Verzekeraars zetten zich eindelijk aan zorgwerk
Opwinding in ziekenhuisland. Zorgverzekeraar CZ publiceerde een lijst met ziekenhuizen, ingedeeld naar de kwaliteit van behandelingen tegen borstkanker. De verzekeraar wil ziekenhuizen van slechte kwaliteit niet langer contracteren. De betrokken ziekenhuizen vinden dat niet leuk. Op basis van een eerdere conceptlijst gaf het Amsterdamse Slotervaartziekenhuis lik op stuk: patiënten moesten maar een andere verzekeraar dan CZ kiezen. In de definitieve lijst van mag het Slotervaart toch nog een jaartje door met CZ.
Ruzie dus, en het gaat ergens over. Om niet te zeggen: eindelijk doen de verzekeraars eens hun werk. Daar gaan we het eerst over hebben. De kern van de kwestie is: wat is kwalitatief goede zorg? Daar gaan we het daarna over hebben. Het is onduidelijk namelijk. Dat is gek.
Omdat zorgverzekerden zich in gezonde toestand niet willen bezighouden met prijzen, hoeveelheden en kwaliteit van zorg - we concentreren ons liever op computers, wijn en olijfolie - is het zorgsysteem zo ingericht dat verzekeraars het vuile werk voor ons opknappen. Wij betalen premie aan hen, zij kopen de zorg in. Van dit inkopen werd veel verwacht bij de start van het systeem van 'gereguleerde marktwerking'. Verzekeraars zouden de gesel worden van de zorg, en al tuchtigend voor hun verzekerden de best mogelijke verhouding afdwingen tussen prijs en kwaliteit, zoals we dat zelf doen bij de wijn en olijfolie.
Het blijkt moeilijker dan gedacht. Er is eerst een paar jaar nagedacht over de vraag: welke afgebakende producten of diensten levert een ziekenhuis eigenlijk - hoe ziet die fles olijfolie eruit? Vervolgens is het gegaan over: wat mag dat dan kosten? De prijs van de olie. Over deze zogeheten 'diagnosebehandelcombinaties' hebben verzekeraars en ziekenhuizen de afgelopen jaren veel geleerd. In een stevig deel van de zorg wordt inmiddels tussen verzekeraars en instellingen onderhandeld. Maar de kwaliteit was nog geen onderwerp van gesprek.
Is de olie goed? De baas van CZ, Wim van der Meeren, plaatst dit onderwerp nu in het hart van zijn verzekeringsbedrijf. In een interview zei hij: 'Als verzekeraars weten we dat het beter kan en we hebben de verantwoordelijkheid daarvoor te zorgen. We kunnen het ook. Dan moet je het ook doen.' Als verzekeraars hun rol van gesel niet spelen, verliezen zij hun 'license to operate', aldus Van der Meeren. Dan worden ze irrelevant en doen we ze weg. Te dure én slechte olijfolie kopen, dat kunnen we zelf ook.
De CZ-lijst legt bloot dat we niet goed weten wat kwaliteit eigenlijk is. De verzekeraar lost een schot voor de boeg - niet meer en niet minder.
CZ benadert kwaliteit door vijf dingen te meten: het aantal borstkankeroperaties per jaar per ziekenhuis, het aantal operaties per chirurg, de aanwezigheid van twee of meer chirurgen, de aan- of afwezigheid van een volledig borstkankerteam, en de score op patiënttevredenheid. Extra punten zijn te verdienen met een goede organisatie, uitmondend in snelle diagnose en behandeling.
Wat hierin opvalt is dat het (op patiënttevredenheid na) criteria zijn die het productieproces objectiveren. De achterliggende gedachte is: volume leidt tot specialisatie en goede organisatie, en dat leidt weer tot hogere kwaliteit. Wie veel olijfolie maakt, weet het best hoe je goede olijfolie moet maken - zoiets.
Het is niet zo moeilijk hier kritische vragen bij te stellen. Bijvoorbeeld: is de uitkomst van de borstkankerbehandeling niet veel belangrijker dan de manier waarop deze wordt uitgevoerd? Waarom maken 'gewonnen levensjaren' en 'sterftekansen' dan geen deel uit van de kwaliteitsvergelijking? Of is de gedachte dat de voorgeschreven werkwijze (met minimaal twee chirurgen, et cetera) automatisch leidt tot de beste uitkomsten? Klopt dat dan wel?
Extreem voorbeeld: als in een ziekenhuis dat aan de CZ-criteria voldoet alle patiënten direct na behandeling overlijden, moet de verzekeraar dit toch 'beste borstkankerzorg' noemen. Een eenling die iedereen geneest wordt niet langer gecontracteerd.
Ziekenhuizen en dokters zijn aan zet: verzin iets beters. De winst is dat de zorgverleners hier nu toe worden gedwongen door een verzekeraar. Het gekke is: 'kwaliteit' ligt zo'n beroepsgroep in de mond bestorven, maar gevraagd naar een definitie en meetmethode bleef het tot nu toe stil. CZ dwingt tot actie, en dat is precies waar we de zorgverzekeraars voor hebben: geselen.
