Waarom krijgen behandelaren zo moeilijk grip op depressie?

De jonge man die zich anderhalf jaar geleden bij psychotherapeut Gert-Jan Lind (63) meldde met klachten over somberheid zou snel opknappen, daar waren Lind en zijn meekijkende collega van overtuigd. Hij werkte in de advocatuur, was enthousiast en nooit ziek. ‘Zowel wij als hijzelf dachten dat hij na vijftien tot twintig sessies van zijn probleem af zou zijn’, zegt Lind, die tientallen jaren ervaring heeft als therapeut.

Het liep anders. Binnen twee weken zakte de twintiger af naar een ernstige depressie, een maand later mislukte zijn poging zich van het leven te beroven. Lind en zijn collega zijn inmiddels anderhalf jaar vruchteloos op zoek naar de oorsprong van zijn ernstige depressie, en wat eraan kan worden gedaan.

Een illustratief voorbeeld uit de praktijk, zegt Lind, die ook bestuurslid is van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP). We weten nog niet genoeg over depressies om ernst en remedie goed vast te kunnen stellen, zegt Lind. ‘Het hoofd is een black box.’

Alleen daarom al wijst Lind het plan van Menzis af. De zorgverzekeraar maakte maandag in de Volkskrant bekend dat zij behandelingen tegen depressies en angsten gaat vergoeden op basis van het behaalde resultaat.

Hoe moet dat bij patiënten zoals deze man, vraagt Lind zich af, voor wie al het mogelijke wordt gedaan – zonder resultaten? Er kunnen bijvoorbeeld onder de depressie nog persoonlijkheidsstoornissen zitten, die moeilijker zijn te behandelen. Behandelingen kunnen niet aanslaan.

Deze twintiger kreeg een combinatie van antidepressiva en therapie, onder meer om zijn negatieve gedachtenpatroon te doorbreken. Dat werkt bij veel cliënten, maar niet bij hem. ‘Hij ging het keurig toepassen, maar werd daar weer ontzettend vermoeid van.’

De therapeuten van het netwerk 1nP waarin Lind werkt, krijgen van hun patiënten gemiddeld een acht. ‘Ze zijn dus tevreden, maar dat betekent niet dat ze genezen zijn’, zegt Lind. Als iemand een keer een depressie heeft gehad, vergroot dat de kans dat dat nog een keer zal gebeuren. ‘Ik ben erg blij als iemand zijn leven oppakt, maar soms zie ik ook dat iemand nog op dun ijs loopt. Dat er maar iets hoeft te gebeuren, en zo iemand valt weer terug. Heb ik hem dan wel genezen?’

Ook ziet Lind weinig heil in het meetsysteem dat de bij Menzis aangesloten instellingen gaan hanteren, met vragenlijsten voor, tijdens en na de behandelingen. Onder meer de Algemene Rekenkamer concludeerde dat het systeem te subjectief is om financiering op te baseren. ‘Deze methode levert behandelaren veel extra administratiedruk op. Het zou zinvoller zijn om de tijd die ik daaraan kwijt ben aan mijn cliënten te besteden’, zegt Lind.

‘Gevaarlijk’

Het plan van Menzis kan ook verder in het ‘veld’ op weinig enthousiasme rekenen. ‘Gevaarlijk’, noemt psychiater Damiaan Denys (52) het zelfs, ‘als patiënten straks worden geselecteerd op goede uitkomsten’. Denys is hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam en afdelingshoofd psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum. Daarnaast is hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Een psychiater kan geen genezing garanderen, zegt Denys. ‘Inspanning hoeft niet tot resultaat te leiden. Ik weet van tevoren niet bij een patiënt welke medicatie zal aanslaan. Het zou fantastisch zijn als die wetenschappelijke kennis er zou zijn, maar die is er niet.’

Volgens Denys komt het plan voort uit het algehele wantrouwen tegen de behandelaren. ‘Verzekeraar Menzis vermoedt blijkbaar dat het beter kan. Dat wij bijvoorbeeld patiënten te lang zouden behandelen. Maar dat is niet zo. De wachtlijsten zijn zo lang dat we juist vaak zo snel mogelijk stoppen met een cliënt om wachtenden te kunnen helpen.’

Psychiatrie is bovendien meer dan het uitvoeren van de regeltjes, waarna er duidelijk resultaat volgt. ‘Elke depressie is anders en ieder individu heeft een toegesneden behandeling nodig. De mens is complexer dan getallen kunnen uitdrukken. Iemand met een depressie is niet als een haperende auto die je naar de garage kunt brengen voor reparatie.’

Een psychiater moet volgens Denys ‘creatief en flexibel’ zijn. Hij vertelt over een oudere collega die te maken kreeg met een vrouw die niet wilde spreken – alles was al geprobeerd. ‘Deze psychiater dacht dat ze weleens een type zou kunnen zijn dat van muziek hield, dus begon hij op de piano opera te spelen. Toen begon de vrouw spontaan te zingen.’

Marktwerking in de zorg

Door de introductie van marktwerking in de zorg zijn er dingen gaan schuiven, en niet in de goede richting, zegt Theo Ingenhoven (62), psychiater en psychotherapeut bij de afdeling persoonlijkheidsstoornissen NPI van Arkin in Amsterdam, en tevens bestuurslid van de NVP. ‘Nieuwe regels leiden tot perverse prikkels waardoor instellingen en behandelaren zich steeds verder in allerlei bochten moeten wringen om in het zoveelste nieuwe stramien te passen.’

Dat geldt volgens hem ook voor de nieuwe aanpak van Menzis. ‘Om de goede getallen voor de verzekeraars te verkrijgen, zullen dan de ingewikkelde cliënten zo veel mogelijk buiten de deur gehouden gaan worden.’

Het beeld dat de rekenaars hebben van depressies en hoe die behandeld kunnen worden, is volgens Ingenhoven te simpel. Alsof die kunnen worden genezen door het op de juiste manier afdraaien van protocollen. ‘De ernst, het beloop en de behandelbaarheid van depressies verschillen enorm. Het maakt bijvoorbeeld veel uit of het gaat om iemand die er allerlei andere problemen naast heeft – zoals schulden en slechte huisvesting – of dat iemand een goede baan heeft en een stabiel leven.’