beste behandeling die we hebben, zegt Bernards, maar bij driekwart van de patiënten werkt die uiteindelijk niet.


Eén oorzaak, dus één geneeswijze, dat was lang het hoopvolle idee van wetenschappers. Door de opkomst van de moleculaire biologie werd duidelijk hoe vreselijk mis zij het hadden. Kanker huist in onszelf, kankercellen ontstaan doordat normale genen een foutje oplopen en iedere tumor heeft zijn eigen foutenreeks.


Hoevéél kankergenen er zijn, was lang onduidelijk. Tien jaar geleden werd na 13 jaar internationale krachtsinspanning de kaart gepresenteerd van alle normale menselijke genen. Toen lag de weg open voor een vergelijking met ziekmakende genen. De afgelopen jaren hebben duizenden wetenschappers over de hele wereld een kolossale kankeratlas geschreven door 7.500 tumoren te analyseren en alle belangrijke mutaties in kaart te brengen. Alleen al in longkankercellen zijn het er meer dan 20 duizend.


Die zijn lang niet allemaal betrokken bij het ontsporen van de cel. Tot nu toe is duidelijk dat cellen enkele honderden moleculaire routes hebben om in een kwaadaardige variant te veranderen. Ergens op zo'n route is een hoofdschakelaar kapot. Het gaspedaal blijft hangen of de rem is kapot, waardoor de cel een verkeerde instructie krijgt en ongeremd gaat delen.


Op die wegenkaart van kanker hebben wetenschappers hun hoop gevestigd. Er breekt een nieuw tijdperk aan, voorspelt stamcelbioloog Hans Clevers, president van de Academie van Wetenschappen. Patiënten krijgen steeds vaker een persoonlijke behandeling, zegt hij, met doelgerichte medicijnen die in hun kankercellen de rem of het gaspedaal repareren.


Het eerste voorbeeld van die nieuwe aanpak, dat vijftien jaar geleden op de markt kwam, bleek een succesnummer: Glivec genas patiënten met een bepaalde vorm van leukemie. Een paar jaar later volgde Herceptin, geschikt voor borstkanker en maagkanker. Patiënten leefden langer, sommigen genazen zelfs volledig. Vijftien van die doelgerichte medicijnen zijn nu op de markt, nog vele honderden zitten in de pijplijn van de farmaceuten.


'Ik vind dat we nu kunnen zeggen dat we kanker snappen', zegt Bernards. 'We weten nog niet alles maar de vlag mag op het dak. De contouren van het huis zijn zichtbaar.' Wat een fascinerende tijd om nu in de oncologie te werken, zegt de Leidse hoogleraar klinische farmacie Henk-Jan Guchelaar. 'Ik werk al dertig jaar in dit vakgebied maar nu komen eindelijk alle ontwikkelingen bij elkaar', zegt de Utrechtse hoogleraar moleculair kankeronderzoek Hans Bos.


Niet alleen de genetische aanpak begint vruchten af te werpen, over de flanken dient zich nóg een succesvolle ontwikkeling aan. Immunotherapie - lange tijd het stiefkind van het kankeronderzoek vanwege de vele mislukkingen - is aan een bijzondere opmars bezig. Wetenschappers beginnen te begrijpen hoe het immuunsysteem zo kan worden opgepept dat het kanker aanvalt. Het ene na het andere onderzoek wijst uit dat zelfs patiënten met uitzaaiingen kunnen worden genezen.


Waarom faalde Nixon, waar Kennedy slaagde? Waarom kwam Kennedy's voorspelling dat we eind jaren zestig op de maan zouden staan wel uit en die over de oorlog tegen kanker niet? Omdat de maanlanding een technologische kwestie was en kanker een wetenschappelijke, zegt Bernards. Waar de eerste kon worden opgelost met geld, moest de tweede het van nieuwe inzichten hebben. En die kwamen pas het afgelopen decennium. Kanker is daarmee bijna een technologisch probleem geworden, zegt Bernards: de kankeratlas is gevuld, er ligt een springplank aan kennis naar de toekomst.


Gaat de horizontale lijn in de kankerstatistieken nu eindelijk omlaag? 'Kanker verslaan is een realistische ambitie geworden', schreef Nobelprijswinnaar James Watson, een van de ontdekkers van het dna, vier jaar geleden in The New York Times. 'Om tegen kanker te kunnen vechten, moeten we de vijand kennen. Dat is nu het geval.' De komende jaren moet blijken of de kankercel zijn moleculaire geheimen heeft prijs gegeven. En of daarmee die keizerlijke ziekte, die alle andere ziekten overklast door zijn meedogenloosheid, kan worden getemd.


Volledige genezing ligt ook volgens Watson niet in het verschiet. Of, zoals oncoloog Mukherjee concludeert aan het slot van zijn biografie: de oorlog valt alleen te winnen door een andere definitie op te stellen van winnen: niet de dood afschaffen maar het leven rekken. De keizer zal nooit worden verslagen maar een gewapende vrede moet mogelijk zijn.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden