Trots op de patiënt die je niet behandelt

Artsen kunnen steeds meer, dus behandelen ze meer. Dat jaagt de kosten op en is lang niet altijd in het belang van de patiënt. Die kiest na een goed gesprek opvallend vaak voor niet behandelen.

Oncoloog Henri Marres Beeld Marcel van den Bergh

Prostaatkanker is een duidelijk voorbeeld, vindt Peter Mulders, uroloog bij het Radboudumc in Nijmegen. De technieken om de ziekte op te sporen worden steeds beter en dus wordt steeds vaker de diagnose gesteld en worden steeds meer patiënten behandeld. De afgelopen jaren verdubbelde het aantal behandelde patiënten.

Het resultaat van al die diagnoses en behandelingen? 'De sterfte aan prostaatkanker is nauwelijks afgenomen.' Per saldo, zegt Mulders, komen er maar weinig levensjaren bij. Terwijl dat natuurlijk het doel is van al die medische inspanningen.

Het is een van de paradoxen waarmee medici worstelen. Ze worden steeds beter in het vinden van kwalen en ziekten, dus behandelen ze steeds meer. Maar lang niet altijd wordt de patiënt daar beter van.

Prostaatkanker

Neem die prostaatkanker. Als ze tijd van leven hebben, krijgen de meeste mannen wel een keer prostaatkanker, zegt Mulders. Maar heel veel mannen zullen er nooit last van krijgen. Ook niet als je er niets aan doet. De kunst is, zegt hij, om uit te zoeken welke gevallen wel moeten worden behandeld en welke niet.

Dat is bepaald niet eenvoudig. In het Radboudumc wordt heel vaak de MRI-scan gebruikt om de aard van de prostaatkanker vast te stellen. Het is een duur maar precies onderzoeksinstrument. 'In de hele wereld is er geen ziekenhuis dat zo veel MRI's maakt in verband met prostaatkanker als wij', zegt hij.

Dat klinkt als een van de makkes van de moderne geneeskunde: de techniek is voorhanden, en dan zal die ook worden gebruikt. Maar dat is niet het geval, zegt Mulders. 'Dankzij een combinatie van MRI's en biomarkers kunnen wij veel beter voorspellen welke kankers tot problemen zullen leiden en welke niet. In die gevallen kunnen we nu veel beter onderbouwd besluiten om niet in te grijpen.' Andere ziekenhuizen behandelen 90 procent van de gevonden prostaatkankers; Radboudumc 'slechts' 70 procent. 'Je kunt zeggen dat wij minder overbehandelen', zegt Mulders.

Oncoloog Henri Marres onderzoekt een patient Beeld Marcel van den Bergh

Overbehandeling

Niet ingrijpen. Steeds vaker zal de dokter hiertoe moeten besluiten. Niet alleen bij prostaatkanker. Bij tal van kwalen dreigt overbehandeling door de verbeterde diagnostiek. En overbehandeling is voor iedereen een probleem. Voor de patiënt omdat hij er niet beter, soms zelfs duidelijk slechter van wordt. Voor de arts en het ziekenhuis omdat het een hoop werk oplevert en de reputatie dreigt te schaden. Voor de verzekeraar omdat ingrijpen veel geld kost. En voor verzekerden dus ook: verzekeraars die veel geld uitgeven, moeten hoge premies vragen.

Het is niet alleen de verbeterde diagnostiek die de ziekenhuizen en dus de verzekeraars op kosten jaagt. Het is ook het streven naar efficiëntie. Ziekenhuizen werken hard om hun kosten per behandeling omlaag te krijgen, maar het gevolg is dat ze steeds meer kosten maken. Ab Klink, bestuurslid van zorgverzekeraar VGZ, vat dat graag samen als: 'De zorg wordt juist duurder door te besparen op tijd. De gesprekken tussen arts en patiënt worden steeds korter. En als arts wil je in zo'n korte periode toch iets doen, dus besluit je te snel tot een behandeling.'

Efficiënt is het wel. In de kortst mogelijke tijd wordt er een beslissing genomen, die meestal ook bijzonder efficiënt wordt uitgevoerd. Maar het is een efficiënte route naar hoge kosten. Dat begint volgens Klink al bij de huisarts. Die zal, vanwege de korte consulten, al snel klaar staan met een doorverwijzing.

Dat moet beter, vindt Klink. Hij juicht juist toe dat artsen meer tijd nemen voor hun consulten. En ook het inzetten van meer artsen. Hij roept het voorbeeld van kno-arts Oei in de Flevo-ziekenhuizen, die erom bekend staat dat hij 20 procent minder mensen een buisje in de oren plaatst en 50 procent minder opnames heeft dan de doorsnee kno-arts. 'In sommige ziekenhuizen haalt de cardioloog (hartspecialist) de geriater (ouderenspecialist) erbij om te kijken of een operatie wel een goed idee is. Want veel ouderen krijgen na een operatie een delier, een acute verwardheid. Dat moet je wel meewegen in je beslissing.'

Denkfout

Niet behandelen stijgt in de achting. Uroloog Mulders in Nijmegen is al trots op het aantal patiënten dat hij niet behandelt. Niet alleen de urologen van het Radboudumc, maar het hele ziekenhuis heeft de strijd aangebonden tegen de overbehandeling. Ronald Lolkema, directeur strategie van het ziekenhuis, ziet de oorzaak van het probleem van overbehandeling deels juist bij de verzekeraars: die zijn verzot op efficiency. 'Die willen niets liever dan op korte termijn de kosten een paar procent verlagen, want dan kunnen zij weer een lagere premie vragen, en dus zitten ze goed in de concurrentiemarkt. Dat betekent dat ze niet zozeer bezig zijn met langetermijnoplossingen. En daar maken ze een denkfout. Wij zeggen: je moet veel langer met de patiënt in gesprek. Dan kom je vaak juist op goedkopere oplossingen.'

Die aanpak kost op korte termijn juist geld. Er moet in geïnvesteerd worden. Artsen en verpleegkundigen moeten worden opgeleid om de lange gesprekken te voeren; dat is ze nooit geleerd. En dat soort investeringen wordt door de meeste verzekeraars niet betaald. Maar Lolkema heeft wel een luisterend oor gekregen bij VGZ. 'Die bleken bereid een meerjarig contract met ons te sluiten. Dat geeft alvast weer wat meer zekerheid.'

Uroloog Mulders praat nu langer met zijn patiënten. Vroeger 20 minuten, nu twee uur. Henri Marres, oncoloog gespecialiseerd in hoofd en hals, ook. 'Tien jaar geleden stelden we de diagnose en daarna praatten we nog een minuut of tien met de patiënt waarin we hem vertelden wat we gingen doen. Dat was het dan.' Nu trekt hij voor zo'n zelfde gesprek zo een uur uit.

Patiënten krijgen meer te kiezen, en ze kiezen anders. Ze willen vaak minder vergaande ingrepen. Marres: 'Ik heb veel oudere patiënten die zeggen: op mijn leeftijd hoef ik niet meer zo'n dure behandeling.'

De spreekkamer van Henri Marres Beeld Marcel van den Bergh

Kwaliteit van leven

Julia van Tol-Geerdink onderzocht in hoeverre patiënten andere keuzen maakten dan artsen. 'Bij radiotherapie gingen we vijftien jaar geleden al heel voorzichtig van start. We boden patiënten destijds de keuze met welke dosis ze wilden worden bestraald. Meer straling betekende meer bijwerkingen, maar ook meer kans op een langer leven. De artsen dachten dat de patiënten massaal zouden kiezen voor de hoge dosis. Maar 75 procent koos juist voor de lage dosis. Zij stelden de kwaliteit van het leven bovenaan, niet de lengte ervan.'

Van Tol-Geerdink maakte werk van het produceren van keuzehulpen voor patiënten met prostaatkanker. Een soort folders waarin de mogelijke behandelingen op een rijtje worden gezet: bestralen, opereren of afwachten. Compleet met de bijwerkingen die je als patiënt kunt verwachten. Een soort bijsluiter bij de behandeling. Deze keuzehulpen worden nu in een groeiend aantal ziekenhuizen gebruikt.

Dat patiënten vaker kiezen voor een minder agressieve behandeling, zou kunnen leiden tot een korter leven. Cijfers daarover zijn nog niet bekend, zegt Marres. En dat zou ook best erg kunnen meevallen. 'Met deze aanpak heb je in elk geval blijere patiënten. En dat is een heel belangrijke factor in de overleving.'

Nieuw! Ontvang elke dag de Volkskrant Avond Nieuwsbrief in uw mailbox, met het nieuws van vandaag, tv-tips voor vanavond, en alvast zes artikelen uit de krant van morgen. Schrijf u hier in.

De spreekkamer van Henri Marres Beeld Marcel van den Bergh
Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden