Verzekeraars in rauw gevecht om een plek op de markt

Voor minister Hoogervorst is het helder als glas. De grote winnaar in het nieuwe zorgstelsel is de patiënt. Afgelopen maand schetste hij nog in een toespraak hoe het er in 2015 uit zal zien: alles draait om de mondige zorgconsument, voor wie zorgverzekeraars in goede harmonie en samenspraak met klinieken en artsen een toegankelijke en kwalitatief hoogstaande zorg garanderen.

Ideaal, alleen staat dit beeld ver af van de huidige praktijk. Niks harmonie, er is een rauw gevecht gaande tussen de verzekeraars. Die vechten elkaar de tent uit om een zo groot mogelijk deel van de markt te veroveren. En dat gevecht zullen naar verwachting lang niet alle zorgverzekeraars overleven.

Tot twee weken geleden waren de verzekeraars de administratieve molochen op de achtergrond in de zorg. In het nieuwe stelsel is hun rol radicaal veranderd in die van de dienstbare en klantgerichte sleutelfiguur. De overheid (lees: het kabinet) hoopt dat de verzekeraars in het nieuwe zorgstelsel kunnen bereiken wat de politiek decennia lang niet is gelukt: meer kostenbeheersing, een betere toegankelijkheid en hogere kwaliteit in de zorg.

Op dit moment zijn 16 miljoen Nederlandse ingezetenen verzekerd bij zo'n vijftig zorgverzekeraars. Tot deze maand speelden regionale ziekenfondsen een dominante rol in de Nederlandse zorgmarkt. Dat is een miljardenmarkt, de zorguitgaven omvatten volgens het CBS jaarlijks zo'n 60 miljard euro. Dit bedrag zal de komende jaren verder oplopen door vergrijzing van de bevolking en innovatie in de zorg.

Nu is het onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden weggevallen en is het gevecht om de 16 miljoen verzekerden in volle gang. Vooral met bodemprijzen voor collectieve contracten bij bedrijven, bonden en verenigingen (waarmee in één klap duizenden gecontracteerden binnen worden gehaald) proberen verzekeraars hun slag te slaan.

Het is moeilijk in te schatten wie als winnaar uit de strijd gaat komen. Een blik in de toekomst in enkele kernvragen.

Hoeveel zorgverzekeraars zijn er over 5 à 10 jaar over?

Om op landelijk niveau te kunnen blijven meespelen heeft een verzekeraar ten minste 1,5 miljoen, maar nog liever meer dan 2 miljoen verzekerden nodig. Dit maakt de rekensom eenvoudig. Als de verzekeraars die nu sterk regionaal georiënteerd zijn landelijk moeten gaan opereren, blijven maximaal tien spelers over. Sommige gesprekspartners noemen zelfs het getal van vijf. Dat is in hun ogen geen bezwaar voor de onderlinge concurrentie. De Nederlandse banken kennen toch ook een gezonde marktwerking, terwijl er maar een handvol zijn overgebleven?

Op dit moment hebben vrijwel alle zorgverzekeraars een regionale basis, van waaruit enkele inmiddels ook landelijk zijn gaan werken. Naast de vijf grote concerns, die meer dan driekwart van de markt in handen hebben, bestaan nog veel kleinere spelers, die vaak op een terrein met elkaar samenwerken, bijvoorbeeld bij de zorginkoop (contracten met zorgaanbieders). Buiten dat gebied beconcurreren zij elkaar tot op het bot, aldus Erno Kleijnenberg, voorzitter van verzekeraar ONVZ.

Al deze middelgrote en kleinere spelers zouden in dit scenario verdwijnen. Let wel: dit betekent waarschijnlijk niet dat merknamen verdwijnen of een verzekeraar met veel kabaal omvalt. Verzekeraars vinden het voor het welslagen van het zorgstelsel veel te belangrijk dat zij zich een betrouwbare partner van hun klanten tonen. Als een van hen in de problemen komt, neemt een concurrent de vrijkomende verzekerden over. In dit scenario bestaat wel ruimte voor een enkele kleine speler in een specifiek gebied. De provincie Friesland heeft bijvoorbeeld met verzekeraar De Friesland zo'n regionale speler, die niet per se van plan is ook in Limburg actief te worden.

Concurreren deze verzekeraars met elkaar of verdelen ze onderling de markt?

Het verleden laat zien dat veel verzekeraars zich tot nu toe prettig hebben gevoeld bij een regionale verankering. Een (voormalig) ziekenfonds als Agis voelde zich daar goed bij omdat op deze wijze makkelijker afspraken, ook over kwaliteitsbeheer, zijn te maken met ziekenhuizen en artsen in de regio. Ook de grootste verzekeraars met miljoenen verzekerden als VGZ en CZ hebben hun oorsprong in de regio. Door de invoering van het nieuwe stelsel zullen de verzekeraars uit alle macht proberen om zoveel mogelijk collectieve contracten te sluiten om zo landelijk aan de slag te (kunnen) blijven. Het zal moeten blijken hoe hardnekkig de regionale verankering van verzekeraars is.

Op welk vlak wordt geconcurreerd?

Het gevecht om de laagste prijs voor basisverzekering en aanvullende verzekeringen is in volle hevigheid losgebarsten. Vooral deze strijd zal bepalend zijn of een verzekeraar straks kopje onder gaat doordat te veel is ingeteerd op de eigen reserves. Dit gevecht lijkt echter eindig te zijn. Op een gegeven moment is de bodem van de prijs in de markt gevonden. Dan kan geen zorgverzekeraar nog zakken met de prijs van polissen.

De kwaliteit van de dienstverlening is een tweede punt waarop de concurrentie zich concentreert. We zijn te formalistisch en te weinig klantvriendelijk, vinden veel topmensen van de zorgverzekeraars. Dat moet dus beter in het nieuwe bestel.

Het is afwachten of dit gaat lukken. In de afgelopen maanden investeerden de zorgverzekeraars vele tientallen miljoenen in verbetering van hun computersystemen om sneller, beter en vriendelijker te kunnen omgaan met hun klanten. Ook de contacten met artsen en ziekenhuizen zouden voortaan vloeiender verlopen.

Vooralsnog is dit nog geen doorslaand succes. Topman Kleijnenberg van ONVZ heeft meer dan een maand geleden al de vrees geuit dat na de invoering van het nieuwe stelsel een administratieve chaos dreigt te ontstaan, ook omdat mogelijk veel mensen van verzekeraar gaan wisselen.

En nog voordat definitief bekend is hoeveel verzekerden gaan overstappen, trekt op 3 januari de huisartsenvereniging al aan de bel omdat in hun ogen het zorgstelsel mislukt door een falende computer bij de zorgverzekeraars.

Daarnaast proberen Agis en ONVZ zich bijvoorbeeld te onderscheiden met kwaliteitsgaranties in hun verzekeringen. Hun inschatting is dat betere kwaliteit van de zorg voor een enkele euro meer een beter bindmiddel is dan 'karige zorg voor een lage prijs' (Kleijnenberg van ONVZ).

'Mensen gaan bewegen uit onvrede met de kwaliteit, of uit ongenoegen met de prijs', aldus Hugo Keuzenkamp, directeur Zorg en Inkomen van Ohra. Als zelfs maar 5 procent dit per jaar gaat doen, kan een verzekeraar flinke klappen krijgen, schat hij in.

Worden zorgverzekeraars in de toekomst de regisseurs van de zorg zoals de minister nu hoopt?

Dat zal nog een hele dobber worden. Allereerst zal nog moeten blijken in hoeverre de politiek het nemen van beslissingen echt wil overlaten aan de zorgverzekeraars. De kans bestaat dat vanuit de politiek correcties komen nog voordat de zorgverzekeraars de tijd hebben gekregen te wennen aan de marktwerking en er het maximale mee te doen. Boudewijn Dessing, voorzitter van de raad van bestuur van VGZ: 'Om goed in te slingeren is ten minste vijf jaar nodig. Tussentijds kunnen best wat kleine reparaties worden uitgevoerd, maar laat de politiek in hemelsnaam ons de tijd gunnen om echt te gaan werken in de nieuwe markt.'

Daarnaast is het terrein waarop verzekeraars nu invloed kunnen uitoefenen zeer beperkt. Artsen, ziekenhuizen en andere zorgaanbieders concurreren nog niet werkelijk met elkaar. In de eerste plaats komt dat doordat sommige zorg schaars is en er daarom niet op prijs kan worden geconcurreerd.

In de tweede plaats zijn de zorgverzekeraars daar zelf debet aan, omdat ze uit angst klanten mis te lopen, voorlopig contracten afsluiten met vrijwel alle artsen en ziekenhuizen. De ideale situatie waarin slechte artsen op hun prestaties worden afgerekend en goede artsen een extra beloning krijgen, is nog ver weg.

Dit is precies de reden waarom grote verzekeraars als VGZ, CZ en Menzis het liefste verzekerden een naturapolis aanbieden. Dat is de polis, waarbij de verzekeraar mag bepalen naar welk ziekenhuis de patient gaat voor zijn behandeling, een systeem dat tot dit jaar vaak gold bij ziekenfondsen. Dit geeft hen de macht met ziekenhuizen en artsen afspraken te kunnen maken over de kwaliteit van de zorg. Immers, als dan de slecht functionerende arts niet zijn prestatie verbetert, stuurt de verzekeraar zijn klanten naar een ander.

Extra belemmerende factor vormt daarbij dat openheid over de kwaliteit van ziekenhuizen en zorgverleners nog in de kinderschoenen staat. Net zoals de consument pas werkelijk kan kiezen als hij inzicht heeft in de geboden kwaliteit, kan de verzekeraar pas hard onderhandelen als hij kan bewijzen dat bijvoorbeeld ingrepen elders beter gebeuren. Zover is het nog lang niet. 'Openheid en onderling vertrouwen moeten onze bondgenoot worden in het gesprek met consument en zorgaanbieder', zegt Eelke van der Veen, voorzitter van de raad van bestuur van Agis.

Collectieve contracten zijn de joker in het nieuwe zorgstelsel. Bedoeld als extra prikkel, maar nu gezien als bedreiging. Wat is het grootste risico?

De onvoorspelbaarheid van de consument. Gaat deze inderdaad ieder jaar de balans opmaken en zo nodig van verzekeraar veranderen? Of kiest hij dit jaar een comfortabel en goedkoop collectief contract en doet hij daarna jaren niets? In de woorden van Dessing van VGZ: 'Het gaat om een oninteressant product dat mensen nodig hebben op een ongunstig moment.' Hierdoor zullen veel mensen, als ze eenmaal hun keuze hebben gemaakt, geneigd zijn te blijven zitten waar ze zich goed voelen.

Dit risico wordt nog extra gevoed door de komst van de collectieve contracten en de verwachting dat het overgrote deel van de Nederlandse bevolking zich bij zo'n contract zal aansluiten. Zo kunnen ze profiteren van de afspraak met de minister dat in deze contracten verzekeraars maximaal 10 procent korting mogen geven.

Pas volgende maand zal duidelijk zijn welke schade het afsluiten van de collectieve contracten onder de zorgverzekeraars heeft veroorzaakt. Tot ver onder kostprijs bieden tot op dit moment verzekeraars grote collectieve contracten aan in de hoop zo duizenden verzekerden aan zich te binden. Hierdoor zullen grote groepen van verzekeraar gaan wisselen en zich daarmee wellicht wel voor enkele jaren vastleggen.

Verzekeraars krijgen dus grote klappen te verwerken en daardoor wordt premieverhoging in de nabije toekomst zeer waarschijnlijk. De directeur van Zorgverzekeraars Nederland spreekt al over een verhoging van 18 procent in 2007.

Het is dus afwachten of het nieuwe zorgstelsel een slachting onder zorgverzekeraars zal aanrichten, zoals sommige van hen voorzien. De harmonieuze samenwerking in de driehoek van zorgverzekeraars, consumenten/patiënten en zorgaanbieders is nog ver te zoeken. Zolang deze samenwerking niet goed op gang komt, blijft ingrijpen door de politiek als vierde speler een reëel risico.

Paul van den Broek, organisatieadviseur Deloitte adviesgroep

Boudewijn Dessing, voorzitter raad van bestuur VGZ/IZA

Hugo Keuzenkamp, directeur Zorg en Inkomen Ohra

Erno Kleijnenberg, voorzitter ONVZ

Erik Schut, hoogleraar gezondheidseconomie, Erasmus universiteit Rotterdam

Eelke van der Veen, voorzitter raad van bestuur Agis