geneeskunde

Waarom bewezen effectieve nieuwe kankermedicijnen toch lang niet worden gebruikt

null Beeld Elki Boerdam
Beeld Elki Boerdam

Het kan vele jaren duren voor nieuwe, bewezen effectieve medicijnen de patiënt bereiken. Waarom is dat zo? Een Utrechtse oncoloog zocht dat uit voor een kankerbehandeling in een opvallende studie.

Een wetenschapper bestudeert het effect van een nieuwe pil, de pil blijkt te werken, het onderzoeksverslag komt in een vakblad, collega’s spreken er lovend over op een internationaal congres en dan gaan alle dokters op de wereld voortaan die pil voorschrijven. Toch? Nou, soms. Zo ging het bij de allereerste hiv-medicijnen, bij de coronavaccins, bij een nieuwe vorm van gentherapie tegen een dodelijke ziekte, middelen waar amechtig op was gewacht en die onmiddellijk werden omarmd. Veel vaker gaat het als volgt: de wetenschapper sluit de boeken, de dokters gaan nog heel lang door op de oude voet, de patiënt profiteert veel te laat van het nieuwe inzicht.

Guus Bol, internist-oncoloog in het UMC Utrecht, kreeg vorig jaar een vrouw van 40 op zijn spreekuur die hem om een second opinion vroeg over de voorgestelde behandeling tegen haar uitgezaaide darmkanker. Bol vertelde haar over een combinatie van drie chemomedicijnen plus doelgerichte therapie, een behandeling waarover de afgelopen jaren in vakbladen gedegen artikelen waren gepubliceerd. Een zware kuur met waarschijnlijk meer bijwerkingen maar ook met een beter resultaat, gemiddeld vijf maanden extra overleving. Ze reageerde ontstemd, die behandeling was haar door haar eigen oncoloog niet aangeboden.

‘Ze heeft twee pubers, ze is bereid om alles te doen om wat langer bij ze te kunnen zijn. Ze heeft nu net haar laatste kuur gehad, de tumor blijkt zoveel kleiner te zijn geworden dat ze misschien nog kan worden geopereerd. Ze zal waarschijnlijk niet genezen, maar zeker als je jonge kinderen hebt, kunnen een paar maanden extra zo waardevol zijn. Ik begrijp echt niet waarom haar arts deze behandeling niet met haar heeft besproken. Het aparte is: ik ken haar dokter en dat vind ik een goede dokter, daar ligt het niet aan.’

Flashmobstudie

Waar ligt het dan wel aan? Tal van internationaal onderzoek laat zien dat medische innovaties er gemiddeld zeventien jaar over doen om door te dringen tot de medische routine. Hoe kan dat, als een nieuw medicijn aantoonbaar effectief is? Het voorbeeld van de jonge vrouw inspireert Bol om dat uit te zoeken voor die ene behandeling die zij bijna had gemist. Aan hoeveel patiënten met uitgezaaide darmkanker wordt die combinatiekuur, de zogeheten Folfoxiri-B, nu eigenlijk aangeboden? En waarom lichten artsen hun patiënten daarover niet altijd in?

Voor de traditionele onderzoeksmethode voelen Bol en zijn collega-onderzoekers in het UMC Utrecht niet veel. Het zou neerkomen op elektronische vragenlijsten voor alle oncologen, maandenlange dataverzameling, langdurig schaven aan een onderzoeksartikel en over pakweg twee jaar een publicatie in een vakblad. Tegen die tijd zouden de collega’s terecht zeggen: die informatie is achterhaald. Nee, Bol c.s. kiezen voor een hippe, nieuwe onderzoeksvorm: een flashmobstudie.

De flashmob kennen we als een groep mensen die opeens bij elkaar komen, iets opmerkelijks doen en daarna hun weg vervolgen. Vertaald naar de onderzoekswereld: in een heel korte tijd bij een heel grote groep onderzoek doen en de resultaten razendsnel publiceren. Zo ontstaat een soort ‘snapshot van de huidige medische praktijk’ die, indien nodig, kan leiden tot snelle maatregelen.

null Beeld Elki Boerdam
Beeld Elki Boerdam

De Utrechtse studie is wereldwijd de zesde flashmobstudie en de grootste tot nu toe: er doen 47 ziekenhuizen mee, die gegevens aanleveren over 282 nieuwe patiënten, 101 internist-oncologen laten zich interviewen, en dat alles binnen 5 dagen. Op maandag 1 maart gaat het team van start, op vrijdagavond 5 maart is alles binnen en na een weekend doorbuffelen ligt er op woensdag 10 maart een onderzoeksartikel. Het is de bedoeling dat het nog diezelfde maand wordt gepubliceerd in medisch vakblad Jama Network Open. Die eindspurt loopt lichte vertraging op doordat de reviewers toch langer nodig hebben om het artikel te beoordelen, deze week is het alsnog verschenen.

Een berg gegevens

Achter dat gestroomlijnde flash-gedeelte van de studie gaat een maandenlange voorbereiding schuil, vertelt arts-onderzoeker Sietske van Nassau, plus een enorme papieren rompslomp. De basis: alle patiënten met uitgezaaide darmkanker die tussen 1 november en 31 januari in de deelnemende 47 ziekenhuizen bij de medisch oncoloog terecht zijn gekomen. Van die patiënten moet in vijf dagen tijd een hele berg gegevens worden aangeleverd, van geslacht en leeftijd en mate van fitheid, type kanker en aantal uitzaaiingen tot aan de hamvraag: hebben zij die bewuste Folfoxiri-B-behandeling gekregen? In het hele land zijn verpleegkundigen, arts-assistenten en soms oncologen aan de hand van een in Utrecht opgestelde instructie bezig om in een paar dagen tijd al die data uit de patiëntendossiers te halen en ze anoniem aan te leveren aan de onderzoekers in het UMC Utrecht. Overal moet de raad van bestuur akkoord zijn, Utrechtse juristen sluiten met 47 ziekenhuizen een contract.

In diezelfde week zetten alle promovendi van de Utrechtse hoogleraar medische oncologie Miriam Koopman zich aan het telefonisch interviewen van de oncologen en de professor zelf doet mee. Kennen de oncologen de Folfoxiri-B-behandeling? Wat weten ze erover en hoe komen ze aan hun kennis? Schrijven ze de behandeling weleens voor? Zo nee, waarom niet? Zo ja, sinds wanneer? Sietske van Nassau, de coördinator van het onderzoeksteam, doet vrijdagmiddag om half 6 zelf het laatste interview, met oncoloog nummer 101.

Nederland telt zo’n 150 oncologen die patiënten met dikkedarmkanker behandelen, zegt Guus Bol: ‘Dat het merendeel van hen enthousiast reageert en bereid is om in hun overvolle agenda tijd vrij te maken voor een interview geeft aan dat ze net zo leergierig zijn. Terwijl we best iets zouden kunnen ontdekken wat voor een aantal van hen misschien een vervelende boodschap is. Bijvoorbeeld dat patiënten in bepaalde ziekenhuizen minder goed af zijn omdat nieuwe kennis daar niet snel zou worden opgepikt, of dat jonge artsen alerter zijn dan oudere dokters.’

Een op de zeven

Die vervelende boodschap blijft uit. Als het team in het weekend van 6 maart de resultaten analyseert, tekenen zich geen verschillen af in type ziekenhuis of in leeftijd van de artsen. Maar wat Bol, op basis van zijn ervaring met second opinions, vooraf al vreesde, blijkt nog ernstiger dan gedacht: van de 157 patiënten in de onderzoeksgroep die voor de nieuwe behandeling in aanmerking komen (fit genoeg en jonger dan 75 jaar), heeft slechts 13 procent die behandeling ook gekregen. Dat zijn er meer dan in de voorgaande jaren, tussen 2015 en 2018 ging het om slechts 2 procent, zo maken cijfers uit de Nederlandse Kankerregistratie duidelijk. Maar een op de zeven, dat vindt ook Bol erg mager. Terwijl de behandeling aantoonbaar effectief is, al drie jaar in de Nederlandse darmkanker-richtlijnen staat en de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie er een positief advies over heeft gegeven.

Uit de interviews met de oncologen wordt duidelijk dat 86 procent van hen de nieuwe behandeling wél met de patiënten bespreekt. Als maar zo weinig patiënten daar vervolgens van profiteren, wat gebeurt er dan in de spreekkamer? Bij een geneesmiddel dat net op de markt is, functioneren artsen als portier, realiseert Bol zich: hun professionele mening bepaalt voor een groot deel of patiënten ja of nee zeggen. ‘Als dokter ben je sturend, patiënten vragen mij heel vaak: wat zou u zelf doen? Het prachtige aan mijn vak is dat ik op zoek moet naar wat het beste is voor de patiënt tegenover mij en dat we vervolgens samen beslissen. Maar het gesprek dat je met je patiënt voert is dan wel extreem belangrijk.’

Folfoxiri-B is een zware chemobehandeling, patiënten moeten er vaker voor naar het ziekenhuis en er is meer kans op bijwerkingen. ‘Ik kan begrijpen dat patiënten er om die reden soms vanaf zien’, zegt Bol. ‘Voor velen is de kwaliteit van het leven het belangrijkste, niet de lengte ervan. Maar als zes van de zeven patiënten niet de meest effectieve behandeling krijgen, dan is er misschien meer aan de hand. Is het nou altijd de patiënt die niet wil of speelt de arts bij die keuze een rol?’

Uit de ruim honderd interviews blijkt dat oncologen behoorlijk sturend kunnen zijn. Ze bespreken de nieuwe behandeling vaak alleen met een specifieke groep patiënten, jong of met uitzaaiingen die nog operatief te verwijderen zijn, terwijl de wetenschappelijke studies duidelijk aangeven dat een veel grotere groep ervoor in aanmerking komt. Het gros van de oncologen vindt de voordelen van de zware Folfoxiri-B-behandeling niet opwegen tegen de nadelen, meer dan de helft beveelt in de spreekkamer een lichtere chemobehandeling aan en zegt dat hun patiënten dat advies volgen. Terwijl de artsen die ervaring hebben met de zware behandeling achteraf bekennen dat hun patiënten de chemotherapie beter verdroegen dan verwacht.

‘Het is geen gemakzucht en ook geen kwade wil, daar ben ik van overtuigd’, zegt Bol. ‘Artsen willen immers het beste voor hun patiënten. Er spelen andere overwegingen. Ze zijn bang dat de behandeling te zwaar is en komen daarom al meteen met een ander advies. Of het is koudwatervrees, de meerwaarde van een nieuwe behandeling daalt misschien pas na een tijdje in.’

Belangrijke les

Zo maakt de flashmobstudie duidelijk dat ook irrationele factoren een rol spelen in het voorschrijfbeleid. Kennis over een nieuwe behandeling betekent nog niet dat die ook meteen en juist wordt toegepast, zo vat Guus Bol de bevindingen samen.

Veel oncologen gingen er bovendien pas toe over om Folfoxiri-B met hun patiënten te bespreken nadat zij daar vorig jaar op een congres door een hoogleraar over hadden horen vertellen. Toen stond de behandeling al drie jaar in de richtlijn. Het was de uitleg en de aanbeveling van een gespecialiseerde collega die hen had doordrongen van de waarde van de nieuwe behandeling.

Het is de tweede belangrijke les van de flashmobstudie: de ontwikkelingen in de oncologie gaan zo snel, er komen zoveel nieuwe behandelingen bij, dat alleen het publiceren van een richtlijn niet meer genoeg is om een effectieve nieuwe therapie in de spreekkamer te laten doordringen. ‘We moeten informatie over nieuwe behandelingen veel vaker en op veel meer manieren naar voren brengen en vooral ook onderling bespreken’, concludeert Bol. ‘Artsen willen worden bijgepraat, ze willen worden voorgelicht door collega’s die er verstand van hebben. Hoogleraren moeten beseffen hoe belangrijk hun stem is.’

Na het Utrechtse onderzoek zijn oncologen met hun collega’s in gesprek geraakt over de nieuwe behandeling, weet Bol. Van de veertien oncologen die er nog nooit met hun patiënten over hadden gesproken, gaven acht aan dat voortaan wel te gaan doen. Anderen hadden zich voor het eerst verdiept in de aanbeveling van de beroepsvereniging.

Zo heeft de flitswetenschap zijn doel bereikt, zegt Bol. ‘We hopen dat door ons onderzoek meer patiënten van die nieuwe behandeling kunnen profiteren.’

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden