Vijf patiënten met hersentumoren, drie met longkanker. Wie wordt er wel en niet geopereerd?

Volgens het RIVM kost de uitgestelde zorg minstens 50 duizend gezonde levensjaren. Een kaal getal. Chirurgen worstelen steeds vaker met het dilemma: ‘Je opereert een patiënte van 20 met kanker níét, omdat een mevrouw van in de 80 met covid op de ic ligt. Daar is iedereen hier wel een beetje klaar mee.’

Het is middag als een arts-assistent de kamer in snelt van Brigitte Brabers, de planner die al vijftien jaar operatieschema’s indeelt voor chirurgen van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg.

‘Ik heb een patiënt met een vernauwde halsslagader’, zegt de arts-assistent. ‘En hij móét binnen een week.’ Het gaat zo slecht met haar patiënt dat hij zo snel mogelijk moet worden geopereerd: de man loopt ernstig risico op een herseninfarct.

Wilt u dit artikel liever beluisteren? Hieronder staat de door Blendle voorgelezen versie.

Even is het stil in de kamer. Brabers kijkt vertwijfeld naar haar computerscherm, met daarop een dichtgeslibd operatieschema. Vanwege corona worden er steeds meer operaties geschrapt. De minister besloot dinsdag om alle planbare zorg te stoppen, maar de chirurgen hier doen al wekenlang niets anders dan slechts levensreddende ingrepen. Met de rest zijn ze allang gestopt.

‘Ik zit he-le-maal vol’, zegt Brabers. ‘Iederéén hier is een spoedgeval. Zeg maar tegen de chirurg dat-ie zelf langs mag komen. Laat hem zelf maar aanwijzen wie eraf kan dan.’

De arts-assistent antwoordt niet. En iedereen in de kamer vraagt het zich af: hoe moet dit? Hoe moet hier een keuze worden gemaakt?

‘Nou’, zegt de arts-assistent gelaten. ‘Ik heb het gemeld. Dan ga ik maar.’

Brabers kijkt haar na. En kijkt nog eens naar haar operatieschema. Ze heeft even geen antwoorden.

Snelle beslissers

Een paar gangen verderop lopen zes artsen en drie managers een zaal binnen, sommigen met hun operatiemuts nog op. Dit is het overleg van de ‘slimme snijders’, zoals ze zichzelf noemen: hier komen de chirurgen van het ziekenhuis bij elkaar. Sinds de eerste coronagolf bepalen ze elke week welke patiënten er ondanks alles geopereerd moeten worden. De Volkskrant kreeg toestemming met hen mee te kijken.

Chirurgen staan bekend als snelle beslissers; wie aan de operatietafel te veel twijfelt, houdt het niet lang vol.

Maar de laatste weken worden hun beslissingen steeds onmogelijker. In de eerste golf gaven ze zich daar nog aan over: toen lag alles plat. Maar nu is de situatie veranderd. Nu begint het te knagen. Er is zo weinig ruimte dat ze moeten kiezen tussen patiënten die vrijwel allemaal levensbedreigende aandoeningen hebben.

‘Wat is erger?’, zegt anesthesioloog Robbert Bremer. ‘Iemand met slokdarmkanker? Of iemand met een hersentumor? Wie opereer je? Zeg het maar.’

Oncologisch kaakchirurg Andy van Veen, vicevoorzitter van de medische staf, begint met het slechte nieuws. ‘We zijn gisteren gekrompen van twaalf naar acht operatiekamers’, zegt hij. ‘Met spoed. We hebben in één middag 54 operaties af moeten zeggen. De corona loopt bij iedereen over de schoenen.’ Het betekent dat het aantal operatie-uren sinds het begin van de crisis inmiddels ruim is gehalveerd: normaal hebben ze twintig ok’s tot hun beschikking.

Door de coronacrisis is er steeds minder personeel om de ok’s te bemannen. Ook moet er na risicovolle operaties een intensivecarebed beschikbaar zijn. Maar ja. Door covid zijn die er dus nauwelijks. En dus zien ze hun hoeveelheid operaties slinken en slinken.

‘Acht ok’s is het absolute minimum’, zegt Van Veen. ‘Maar misschien moeten we binnenkort wel terug naar zes.’

Iedereen zwijgt. ‘Is dat reëel?’, vraagt neurochirurg Bram van der Pol. ‘Wij hebben twintig craniotomieën (operaties van onder meer hersentumoren, red.) in de pijplijn zitten. Die moeten allemaal binnen twee weken worden geopereerd. Dat kan niet stoppen.’

Vrijwel het hele operatieschema staat de komende twee weken vol met kankerpatiënten. ‘Daar kan niks vanaf’, zegt oncologisch chirurg Patricia Jansen. Maar zelfs daarin moet nu al worden geschoven. Een arts somt op welke operaties een of meerdere keren zijn uitgesteld sinds de tweede golf.

Vijf patiënten met hersentumoren.

Drie mensen met longkanker.

Drie patiënten met levensbedreigende vaatproblemen.

Twee patiënten met slokdarmkanker.

‘Daar zitten patiënten bij met tumoren die nijpend zijn’, zegt Tessa Fuhring, hoofd van de ok. ‘Eigenlijk moeten die de dag daarna weer, maar dan kan de volgende patiënt niet doorgaan.’ En zo belanden ze telkens in een eindeloze doorschuifpuzzel van mensen die eigenlijk niet doorgeschoven kunnen worden.

‘De patiënten zonder corona betalen de prijs van de coronazorg’, zegt chirurg Van Veen. ‘Voor iedere oncologische patiënt geldt: later opereren verslechtert de prognose.’

De chirurgen en de anesthesioloog in de kamer ogen monter. Maar wie doorvraagt, merkt hoezeer ze onder druk staan.

‘Ik moest deze week een jonge vader met een grote hersentumor afzeggen’, zegt neurochirurg Bram van der Pol. ‘Hij lag al in het ziekenhuis en op de dag van de operatie bleek dat het niet doorging. Die moet nu thuis een week langer wachten op zijn operatie. Die man heeft twee kleine kinderen. Dat raakt me.’

‘Wij hebben vandaag voor de derde keer een rugoperatie afgezegd bij een patiënt die daar al zes maanden op wacht’, zegt orthopedisch chirurg Carel Diekerhof. ‘Ik heb hem gisteren zelf afgebeld, want de dames van de poli durfden het niet meer. Ik had die man huilend aan de telefoon. Het is ons vak om dat te kunnen, maar ik denk wel steeds vaker: hier ben ik geen dokter voor geworden.’

Vaatchirurg Marnix de Fijter: ‘Ik heb twee keer achter elkaar een operatie aan een vernauwde halsslagader uit moeten stellen door corona’, zegt hij. ‘Met kunst- en vliegwerk heb ik bijna een week later kunnen regelen dat die man vandaag is geopereerd.’ De patiënt liep dagenlang het risico halfzijdig verlamd te raken. ‘Ik vind dat waanzinnig slechte zorg’, zegt De Fijter.

Ranglijsten

Om strijd te voorkomen, bepaalt elke specialist per patiënt binnen hoeveel weken er geopereerd moet worden en met deze informatie worden ranglijsten samengesteld. Maar het blijft dringen. ‘Als er drie traumapatiënten binnenkomen’, zegt floormanager Toke van der Poel, ‘of er moet een blauw aangelopen covidpatiënt ineens naar de ic, dan weet je: daar gáát je bed.’

‘Als die komen, dan heb je geen keuze’, zegt anesthesioloog Bremer. ‘Je kunt ze moeilijk op de parkeerplaats neerzetten.’ En dan zitten ze ook nog eens met een golf aan keizersnedes. ‘Het is negen maanden na de eerste lockdown, hè?’

‘Om zeven uur ’s ochtends begint het gebel al’, zegt Van der Poel. ‘Bijna dagelijks moeten we nu beslissen: wie gaat er op dat ene bedje van de ic dat we krijgen?’

‘Iedereen vecht voor zijn eigen patiënten’, zegt chirurg Jansen.

Toch is de sfeer onder de chirurgen nu misschien wel hechter dan ooit, zeggen ze. ‘We zijn natuurlijk allemaal dokters’, zegt Van Veen. ‘Maar je wil absoluut niet hebben dat je elkaar de maat gaat lopen nemen over de vraag wiens patiënt het meest urgent is.’

Toen corona voor het eerst huishield, trokken sommige chirurgen zich aanvankelijk stilzwijgend terug. ‘De orthopeden, die zag je niet meer’, zegt Van Veen. ‘Iedereen dacht: laat al die nieuwe heupen en knieën maar even zitten. Zij zelf ook. Maar na een paar weken kwamen ze hier met tranen in hun ogen binnen. Ze zeiden: jongens, wij hebben zo ontzettend veel patiënten op de wachtlijst met onhoudbare pijn, kunnen jullie alsjeblieft helpen?’

Het leidde ertoe dat deze patiënten nu ook nog in het schema worden geperst. Chirurg Jansen: ‘Sommigen hebben zelfmoordneigingen vanwege de pijn.’

‘Wij draaien anderhalf keer zoveel diensten als normaal’, zegt anesthesioloog Bremer. ‘Je slaapt weinig, en je vraagt je af: komt hier een einde aan? Waarom houden mensen zich niet aan de coronaregels? Dat hakt er enorm in. Het gaat maar door en door. Je voelt je machteloos omdat je zoveel factoren niet in de hand hebt.’

Ethische discussie

‘Onze anesthesiemedewerkers kunnen echt wel tegen een stootje, maar ik zie ze geregeld op hun tanden bijten, tegen het huilen aan’, zegt hij. ‘Soms moeten ze met een psycholoog praten om te herstellen. En dan denk ik: als zij het al zo zwaar hebben, dan weet je ook hoe het gaat met de wat minder sterke mensen. Die vallen dus uit. Er zijn veel zieken hier. Niet alleen door covid. Mensen zijn gewoon uitgeput. Psychisch overbelast. Ze zijn op. Ik heb er ook last van als ik mensen weer met een betraand gezicht zie lopen na het overlijden van een patiënt. Dat raakt me.’

In Nederland is het tot nu toe niet gekomen tot ‘code zwart’, de triage, de gevreesde selectiemethode waarbij de nood zo hoog is dat covidpatiënten worden geweigerd op de ic, bijvoorbeeld vanwege hun leeftijd. Of hun gezondheidstoestand.

Maar niet kiezen, dat is óók kiezen.

Want de chirurgen in de kamer weten het allemaal: er worden nu kankerpatiënten doorgeschoven die zij zelf nooit zouden hebben doorgeschoven.

‘Ik worstel hier persoonlijk al een tijd mee’, zegt chirurg Van Veen, ‘Ik vraag me steeds vaker af: maken wij wel de goede keuzes? Als je een coronapatiënt van halverwege de 70 binnenkrijgt en hij ligt zeven dagen of langer op de ic, dan weten wij dat je in die tijd vijf patiënten met een hersentumor had kunnen opereren en op dat bed had kunnen leggen. Is dat te rechtvaardigen? Dat begint te schuren. Het is een ethische discussie die de politiek nu niet aandurft. Maar die moet wel een keer worden gevoerd.’

Officieel valt het geschuif nog binnen de normen, zegt hij. ‘Maar we komen op een punt waarbij je bepaalde vormen van zorg niet meer gaat leveren, waardoor patiënten gaan overlijden. Het argument voor dokters om hun eigen zorg nog langer aan de kant te schuiven voor de covidzorg wordt steeds dunner. ’

‘Waar ligt het afkappunt?’, zegt hij. ‘Waar ligt de grens om te zeggen: deze benauwde patiënt gaat wel naar de ic, en deze niet meer? Dat ligt nu niet vast. We moeten nadenken over een meetinstrument, gebaseerd op overlevingskansen en de kwaliteit van leven, om te kunnen kiezen wie we eerst moeten helpen. Dat is een vorm van triage.’

‘Deze keuzes moet de politiek maken’, zegt anesthesioloog Bremer. ‘Je kunt niet van ons verwachten dat wij voor godje gaan spelen.’

Fuhring, hoofd ok: ‘Het probleem is dat patiënten die geen lucht krijgen, altijd acuut zijn. Maar patiënten met een hersentumor hebben uiteindelijk misschien een veel grotere overlevingskans. Als ik het even chargeer: je opereert een patiënte van 20 met kanker níét, omdat daar een mevrouw van in de 80 met covid op de ic ligt. Dat zijn heel heftige keuzes voor dokters. Daar is iedereen hier wel een beetje klaar mee.’

Volgens het RIVM kost de uitgestelde zorg minstens 50 duizend gezonde levensjaren. ‘Dat zijn getallen’, zegt Bremer. ‘Maar in het ziekenhuis voelen wij wat die betekenen.’

Uitgescholden

Een paar gangen verder vertelt ok-planner Brigitte Brabers hoe zij de afgelopen weken de ene na de andere patiënt af moest bellen om operaties af te zeggen.

Ze is uitgescholden. Veel patiënten huilden, sommigen werden woedend. Ze heeft iedereen laten uitrazen en uitgebreid uitgelegd waarom dit niet anders kan. Het was het enige wat ze voor hen kon doen, zegt ze. Sommigen bedankten haar na afloop.

Brabers vertelt over een patiënt, die rustig bleef terwijl ze hem tot vier keer toe moest afzeggen. Nu staat hij voor een vijfde keer gepland, maar ze houdt haar hart vast. ‘Hij zei: mijn koffertje staat er nog.’

Pas de volgende dag zal ze horen dat de man van het koffertje is geopereerd en dat de kritieke vaatpatiënt in het operatieschema staat. Maar er moest een ander voor van de lijst.