Vroege pijn is latere onrust

Het wordt steeds duidelijker dat ook pasgeboren baby's pijn kunnen lijden. Bestrijding ervan bij medische ingrepen lijkt dus geboden. Want als dat niet gebeurt, zouden de gevolgen op latere leeftijd wel eens ernstig kunnen zijn....

'DAT pasgeborenen en vissen geen pijn hebben, was tot in de jaren tachtig de algemene opvatting van artsen. En zij die toch vonden dat jonge kinderen pijn kunnen hebben, meenden dat die pijn geen gevolgen in hun verdere leven zou hebben. Kinderen vergeten immers snel', zegt anesthesioloog drs. Nancy Bouwmeester van het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam.

Ze heeft het tij echter langzaam zien keren. Eind jaren tachtig was ze betrokken bij de oprichting van een van de eerste kinderpijngroepen in Nederland, waarvan er nu ongeveer zestig zijn. En ze is mede-organisator van de zesde landelijke bijeenkomst voor kinderpijngroepen, waarvoor vrijdag ruim tweehonderd belangstellenden naar Rotterdam kwamen. Het tij mag dan aan het keren zijn, de congrestitel Pijnlijke lacunes maakt duidelijk dat er nog het een en ander schort aan de bestrijding van pijn bij kinderen.

Nu er in Nederlandse ziekenhuizen zestig groepen voor de behandeling van pijnklachten bij kinderen zijn, is er weliswaar meer aandacht voor deze problemen, maar zijn er nog steeds weinig resultaten van wetenschappelijke research beschikbaar. Bouwmeester: 'Uit onderzoek van zowel proefdieren als mensen weten we inmiddels dat kinderen, wat hun pijnbeleving betreft, geen ''kleine volwassenen'' zijn. Maar wat er precies anders is, blijft voor het grootste deel nog een raadsel.'

Nog steeds worden er baby's geopereerd zonder verdoving, zeker bij kleine ingrepen als het knippen van de amandelen of het herstellen van een liesbreuk of hazenlip. 'Zonder verdoving' doet niet helemaal recht aan de praktijk, want de kinderen worden wel voor korte tijd in slaap gebracht met een combinatie van lachgas en zuurstof. En bij wat ingrijpender operaties krijgen ze een spierverslapper waardoor ze stil blijven liggen. Maar pijnbestrijding of pijnpreventie met morfine-achtige preparaten of grote doses paracetamol is zeker geen gewoonte.

En dat terwijl er aanwijzingen zijn dat de pijndrempel van zeer jonge kinderen juist lager is dan die van oudere kinderen en volwassenen. Hun hersenen zijn nog dermate onderontwikkeld dat wel de zenuwbanen voor de pijnwaarneming volledig zijn aangelegd, maar niet de systemen die de pijnprikkels in de hersenen remmen, zoals dat bij volwassenen gebeurt.

Te vroeg geborenen bijvoorbeeld, zouden het, als ze konden praten, waarschijnlijk uitschreeuwen van de pijn. Tijdens hun nog prille leventje op de intensive care- of couveuse-afdeling moeten ze zich dagelijks ruim tien ongetwijfeld pijnlijke invasieve handelingen laten welgevallen: infuus, hielprikken, maagsonde, eventueel een slang in de luchtpijp voor de kunstmatige beademing. Allemaal routine, maar niet pijnloos.

Pioniersonderzoek van de van oorsprong Indiase, maar nu in Amerika werkende kinderarts prof. dr. Kanwaljeet Anand legde halverwege de jaren tachtig een heel nieuw onderzoeksterrein bloot. En de resultaten daarvan roepen een gevoel van plaatsvervangende schaamte op over zoveel naïviteit van de medici. Te vroeg geboren baby's die - behalve lachgas - wél een anestheticum kregen tijdens een kleine chirurgische ingreep, vertoonden minder heftige stressreacties dan de baby's die geen pijnstiller kregen, toonde Anand aan. Kortom: baby's hebben ook pijn.

Anderen bestudeerden het gedrag van vier maanden oude kinderen die gevaccineerd werden. Een deel van de kinderen was al besneden toen ze een week oud waren, sommige mét en andere zónder plaatselijke verdoving. De eerder besneden jongetjes reageerden heftiger dan hun niet-besneden leeftijdgenootjes op de injectienaald en de niet verdoofde weer heftiger dan de wel verdoofde. Baby's blijken dus wel degelijk gebeurtenissen te onthouden.

Er zijn ook aanwijzingen dat een pijnervaring op zeer jonge leeftijd - bijvoorbeeld door een operatie vlak na de geboorte - de pijndrempel verlaagt of de gevoeligheid voor pijnstillers bij een tweede operatie verkleint. Het Sophia Kinderziekenhuis bijvoorbeeld, concludeerde dit na onderoek van tweehonderd pasgeborenen.

Verder laat Canadees onderzoek bij zeventig baby's zien dat er zowel verschillen in stresshormonen als gedrag zijn tussen te vroeg geboren en op tijd geboren baby's. Verschillen die alleen terug te voeren zijn op het aantal 'pijnlijke' handelingen dat de te vroeg geborenen tijdens een vier weken durend verblijf op de intensive care hebben ondergaan.

En nog erger: wellicht brengt chronische pijn blijvende veranderingen aan in de onvolgroeide kinderhersenen. Die beschadigingen kunnen ertoe leiden dat kinderen gevoeliger worden voor pijn, of gedragsstoornissen ontwikkelen. Bij jonge ratjes zijn dergelijke veranderingen aangetoond. 'Aan harde conclusies voor baby's zijn we nog niet toe, maar de aanwijzingen stapelen zich op', zegt Anand, een van de sprekers op het symposium van vrijdag.

Pasgeboren ratten die een aantal keren flink in hun staart werden geprikt, bleken op latere leeftijd niet alleen een lagere pijndrempel te hebben, maar ook een grotere behoefte aan alcohol en cocaïne. Ze zijn bovendien opgewondener dan ratten die deze pijnprikkels in hun jeugd niet kregen. Anand gaat onderzoeken of pijnstillers dit fenomeen kunnen onderdrukken.

Anand: 'De eerste te vroeg geboren kinderen die met de intensive care in leven zijn gehouden, beginnen nu volwassen te worden. Ik denk dat we ze in de gaten moeten houden, omdat zij wellicht een risicogroep voor verslaving vormen.'

Voor Anand staat vast dat ook zeer jonge kinderen voorzichtig en met beleid tegen pijn behandeld moeten worden. 'Niet alleen uit humaan oogpunt, ook om medische redenen.' Anands kruistocht - hij noemt zich een onruststoker in de wereld van de kindergeneeskunde - lijkt vruchten af te werpen. In elk geval in Nederland.

'Het heeft vele tientallen jaren geduurd voordat datgene waar geen enkele ouder aan twijfelde, namelijk dat kinderen en baby's pijn kunnen hebben, klinische consequenties kreeg. Ook bij mij duurde het lang voor mijn wetenschappelijke belangstelling werd gewekt.' Prof. dr. Dick Tibboel, hoogleraar experimentele kinderchirurgie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam is er nog steeds verbaasd en een beetje beschaamd over.

K INDERCHIRURGEN hadden hun handen vol aan het in leven houden van steeds kleinere baby's en pijn was maar een bijzaak, geeft Tibboel als mogelijke verklaring. Bovendien was er slechte ervaring met het gebruik van morfine als pijnstiller, omdat kinderen na de operatie daardoor wel eens 'vergeten' te ademen. Daarnaast was er een tweeledige psychologische barrière voor de chirurgen om zich in kinderpijntjes te verdiepen.

Tibboel: 'Volwassenen hebben de neiging kinderproblemen als ''kleine problemen'' te beschouwen. En voor het meten van pijn bestaat ook geen apparaat. Alleen met technieken uit de psychologie kan een arts iets te weten komen over eventueel aanwezige pijn bij een baby.'

Maar toen de medische technologie zich zo snel ontwikkelde dat steeds grotere operaties op baby's en zelfs in de baarmoeder mogelijk werden, en het onderzoek van Anand en zijn collega's bekender werd, begon het bij de clinici toch te knagen. Ook in Nederland wordt nu onderzoeksgeld vrijgemaakt voor de bestudering van pijn bij kinderen. Het onderzoek verkeert echter nog voornamelijk in de fase van inventariseren van het probleem en het ontwikkelen van technieken om bij kinderen pijn zo objectief mogelijk vast te stellen.

'Het probleem is dat er altijd erg emotioneel over pijn bij kinderen is gedaan en er weinig geneeskunde op basis van wetenschappelijk bewijs is geweest', zegt Tibboel. 'Dat is aan het veranderen. Er wordt inmiddels zelfs nagedacht over de noodzaak van preventieve pijnbestrijding, bijvoorbeeld bij baby's met zeer ernstige darmkrampen. Want als er inderdaad een verband is tussen veel pijn op jonge leeftijd en hersenbeschadigingen, dan is er ook een medische noodzaak om pijn bij baby's te bestrijden.'

Op de intensive care van het Sophia Kinderziekenhuis beoordelen de verpleegkundigen nu elke drie uur volgens een gestandaardiseerde methode of hun patiëntjes pijn hebben. Zo ja, dan krijgen ze medicijnen. 'Voor mij is de keuze heel gemakkelijk geworden', zegt Bouwmeester.

'Als baby's pijn hebben, moet je ze morfine geven, ook al weten we niet precies wat de effecten daarvan op langere termijn zijn. Want als ze pijn hebben, ademen de baby's minder goed, waardoor ze zuurstoftekort krijgen en kunnen verkrampen. Bovendien verhoogt pijn hun stofwisseling, wat leidt tot ongewenste afbraak van eiwitten. Dus ook op de korte termijn is het verstandig om pijn te bestrijden.'

Maarten Evenblij

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.