Waarom in Amsterdam wel minder kinderen met overgewicht zijn

Twee maanden geleden schreven we dit stuk over de ‘Amsterdamse aanpak’, die internationaal de aandacht trekt. Maar is die aanpak echt de verklaring van het succes?

Het verhaal zoemt al een tijdje rond: wereldwijd worstelen steden met een groeiend aantal te dikke kinderen, maar onze hoofdstad maakt er korte metten mee. Het percentage kinderen met overgewicht daalde er met 12 procent, namelijk van 21 procent in 2012 tot 18,5 procent in 2015. Dat zou mede te danken zijn aan het Amsterdamse programma Aanpak Gezond Gewicht. Het succesverhaal is tot ver over de grenzen te horen. Delegaties uit Israël, Groot-Brittannië, Frankrijk en Amerika kwamen al kijken hoe de Amsterdammers het voor elkaar krijgen en de Britse televisiezender BBC wijdde er in april een enthousiast item aan.

Gezonde keuzes

Wat is er zo bijzonder aan het Amsterdamse beleid? De aanpak stimuleert ‘gezonde keuzes’ voor kinderen op zo veel mogelijk terreinen. Op meer dan honderd scholen mogen kinderen tijdens de pauzes bijvoorbeeld alleen nog water drinken en gezonde traktaties uitdelen, ze krijgen extra gymles en leren over een gezonde leefstijl. Jeugdhulp, welzijnswerk, medici en ouder- en kindcentra werken samen met ouders om ervoor te zorgen dat kinderen genoeg bewegen, gezond eten en goed slapen.

De gemeente stimuleert ondernemers hun aanbod gezonder te maken, buurtcentra krijgen subsidie voor ‘gezonde’ buurtactiviteiten, reclameborden voor ongezond voedsel zijn in de metro verboden en ga zo maar door. Onderzoekers van universiteiten en hogescholen werken mee aan het programma door maatregelen te ontwikkelen en deze wetenschappelijk te evalueren. Ook bijzonder: het programma krijgt al verschillende colleges op een rij brede politieke steun. Het budget is jaarlijks ongeveer 5,5 miljoen euro.

Een daling van 12 procent – of 2,5 procentpunt, net hoe je het bekijkt – klinkt heel mooi. Eric van der Burg, als wethouder Zorg en Sport een belangrijke aanjager van het project, steekt op de website van de gemeente zijn trots niet onder stoelen of banken. ‘Het bevestigt wat we vorig jaar al zagen: dat onze aanpak lijkt te werken.’ Zijn enthousiasme is begrijpelijk, maar toch valt op die uitspraak wel het een en ander af te dingen.

Zo blijkt uit de cijfers van de GGD dat het percentage kinderen met overgewicht al sinds 2009, ruim voor de start van de Aanpak Gezond Gewicht, daalt voor bijna alle leeftijdsgroepen die de GGD op de weegschaal zet. Wat zeggen deze cijfers dus over de effectiviteit van de geroemde aanpak? Kan de daling ook door andere factoren zijn veroorzaakt?

Optimistische conclusies

‘Je kunt de daling zeker niet een op een toeschrijven aan de interventies’, zegt Arnoud Verhoeff, hoofd afdeling Epidemiologie, Gezondheidsbevordering & Zorginnovatie van de GGD Amsterdam. ‘De cijfers laten een trend zien, maar elk jaar wordt een andere groep kinderen gemeten. Om de maatregelen te kunnen koppelen aan gewichtsveranderingen, moeten we dezelfde groepen kinderen volgen over de tijd. Daarvoor ontbraken tot nog toe de gegevens, maar nu gaat dit wel gebeuren.’

Ook Jaap Seidell van de VU, als voedingsdeskundige betrokken bij het Amsterdamse project, waarschuwt voor optimistische conclusies op basis van de beschikbare getallen. ‘In Amsterdam is sinds 2009 een spectaculaire stijging geweest van de huizenprijzen. Steeds meer hoogopgeleide, veel verdienende mensen kopen in Amsterdam huizen. Dus misschien komt die afname niet door beleid, maar doordat arme mensen zijn verkast naar Diemen, Weesp, Almere en elders. Als je niet weet wat die cijfers betekenen, kun je de plank helemaal misslaan.’

Verschillen

Seidell wijst op toegenomen gezondheidsverschillen tussen rijk en arm in Amsterdam. De groep mensen met weinig inkomen en opleiding heeft zestien jaar langer gezondheidsproblemen en leeft zes jaar korter dan hoogopgeleide, goed verdienende stadsgenoten. ‘Door die gezondheidsverschillen is het gevaarlijk om te zeggen dat het gemiddeld best wel goed gaat.’

De verschillen zijn ook duidelijk te zien in de gewichtsverdeling in de stad. Terwijl in de rijkste buurten van het centrum 4,5 procent van de kinderen te zwaar is, is het aandeel te dikke kinderen in de armste wijken van Nieuw West 24,9 procent. En terwijl gemiddeld het percentage 5- en 10-jarigen met overgewicht duidelijk daalt, is dat beeld in de armste wijken veel grilliger. In sommige van de armste wijken daalt het percentage met enkele procentpunten, in andere stijgt het, of blijft het stabiel.

‘Het probleem bestaat al bij de conceptie’, zegt Verhoeff over deze verschillen tussen rijk en arm. ‘Vrouwen met een lage sociaal-economische status hebben vaker overgewicht tijdens de zwangerschap. Dat blijkt een belangrijke risicofactor voor overgewicht bij het kind.’ Ook een gebrek aan kennis over wat gezond voedsel is en over het belang van voldoende slaap blijkt bij de kwetsbare groepen in de stad een grotere rol te spelen dan bij hun rijkere stadsgenoten. ‘Kinderen in achterstandswijken bewegen best veel, maar krijgen vaak minder slaap’, zegt Seidell. ‘Veel ouders weten niet hoeveel slaap kinderen van een bepaalde leeftijd nodig hebben. Er is een aantoonbaar verband tussen slaaptekort en overgewicht. Je moet dus kijken naar het totaalgedrag, niet naar stukjes.’

Zandzakmethode

‘Het is een wicked problem’, zegt Karen den Hertog, plaatsvervangend programmamanager van de Aanpak Gezond Gewicht over de onduidelijkheid tussen oorzaak en gevolg bij de daling van zwaarlijvigheid bij kinderen. ‘Er zijn zoveel factoren die bepalen of een gezin gezonde keuzes maakt. Er is niet één ultieme aanleiding waarop we kunnen inzetten.’ Vaak hebben maatregelen een ‘waterbedeffect’: verbied je suikerhoudende drankjes en snacks op scholen, dan kopen kinderen die bij de nabijgelegen supermarkt, of nemen ze thuis een extra glas cola.

Juist daarom zet Amsterdam in op maatregelen op zo veel mogelijk terreinen. Seidell noemt het de ‘zandzakmethode’. ‘In de jaren zeventig rookten veel meer mensen dan nu, maar wat de voornaamste reden van de afname is, dat weten we niet goed. Was het de bewustwording, de prijzen, de reclamestop, het ontmoedigingsbeleid? Als een rivier overstroomt, stapel je zandzakken op en op een bepaald moment is het genoeg. Elk van die zandzakken alleen doet het niet en achteraf kun je niet zeggen, aan welke zak het lag.’

Wel is duidelijk geworden, dat de gezondheidskloof niet kleiner wordt door maatregelen die op de hele bevolking zijn gericht. Vandaar dat de Amsterdamse aanpak nu vooral is gericht op elf ‘focusbuurten’ die dit het hardst nodig hebben. ‘De groep die het minder nodig heeft, profiteert daarvan vaak het meest’, zegt Den Hertog. ‘In de eerste jaren boden we bijvoorbeeld extra buitenschoolse sport aan. Kinderen die toch al twee keer in de week sportten, gingen toen drie keer. Om die andere groep te bereiken, is meer nodig. Die ouders hebben bijvoorbeeld problemen om kinderen op te halen, omdat het kind na het sporten niet naar de opvang kan. Of de kleine eigen bijdrage is toch een probleem.’

Pubers

Pubers vormen de lastigste categorie als het om gezonde keuzes gaat. Het percentage tieners met overgewicht stijgt al jaren, zowel landelijk als in Amsterdam. Je kunt ze voorlichten tot je een ons weegt, maar het heeft geen enkele zin, weet Mai Chin A Paw, bewegingswetenschapper en epidemioloog bij VU Medisch Centrum. ‘Een volwassene kan van alles bedenken, maar dat betekent niet dat het aansluit bij de leefwereld van adolescenten. Bij tieners uit achterstandswijken geldt dat nog meer. Wel blijkt uit allerlei onderzoek dat het zinvol is om hen zelf te betrekken bij het zoeken naar oplossingen. En dan het liefst populaire jongeren, die anderen met zich meekrijgen.’

Projecten die dit inzicht toepassen zijn in ontwikkeling. Zo zijn er scholen waar scholieren mogen meebeslissen over gezonde en betaalbare snacks in hun kantine. Een ander voorbeeld is het project ‘de supermarktcoach’. Vakkenvullers van een jaar of zestien ontvangen daarbij brugklassers om tips te geven over gezonde tussendoortjes voor weinig geld in de supermarkt. Of de tieners er echt anders van gaan snaaien, is nog niet duidelijk. ‘Je doet wat haalbaar is’, zegt Chin A Paw, ‘maar eigenlijk zou je de hele stad anders willen inrichten. Je wilt dat kinderen niet in elke winkel een lolly en snoep krijgen aangeboden, dat het overal veilig is om alleen buiten te fietsen en te spelen, dat het makkelijk is om gezond te leven. Zo’n totale transitie is heel moeilijk te bewerkstelligen. We proberen op allerlei niveaus en locaties iets te doen, maar wat uiteindelijk het effectiefst is, blijft wetenschappelijk lastig te beoordelen.’