Veel slikken maakt niet beter

Ouderen zijn goede klanten van de apotheek en een goudmijn voor de farmaceutische industrie. Geen kwaal of er is wel een medicijn voor beschikbaar. Maar elk medicijn heeft weer andere bijwerkingen en sommige geneesmiddelen verdragen elkaar niet.

Juist de 65-plussers zijn grootverbruikers; het is niet uitzonderlijk dat zij vijf of meer verschillende geneesmiddelen per dag krijgen voorgeschreven. Dat verschijnsel heet polyfarmacie.

Vaak weten de voorschrijvers - huisarts, verschillende specialisten - van elkaar niet wat voor recept zij hebben uitgeschreven voor een bepaalde patiënt.

Zo kreeg een vrouw van 73 plaspillen tegen hoge bloeddruk. Door artrose had ze ook moeite met lopen en daar werd ze depressief van. De huisarts schreef haar een anti-depressivum voor, maar door de combinatie van dit middel met de plaspillen daalde het zoutgehalte in haar bloed en raakte ze in de war. Toen ze een andere bloeddrukverlager kreeg, ging het weer beter.

Linda Tulner, klinisch geriater (ouderenspecialist) in het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam, maakt het regelmatig mee. 'Heel veel ouderen slikken plaspillen, omdat hun hart niet goed werkt, én pijnbestrijders, wegens artrose. Maar sommige pijnbestrijders houden juist vocht vast.'

De apotheker Karen van Dijk schrijft in haar vorig jaar verschenen proefschrift over polyfarmacie in verpleeghuizen: 'Oudere patiënten lopen meer risico op het krijgen van geneesmiddelgerelateerde problemen.(..) In Nederland is slechts weinig onderzoek uitgevoerd waarin het geneesmiddelgebruik op individueel patiëntniveau wordt beschreven.'

Van Dijk onderzocht 2355 verpleeghuisbewoners. Eenderde van hen kreeg tenminste één ongewenste geneesmiddelencombinatie voorgeschreven in de twee jaar dat het onderzoek duurde. Meestal ging het om plaspillen en een ontstekingsremmer van het NSAID-type, of de combinatie bloedverdunner/NSAID. De NSAIDs veroorzaken vaak maagdarmbloedingen. Een maagbeschermer kan dat voorkomen en zou daarom, zegt Van Dijk, bij 65-plussers die NSAIDs slikken, standaard moeten worden voorgeschreven. In meer dan driekwart van de gevallen waarin dat wenselijk was, gebeurde dat niet.

Ron Herings van het onderzoeksinstituut Pharmo rapporteert dat van de 17 duizend ouderen die jaarlijks met een gebroken heup in het ziekenhuis worden opgenomen, meer dan tien procent is gevallen onder invloed van benzodiazepinen, veel voorgeschreven kalmeringsmiddelen. Dokters moeten weten dat benzo's ook op ongewenste momenten suf maken, vindt Hering.

Een schrijnende complicatie bij polyfarmacie is dat de meeste medicijnen worden getest op proefpersonen die ver onder de zeventig zijn, terwijl de meeste middelen worden geslikt door 70-plussers, signaleert Tulner. 'Bij ouderen werken de nieren en de lever vaak niet goed meer. Daardoor worden medicijnen langzamer uitgescheiden.'

'Een gigantisch probleem', zegt ook Herings. 'Geriatrische doseringen ontbreken, hoewel elk leerboek meldt dat ouderen anders op medicijnen reageren dan de gebruikelijke proefpersonen, blanke mannen van onder de veertig.'

'Medicijnen die veel door ouderen worden gebruikt, worden wel degelijk ook op hen getest', is de reactie van MSD Nederland (producent van cholesterolverlagers en antireumamiddelen). 'Zij het dat de groepen proefpersonen kleiner zijn. Maar om de precieze werking van een nieuw middel te bepalen, is het van belang dat de proefpersoon alleen lijdt aan de ziekte waarvoor het medicijn is bedoeld. Ouderen hebben vaak meerdere kwalen', aldus een woordvoerster.

Organon (antidepressivum Remeron en de bloedverdunner Arixtra) laat weten dat Arixtra wel degelijk ook is uitgetest op oudere vrouwen. 'De protocollen verplichten ons om middelen die voor grote groepen patiënten zijn bedoeld, op allerlei bevolkingsgroepen worden getest.'

'Mijn patiënten hebben allemaal te maken met polyfarmacie, ze slikken gemiddeld vier tot vijf verschillende pillen, die ze soms meerdere keren per dag moeten innemen', zegt Tulner. Soms is dat het gevolg van medisch succes. 'Er gaan tegenwoordig minder mensen dood aan een hartinfarct. Maar het gevolg is dat er meer patiënten zijn met een slecht werkend hart. Die mensen slikken vier pillen per dag om het hart te ontlasten.'

Dat brengt natuurlijk ook hogere medicijnkosten met zich mee. Het College voor Zorgverzekeringen CVZ, de beheerder van de algemene kas van de ziekenfondsen, voorspelde deze zomer dat de kosten voor geneesmiddelen jaarlijks met tien procent zullen oplopen. Nu kosten medicijnen het ziekenfonds (waarbij tweederde van de bevolking is aangesloten en waarin ouderen oververtegenwoordigd zijn) zo'n drie miljard euro; particulier verzekerden slikken voor één miljard aan pillen.

Toch wordt die kostenstijging maar voor een beperkt deel door de vergrijzing veroorzaakt, zegt het CVZ. Er worden steeds méér medicijnen geslikt, die soms beter, maar in elk geval duurder zijn. En steeds vaker zijn die medicijnen bedoeld om te voorkomen dat iemand ziek wordt. Die trends gelden voor de bevolking als geheel, niet alleen voor de groeiende groep ouderen.

Of een oudere patiënt de rest van zijn leven toe kan met een eenmaal uitgedokterde medicijnenmix, is onzeker. 'Het is nooit te voorspellen of het goed blijft gaan', zegt Tulner. 'Het is passen en meten. Ik heb vaak het gevoel alsof ik met een stelschroefje bezig ben om de juiste balans tussen al die middelen te vinden. Wij zijn altijd bang voor gevaarlijke bijwerkingen. Heel veel hangt af van een goede medicijnbewaking.'

Dat ouderen altijd gezonder af zouden zijn met minder medicijnen bestrijdt Tulner. Maar het kan wél beter. 'Patiënten blijven vaak een bepaalde pil slikken omdat de dokter die ooit heeft voorgeschreven. Ook als dat allang niet meer nodig is. Vaak vertrekken ouderen hier met méér pillen dan waarmee ze binnen kwamen. Maar wel andere.'

De geriaters en de apothekers van het Slotervaart openen binnenkort een pillenpoli, waar ouderen met hun plastic tas vol medicijnen terecht kunnen voor advies. 'Vaak zal het aantal middelen niet omlaag kunnen', denkt Tulner. 'Maar het belangrijkste is dat we de patiënten kunnen uitleggen waarvoor bepaalde geneesmiddelen nodig zijn en hoe ze ingenomen moeten worden.'

De betrokkenheid van de patiënt bij het medicatiebeleid van de dokter is van wezenlijk belang, juist omdat het vinden van een gezond evenwicht zo lastig is, legt Tulner uit. Plaspillen kunnen (bijvoorbeeld als de dosis tijdens een hittegolf niet wordt verlaagd) leiden tot uitdroging; een bloedverdunner, ter voorkoming van bloedstolsels, vergroot de kans op bloedingen, pijnstillers kunnen maagbloedingen veroorzaken.

De psychiater Ton Dhondt promoveerde deze week op een onderzoek naar de relatie tussen depressies bij ouderen en de hart- en vaatmiddelen die zij slikken. Hij concludeert dat 8500 ouderen die (terecht) bêtablokkers gebruikten, daardoor een depressie ontwikkelden. De arts moet samen met zijn patiënt de afweging maken of de voordelen van een geneesmiddel opwegen tegen de nadelen, zoals depressie, stelt Dhondt.

'Je kunt niet altijd om risico's heen', zegt ook Tulner. 'Veel ouderen worden onderbehandeld omdat de dokter geen risico wil lopen. De patiënt moet worden geïnformeerd over de risico's. Soms moet je met je patiënt afwegen welk orgaan of welke aandoening je het liefst wilt behandelen. De arts kijkt ook hoelang de mensen nog te leven hebben. Cholesterolverlagers verkleinen de kans dat iemand een hartinfarct krijgt. Maar je weet van te voren niet wie gered kan worden: om één infarct te voorkomen moeten, statistisch gezien, 40 mensen drie jaar lang cholesterolverlagers slikken. De vraag is hoe zinvol het is om iemand die nog maar enkele jaren te leven heeft, zulke middelen voor te schrijven.'