Varkenshart past nog lang niet in onze borst

XENOTRANSPLANTATIE, het vervangen van een ziek orgaan van een mens door een gezond orgaan van een dier, lijkt een toverwoord. Als het lukt, is het dé methode om in één keer af te komen van het chronisch en nijpend tekort aan menselijke donororganen.

Wetenschappelijke tijdschriften wijden er de laatste tijd om de haverklap artikelen en commentaren aan. De belangrijkste Amerikaanse gezondheidszorginstellingen publiceerden vier maanden geleden concept-richtlijnen voor xenotransplantatie. De Amerikaanse vereniging van transplantatiechirurgen heeft gedetailleerde protocollen in de maak en vorige week kwam in Engeland een overheidscommissie met een uitgebreid advies. Alsof de eerste ingreep ieder moment kan gebeuren.

'Niet vóór het jaar 2000', zegt arts-onderzoeker E. Bouwman van het Academisch Ziekenhuis Leiden. 'En die uitspraak mag u niet omdraaien, alsof het meteen na 2000 wél zou kunnen. Het kan nog wel tien, twintig jaar duren voordat xenotransplantatie routine wordt.'

Bouwman, die samen met zijn collega, de medisch bioloog dr. M. Scheringa, dierexperimenteel onderzoek doet naar de de haalbaarheid van xenotransplantatie, kan zich danig ergeren aan de ophef over het gebruik van organen van dieren bij de mens. De Britse regering achtte vorige week, in reactie op het medisch-ethisch advies van de commissie-Kennedy, de tijd voor xenotransplantatie nog niet rijp en kondigde wet- en regelgeving aan. Tot die tijd geen varkenshart in een mens.

Bouwman: 'Dat standpunt kunnen we alleszins billijken. Ondertussen hadden onderzoekers van het op xenotransplantatie gerichte bedrijf Imutran in Cambridge al wel 25 Britse patiënten geselecteerd die in aanmerking zouden komen voor de transplantatie van een hart van een genetisch gemanipuleerd varken. Die mensen voelen zich nu, ten onrechte natuurlijk, door hun eigen regering bestolen. Vreselijk.'

Bouwman en Scheringa verwijten hun collega's in Engeland dat ze eigenlijk voor de muziek uitlopen. 'Akkoord, iemand moet de eerste zijn. Zoals David White van Imutran steeds zegt: we kunnen niet wachten tot we alles over xenotransplantatie weten, want dan gebeurt er nooit iets. Ook van de 'gewone' orgaantransplantatie weten we nog niet alles. Als niet ooit iemand de eerste nier- of harttransplantatie had durven uitvoeren, zouden we nu nog steeds geen orgaantransplantaties doen.'

Maar de Imutran-onderzoekers zijn wel érg optimistisch. Scheringa: 'Volgens White is de grootste barrière bij xenotransplantatie de zogenoemde hyperacute afstoting van het dierlijk orgaan door de ontvanger. Het orgaan gaat daarbij binnen enkele minuten tot uren volledig te gronde. White denkt de hyperacute afstotingsreactie te kunnen ondervangen door gebruik te maken van transgene varkens, wier organen bepaalde 'menselijke' kenmerken hebben meegekregen.

'Maar waar hij aan voorbij gaat, is dat de hyperacute afstoting slechts de éérste barrière bij xenotransplantatie is. Achter die berg, die misschien inderdaad veroverd kan worden, staat ongezien nog een complete tankdivisie klaar om de operatie te laten mislukken.'

Het onderzoek van Bouwman en Scheringa - met de onderzoekers dr. R. Marquet en J. IJzermans in Rotterdam de enigen die in Nederland aan xenotransplantatie werken - is gericht op het verkrijgen van meer inzicht in de 'late' afstoting van dierlijke transplantaten.

Na de door natuurlijke antilichamen veroorzaakte hyperacute afstoting, die enigszins vergelijkbaar is met wat er gebeurt als een patiënt bloed van de verkeerde bloedgroep krijgt toegediend, volgt er een zogenoemde geïnduceerde antilichaam-respons, die op zijn beurt nog weer gevolgd kan worden door activering van de normale cellulaire afweer.

De geïnduceerde antilichaam-respons, zeggen Bouwman en Scheringa, wordt mede veroorzaakt door de T-cellen uit het afweersysteem van de mens. 'Die respons kun je onderdrukken met middelen als ciclosporine of FK-506, die ook bij de gewone orgaantransplantaties van mens op mens worden gebruikt.

'Daarnaast is er echter ook behoefte aan middelen om de antilichaam-respons die niet afhankelijk is van T-cellen, af te remmen. Om deze respons te onderdrukken, maakten de onderzoekers van Imutran bij de tot dusver door hen uitgevoerde transplantaties van transgene varkensharten in makaken gebruik van cyclofosfamide, een heel zwaar middel dat zich volgens ons nauwelijks leent voor gebruik bij menselijke patiënten.'

In hun onderzoek, waarbij Scheringa en Bouwman harten van hamsters naar ratten overplanten, proberen ze nieuwe wegen te vinden om de 'late' afstotingsreacties te omzeilen. Door middel van bloedtransfusies of beenmergtransplantaties proberen ze het afweersysteem van de ratten 'tolerant' te maken voor het vreemde hamsterhart, zonder daarbij op afweeronderdrukkende medicijnen terug te vallen. 'In dit proefdiermodel weten we nu langdurige overleving van het xenotransplantaat te bereiken, dat wil zeggen langer dan honderd dagen, wat voor kleine proefdieren de maat is', aldus de beide Leidse onderzoekers.

Over de geheimzinnige 'natuurlijke' antilichamen, die de eerste barrière voor xenotransplantatie opwerpen, is volgens Scheringa de laatste jaren meer duidelijkheid verkregen. 'Wisten we een paar jaar geleden nog niet wat die antilichamen, die van nature bij de mens aanwezig zijn, eigenlijk waren en waar ze vandaan kwamen, nu is bekend dat het om antilichamen gaat die tegen bepaalde suikerstructuren zijn gericht.

'Alle dieren beschikken over enzymen die suikerstructuren aan eiwitten verbinden. Alleen de mens en de primaten, en dan alleen nog de apen uit de Oude Wereld, missen één van die enzymen. Daardoor komt bij de meeste dieren een suikerstructuur voor die de mens niet kan maken. Deze suikerstructuur zal daarom als 'vreemd' worden herkend en het afweersysteem zal er antilichamen tegen gaan maken.'

Scheringa en Bouwman zijn het erover eens dat het nog veel te vroeg is om te denken aan het gebruik van dierlijke organen in de mens. 'Vanaf 1963 is over de hele wereld ieder jaar wel eens een poging gedaan een dierlijk orgaan of dierlijk weefsel over te planten in de mens - bavianenharten, beenmerg van een baviaan voor een aids-patiënt of varkenslevers ter overbrugging van de wachttijd voor een menselijke donorlever.

'De betrokken onderzoekers claimden daarbij steevast succes, afgemeten aan bepaalde van tevoren vastgelegde criteria. Maar de patiënten gingen wel steeds na korte of iets langere tijd dood, en elke transplantatie bleef bij een enkele poging. Er kwam nooit een vervolg op.

'Volgens ons kun je pas aan de mens gaan denken als je in een model met grote proefdieren in 90 tot 100 procent van de gevallen een overlevingsduur van het xenotransplantaat van ten minste een jaar hebt weten te bereiken. Zover is het nog lang niet. White en zijn collega's bij Imutran komen in hun experimenten met transgene varkensharten voor makaken nog niet verder dan een overleving van rond de twee maanden en een succespercentage van 80 tot 90 procent.'

De commissie Xenotransplantatie, die vorige week op verzoek van minister Borst van Volksgezondheid door de Gezondheidsraad is geïnstalleerd onder voorzitterschap van de emeritus-cardioloog prof. dr. A. Dunning, heeft dan nog ruimschoots de tijd om de minister van advies te dienen over de vraag of het gebruik van dierlijke organen in de mens medisch én ethisch gezien al verantwoord mag worden geacht.

Gerbrand Feenstra