Verkoudheid valt nooit in de prijzen

Nog steeds nemen huisartsen besluiten zonder deugdelijke wetenschappelijke onderbouwing. Zelfs de medische standaarden blijken die soms te ontberen. Er is nu eenmaal te weinig interesse in onderzoek naar alledaagse ziekten....

PATIËNTEN DIE bij de huisarts komen, hebben soms genoeg aan een simpel advies: laat moeder natuur en vadertje tijd hun werk doen. 'De tijd geneest veel wonden', lacht huisarts Kees in 't Veld in het Zuid-Hollandse Den Brielle.

Maar meer en meer willen de huisartsen weten of zo'n advies goed is onderbouwd. Er zijn de laatste vijftien jaar standaarden voor de huisartsen opgesteld waarin voor zeventig aandoeningen staat omschreven wat de beste behandeling is. Elke standaard bestaat uit honderden aanbevelingen omtrent de ziekte. Soms is niks doen inderdaad het beste, of even goed als het voorschrijven van medicijnen.

Onlangs heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) die standaarden tegen het licht gehouden. Onderzoeker dr. Marjolein Tasche van het NHG stuitte op 875 hiaten in kennis. In de standaard staat dan een advies zonder een deugdelijke wetenschappelijke onderbouwing. De resultaten van haar onderzoek verschijnen in het maartnummer van Huisarts en Wetenschap, het blad van het NHG.

Tasche noemt een voorbeeld van een lacune uit de standaard Astma bij kinderen. 'Er is een test die artsen gebruiken om bij kinderen astma vast te stellen. Maar hoe we die uitslag precies moeten interpreteren, weten we niet goed. We kunnen dus bij kinderen de diagnose astma niet goed stellen.'

Of neem de vraag of iemand acute hulp nodig heeft bij diarree. 'De dokter kan zo iemand aan de telefoon krijgen. Maar het is dan niet duidelijk welke vragen hij moet stellen om de juiste indruk te krijgen. Misschien is er niks aan de hand, maar mogelijk is de patiënt bijna uitgedroogd en moet de arts onmiddellijk komen.'

De NHG-onderzoeker, zelf ook huisarts, wil niet zeggen dat de huisartsen maar wat aanrommelen in hun spreekkamers of achter hun telefoons. 'Vóór 1990 was er helemaal niks. Nu zijn we bezig en dan houd je je werk een keer tegen het licht. Dan komen er hiaten uit.' Bovendien moeten voor een dertigtal ziekten de standaarden zelfs nog worden opgesteld.

Vóór 1990 voeren de huisartsen op hun eigen kompas. 'Nou ja', zegt In 't Veld, 'we zijn natuurlijk wél wetenschappelijk opgeleid.' Hij is sinds 1985 huisarts in Zuid-Holland en heeft niet eens de driejarige huisartsenopleiding gedaan die tegenwoordig verplicht is voordat iemand zich mag vestigen.

'Je baseerde je op de wetenschappelijke opleiding', vertelt In 't Veld. 'Vroeger was er meer dan nu sprake van een leermeester-gezel verhouding in de medische opleiding. Je leerde van sleutelfiguren wat je moest doen.'

De standaarden maken van In 't Veld geen robot-dokter. 'Ik gebruik ze naar de patiënten toe om ze te overtuigen dat het de beste behandeling is. Maar als er redenen zijn om ervan af te wijken, moet je dat doen.' Ook gebruiken de huisartsen in Den Brielle de standaarden om elkaar scherp te houden.

Hij heeft wel wat geleerd van die standaarden. Zo werden patiënten met lage rugpijn doorgestuurd naar de fysiotherapeut. Uit onderzoek blijkt dat fysiotherapie de eerste veertien dagen niet zo zinvol is. Het gaat meestal toch wel over. De tijd heelt inderdaad vele wonden.

Ook hoogleraar huisartsgeneeskunde prof. dr. Wim Stalman van de Vrije Universiteit Amsterdam heeft er voorbeelden van dat de standaarden de gang van zaken in de spreekkamer danig hebben beïnvloed. Stalman was voorzitter van het NHG en maakte eerder dit jaar de overstap naar de VU.

Hij noemt zijn eigen onderzoek: de behandeling van een bij-of kaakholteontsteking. 'Veel huisartsen schreven standaard een antibioticum voor, maar het bleek dat het medicijn de genezing niet versnelde. Personen die niks kregen, waren even snel weer beter.'

Hetzelfde geldt voor de ontsteking van het middenoor. Patiënten met zo'n ontsteking verlieten de spreekkamer steevast met een recept voor een antibioticum. Soms werd zelfs het trommelvlies doorgeprikt. Het hoeft allemaal niet. Niks doen is even goed. Stalman: 'Het voordeel is groot. Het voorschrijven van minder antibiotica verkleint de kans op resistentie. Je kunt het middel dan blijven gebruiken voor als het echt nodig is.'

Bij andere aandoeningen, zoals hoge bloeddruk, te hoog cholesterol en suikerziekte, is de trend volgens Stalman juist om meer medicijnen voor te schrijven. 'Hier zien we dat uit onderzoek blijkt dat de artsen eerder medicijnen moeten voorschrijven om problemen later voor te zijn.'

Veel vragen zijn nog onbeantwoord. Neem verkoudheid, zegt Stalman. 'Er is geen mens die weet hoe je verkoudheid moet genezen.' Hij relativeert: 'Verkoudheid geneest vanzelf wel en niemand gaat er dood aan. Bovendien is onderzoek naar verkoudheid, een virusinfectie, niet echt eenvoudig.'

Ook denkt hij dat de financiers niet in de rij zullen staan om het onderzoek naar het hoesten en proesten te betalen. Veelal staan farmaceutische bedrijven aan de basis van onderzoek en de uitkomst van verkoudheidsonderzoek zou kunnen zijn: niets doen en de neus regelmatig snuiten werkt ook prima.

Er is volgens Stalman werk genoeg voor de wetenschap. Pijnklachten, mondontstekingen en bloedverlies, zijn onderwerpen die hem zó te binnen schieten. Maar het animo van de gevestigde wetenschap om ermee te beginnen, houdt niet over.

'Dergelijk onderzoek is niet sexy, je wint er niet snel de Nobelprijs mee', bevestigt prof. dr. Rick Grobbee van het Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek in Utrecht. 'Het is nogal triviaal, maar het is niet anders. De voor de hand liggende vragen krijgen minder aandacht.' Tasche van het NHG kan zich hierin vinden. 'Onderzoek aan een gen dat aan de basis staat van een spannende, zeldzame ziekte, heeft meer aanzien. Een studie over de behandeling van wratten in de huisartsenpraktijk scoort niet.'

Bij het Julius Centrum wordt de keuze van onderzoek mede bepaald door de relevantie in de praktijk. Hoe vaak komt de ziekte voor en hoe groot is de impact ervan? 'Bij ons is onderzoek gaande waarin wordt gekeken hoe een huisarts beter kan beoordelen of een patiënt met klachten als kortademigheid en dikke enkels kan worden gerustgesteld of dat de symptomen de voorbode zijn van ernstig hartfalen. Dat is niet gemakkelijk.'

Het is niet alleen kommer en kwel met het onderzoek voor de huisartsgeneeskunde. Er is een Fonds Alledaagse Ziekten, opgezet door het NHG, waaruit onderzoek naar gewone aandoeningen wordt gefinancierd. De afgelopen twee jaar zijn de geheimen ontrafeld rond witte vlekken op de huid, ontstekingen aan ogen en oren, en de zogenoemde triggerfingers, waarbij het buigen van de vinger niet soepel verloopt.

Dat het gemis aan wetenschappelijke antwoorden op tamelijk triviale vragen in Nederland zo groot wordt ervaren, heeft volgens Grobbee te maken met de hoge vlucht die de huisartsgeneeskunde in Nederland heeft genomen. 'Neem een land als Amerika. Daar stappen mensen vaak meteen naar de specialist, met alle risico's en kosten die zoiets met zich meebrengt. Je kunt zelf immers niet altijd beoordelen bij wie je terecht moet. Daar is de huisarts voor. En dan heb ik het niet over de kosten.'

Goede huisartsgeneeskunde verlaagt de kosten, daar zijn de betrokkenen het over eens. De patiënten moeten niet te snel worden doorgestuurd naar de specialist, zoals in Amerika, wat de kosten van de gezondheidszorg opjaagt. Want het aloude uitgangspunt dat de tijd vele wonden heelt, gaat redelijk vaak op, zoveel blijkt uit de standaarden. De huisartsen willen het alleen wel zeker weten.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden