TegenpolenFlip Jan van Oenen en Kirsten Hauber

Therapie wordt overschat versus we kunnen veel problemen verhelpen

Veel ernstige psychische aandoeningen zijn niet te behandelen, waarschuwt relatietherapeut Flip Jan van Oenen. Psychotherapeut Kirsten Hauber vindt dat hij daarmee de beroepsgroep tekort doet. Zij is ervan overtuigd dat zelfs suïcides zijn te voorkomen.

Flip Jan van Oenen (met Kirsten Hauber op de achtergrond): ‘We wekken de indruk dat we iedereen van hun depressies en angst kunnen afhelpen, terwijl dat beslist niet het geval is.’Beeld Sabine van Wechem

Covid-19 heeft een onverwachte uitwerking op de vraag naar psychologische zorg. Tot voor kort werden ggz-instellingen, verslavingszorg en jeugdzorg geplaagd door lange wachtlijsten, maar sinds de coronacrisis zijn er veel minder aanmeldingen. ‘Dat kan op twee dingen duiden’, zegt relatie- en gezinstherapeut Flip Jan van Oenen. ‘De crisis geeft mensen veerkracht: de strijd tegen de gezamenlijke externe dreiging leidt af van andere zorgen en lijden. Of de hulp die we bieden, is in een aantal gevallen misschien toch niet zo nodig, want als je de drempel verhoogt, haken ze blijkbaar af.’

Die visie past bij de boodschap van zijn boek Het misverstand psychotherapie. Daarin beschrijft Van Oenen hoe een mix van doorgeschoten marktdenken, geloof in de maakbaarheid van ons leven en een nadruk op wetenschappelijk bewezen therapieën heeft geleid tot de mythe dat therapie alle problemen kan oplossen. ‘Terwijl voor een aanzienlijke groep een behandeling geen enkel effect heeft’, zegt hij. ‘We kunnen suïcide niet voorkomen, ernstige anorexia niet goed behandelen. We wekken de indruk dat we iedereen van hun depressies en angst kunnen afhelpen, terwijl dat beslist niet het geval is. Maar het lijkt wel of de samenleving – en ook wijzelf als therapeuten – daarin is gaan geloven.’

Kirsten Hauber, psychotherapeut en voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Psychotherapie, zag het boek als friendly fire: ‘Een beschieting door eigen troepen, terwijl je net bezig bent de stellingen te verdedigen.’ Hij valt de beroepsgroep onnodig hard aan, vindt ze. ‘Therapie lost zeker niet al je problemen op. Het is meer: leren omgaan met. In de dagelijkse praktijk zie ik hoezeer psychotherapie mensen en jongeren kan helpen. En ja, zelfs suïcides kan voorkomen.’ Het grootste probleem van de ggz is volgens haar dan ook niet die overspannen verwachting, maar de marktwerking. ‘Je moet een soort aanbesteding doen en als hulpverlener dus concurreren op prijs. Kwaliteit doet er nauwelijks nog toe.’

Hoe gaat dat, zo’n aanbesteding?

Hauber: ‘Je moet inschrijven op een ‘call’ en aangeven dat jij de aanbieder van jeugdzorg in bijvoorbeeld Den Haag wilt worden en tegen welke prijs je dat doet en wat je daarvoor levert. Zorgverleners bieden tegen elkaar op waardoor het steeds minder gaat over de kwaliteit van de zorg en steeds meer over de prijs.’

Welke gevolgen heeft dat?

Hauber: ‘Onder andere dat het lucratiever is om cliënten met mildere klachten te behandelen dan die met ernstige en/of complexere problematiek. Hierdoor kunnen jongeren met complexe psychiatrische problemen moeilijker een behandelplek vinden en worden zij doorverwezen naar de grotere instellingen. Die moeten dan voor dezelfde prijs een zwaardere doelgroep intensiever behandelen dan de kleinere spelers en krijgen wachtlijsten.’

Hebben we ook meer psychische hulp nodig dan vroeger?

Van Oenen: ‘De afgelopen decennia is het aantal jongeren en volwassenen dat we behandelen verdrievoudigd, dus in die zin is de vraag kennelijk enorm gegroeid. Ik denk dat dat komt doordat, als het goed gaat met mensen, het moeilijker is te verdragen wat er nog niet goed gaat. Hoe perfecter de maatschappij en hoe meer hulp er beschikbaar is, des te ondenkbaarder het is dat het niet goed met je gaat.’

Hauber: ‘We leven in een samenleving waarin geluk maakbaar lijkt en dat via sociale media wijd verbreid wordt. Mensen voelen zich sneller rot over hun bestaan. Maar ze houden problemen daardoor ook meer voor zich en bespreken het niet meer zoals vroeger in hun sociale omgeving. Dat maakt eenzaam. Veel mensen missen verbondenheid en zingeving in onze maatschappij.

‘Wat ook een rol speelt, is dat we nog zitten met een vooroorlogse definitie van gezondheidszorg. Toen hadden we nog veel lichamelijke ziektes die bestreden konden worden, terwijl de huidige maatschappij vooral kampt met chronische ziektes. Maar de verwachting van patiënten is nog steeds: maak mij beter. Dat kan vaak niet.’

Die verwachtingen roepen jullie toch zelf op als ggz? Op sites van hulpverleners staan slogans als ‘Uit onderzoek blijkt dat deze behandeling goed helpt bij depressie’.

Hauber: ‘Dat schrijven wij therapeuten niet op. Dat is het resultaat van marktwerking: ggz-aanbieders moeten reclame maken en cliënten overhalen naar hen te komen en niet naar de buren.’

Van Oenen: ‘Maar dat wordt wel uit onze naam beweerd. Ik vind dat wij daar wel degelijk verantwoordelijk voor zijn. Een behandeling is eigenlijk een proces waarvan je de uitkomst niet van tevoren kunt vastleggen. Maar als de markt regeert, moet je een product verkopen en dat is een uitkomst: dat depressies verdwijnen, dat mensen zich niet meer suïcideren, dat mensen gelukkig worden. We laten ons in een hoek dringen waarin we beweren dat we van alles kunnen garanderen – wat veel te rooskleurig is.’

Kirsten Hauber (met Flip Jan van Oenen op de achtergrond): ‘Het is wetenschappelijk aangetoond dat psychotherapie werkt. Zo’n 60 procent van de patiënten knapt ervan op.’Beeld Sabine van Wechem

Hoe effectief is therapie dan? 

Hauber: ‘Het is wetenschappelijk aangetoond dat psychotherapie werkt. Zo’n 60 procent van de patiënten knapt ervan op.’

Van Oenen: ‘Maar op dat cijfer is een boel af te dingen. De helft van die groep zou namelijk spontaan, dus zonder hulp, ook hersteld zijn, blijkt uit meta-onderzoeken waarin studies met elkaar worden vergeleken. Bij nog eens een derde werkt therapie überhaupt niet. En je kunt niet voorspellen in welke groep jij valt. Bij jongeren met complexe problemen is het effect zo ongeveer nul.’

Hauber: ‘Jongeren zijn nauwelijks onderzocht!’

Van Oenen: ‘Natuurlijk is er nog veel dat we niet weten, maar er is toch aardig wat onderzoek gedaan. Een meta-onderzoek uit 2017 bijvoorbeeld vergeleek vierduizend studies betreffende jongeren.’

Hauber: ‘Veel van die onderzoeken bestuderen jongeren met een of twee problemen, terwijl het merendeel juist complexe, meervoudige problematiek heeft.’

Van Oenen: ‘Dat neemt niet weg dat die 60 procent aardig klinkt, maar dat het effect van therapie veel bescheidener is. Die 60 procent is bovendien niet genezen, die heeft ‘een afname van klachten’.

Weten patiënten dat?

Van Oenen: ‘Nee. Sterker nog, collega’s lijken het zelf ook collectief te verdringen. Ik denk dat het ontzettend moeilijk is om gedreven je werk te blijven doen als je je voortdurend realiseert dat jouw invloed maar zo beperkt is.’

Hauber: ‘Er is wel degelijk invloed. Alleen al dat mensen dat geloven, is een deel van het succes. Ik ben dus bang voor de motivatie van cliënten. Als ik iemand voor me heb die zwaar depressief is en een negatief zelfbeeld heeft en ik zeg ‘zes op de tien mensen heeft hier baat bij’, dan weet ik nu al dat zo iemand denkt: ik zal wel bij die vier horen bij wie het niet werkt. Dát is het probleem.’

Van Oenen: ‘Ik pleit er ook niet voor om het op die manier in de spreekkamer te zeggen. Dan formuleer je het eerder als ‘Ik kan niet garanderen dat u beter wordt, maar we gaan zien hoever we komen’. Maar in de communicatie naar buiten moet je helder zijn. Want ondertussen trekken we als een magneet mensen naar ons toe doordat wij suggereren dat er zoveel kan. En als het dan tegenvalt, zeggen we: ‘ga nog eens naar die collega, die heeft veel ervaring met dit soort klachten.’ En worden ze eindeloos doorverwezen. We moeten accepteren dat er soms, net als bij MS of dementie, geen afdoende behandeling is. Maar wij vinden het als professionals heel moeilijk om te zeggen: dit is het en meer wordt het niet. We zijn slecht in het benoemen van onze onmacht.’

Leidt dat tot langere wachtlijsten?

Van Oenen: ‘Die overspannen verwachtingen jagen de wachtlijsten wel aan.’

Hoe temper je de verwachtingen?

Van Oenen: ‘Niet door, zoals de minister heeft gedaan, gespecialiseerde jeugdteams op te zetten die suïcide en anorexiadoden bij jongeren moeten voorkomen. Of een meldcode kindermishandeling in te voeren met als doel ‘ieder kind veilig’, zoals een paar jaar terug is gebeurd. Want die cijfers gaan gewoon niet dalen, dat is een illusie.

Hauber: ‘Huiselijk geweld doorbreken is inderdaad bijna onmogelijk. We doen ons stinkende best, maar het doel ‘ieder kind veilig’ is moeilijk haalbaar.’

Van Oenen: ‘Waarom zeg je zo verhullend ‘we doen ons stinkende best …’ Ik vind dat wij als therapeuten moeten zeggen: het aantal kindermishandelingen gaat niet dalen; dat cijfer van 81 jongeren die zich per jaar suïcideren, gaat niet veranderen. Daarop hebben we geen enkele invloed. De percentages zijn al tientallen jaren hetzelfde ondanks alle inspanningen.’

Hauber: ‘Met die uitspraak doe je de mensen die in de ggz nu suïcides weten te voorkomen echt tekort.’

Van Oenen: ‘Maar ze voorkomen ze helemaal niet! Hoe weet je dat?’

Hauber: ‘Omdat ik dat op de werkvloer zie. Ook bij Youz, de instelling voor jeugd-ggz waar ik werk.’

Van Oenen: ‘De landelijke cijfers dalen niet!’

Hauber: ‘Misschien waren ze anders nog hoger geweest. Bij Youz bijvoorbeeld bieden we kinderen en jongeren een ‘gastvrij lidmaatschap’ aan voor de klinische afdeling. Ze hoeven dan niet psychiatrisch beoordeeld te worden als ze een nachtje willen blijven slapen of als ze alleen maar even een kopje thee willen drinken om even bij te praten of een spelletje te doen. Ze zijn 24/7 welkom. Daarmee weten we echt heel veel jongeren die ernstig suïcidaal zijn te ondersteunen.’

Van Oenen: ‘Mooi initiatief. En natuurlijk, mensen en zeker kinderen in eenzaamheid en wanhoop moet je zo goed mogelijk helpen en bijstaan. Maar je moet dat loskoppelen van de claim dat dat zal leiden tot minder suïcides. Die pretentie kun je helemaal niet waarmaken.’

Hauber: ‘Die jongeren vertellen ons dat die bezoekjes vaak een crisis hebben voorkomen.’

Van Oenen: ‘Maar niemand weet of die interventie het totaal aantal zelfdoden laat dalen. De inspanningen zijn de afgelopen jaren enorm toegenomen, maar het heeft allemaal niet geleid tot een afname. Toch zeggen de deskundigen ‘O, wat vreselijk, dit mag niet meer gebeuren’ en ‘Er moeten expertiseteams komen’. Het ís afschuwelijk, en als het mijn kind zou zijn, zou ik het ook onverdraaglijk vinden, maar waarom durft niemand te zeggen: shit happens?’

Hauber: ‘Omdat dat moeilijk is om te accepteren, niet alleen voor de deskundigen maar voor de hele maatschappij. Maar misschien ook wel omdat we zo langzamerhand, net als in de Verenigde Staten, naar een claimcultuur gaan.

Zoals de ouders van Ximena die vorig jaar een rechtszaak aanspanden tegen de psycholoog van hun dochter omdat zij nalatig zou hebben gehandeld waardoor suïcide niet was voorkomen?

Hauber: ‘Dat soort zaken heeft een enorme invloed. Hulpverleners voelen zich minder vrij in hun werk, minder beschermd en letten veel meer op hun tellen. In de praktijk betekent het dat het ons werk bemoeilijkt in het uitvoeren van risicobeleid bij bijvoorbeeld suïcidale patiënten; je gaat meer barrières opwerpen om niet de ‘fout’ in te gaan.’

Kirsten Hauber, u had het aan het begin van het gesprek over het gebrek aan verbondenheid en zingeving in de maatschappij waardoor veel mensen in psychische nood verkeren. Moet je mensen niet veel meer dáármee helpen?

Hauber: ‘Dat is de verandering waar we nu voor staan. Misschien moeten we vaker zeggen: ga eerst eens yoga doen of iets spiritueels, of de schuldsanering in. In de jeugdhulpverlening doen we dat al veel meer sinds de transitie van de jeugdzorg naar de gemeente. Doel van die transitie was meer samenwerking tussen de verschillende organisaties zoals de school, thuishulp en schuldhulpverlening.’

Maar de transitie van de jeugdzorg kun je toch moeilijk geslaagd noemen, als je kijkt naar de wachtlijsten en budgetoverschrijdingen?

Hauber: ‘Dat komt doordat de stelselwijziging gepaard ging met een zware bezuinigingsopdracht en marktwerking. We zitten in heel zwaar weer. Maar ik ben positief over het samenwerken met andersoortige organisaties. Soms komen we in gezinnen en denken: misschien moet hier eerst maar eens wekelijks een schoonmaker komen zodat dat even van het bordje van deze moeder afgaat en zij misschien iets meer rust en aandacht heeft voor de kinderen.’

Van Oenen: ‘Ik denk weleens dat er te veel hulp is. Een mens is misschien niet gebaat bij te veel vangnet. Uit onderzoek weten we dat als volwassenen op een wachtlijst staan voor therapie, ze na een paar maanden slechter af zijn dan mensen die daar niet op stonden en ook geen hulp kregen. We denken dat er minder spontaan herstel optreedt doordat ze in de wachtstand gaan staan en bijvoorbeeld geen steun in hun omgeving zoeken. Je zou dat groter kunnen trekken: doordat wij als samenleving mensen het idee geven dat er altijd professionele hulp nabij is, zetten we mensen als het ware permanent op zo’n wachtlijst. Waardoor hun eigen veerkracht wordt ondermijnd en misschien de compassie van mensen om hen heen ook afneemt: je kunt toch naar een therapeut als je ergens last van hebt? Het is opmerkelijk dat er nu in de coronacrisis minder gebruikgemaakt wordt van allerlei hulpaanbod: ggz, verslavingszorg, jeugdzorg.’

Misschien doordat mensen massaal gehoor geven aan Ruttes ‘let een beetje op elkaar’?

Van Oenen: ‘Ik denk eerder dat mensen in tijden van externe dreiging minder last hebben van intern lijden. Mijn eigen theorie is dat veel psychisch leed niet zozeer voortkomt uit overprikkeling door sociale media zoals vaak wordt betoogd, maar juist door onderprikkeling van ons overlevingssysteem. Evolutionair zijn we afgestemd op gevaardetectie, en bij onvoldoende gevaar gaan we zelf prikkels aanmaken om ons systeem te ‘voeden’. Zoals eenzame zeezeilers gaan hallucineren bij gebrek aan externe prikkels. Nu er een reële dreiging is, wordt ons overlevingssysteem geactiveerd, waardoor we veerkracht mobiliseren waarover we anders niet beschikken. Zo bezien zijn de mensen die nu zonder psychische hulp kunnen geen aanstellers die die hulp dus eigenlijk niet nodig hadden, maar mensen bij wie door de crisis de veerkracht is gemobiliseerd.’

Hauber: ‘Mensen melden zich minder aan bij de zorg maar er zijn ook signalen dat angst- en depressieve gevoelens zijn toegenomen tijdens deze crisis. Jij verwijt in je boek dat psychotherapeuten claims doen zonder bewijs maar jouw theorie is nergens op gebaseerd.’

U gelooft niet dat het effect van therapie beperkt is, mevrouw Hauber?

Hauber: ‘Ik denk dat we de werking van therapieën niet adequaat onderzoeken. We meten nu vooral of iemands klachten afnemen, maar doen dat op een eenzijdige manier die te beperkt is. Ik heb onderzoek gedaan naar jongeren met complexe problemen, dus kinderen die vaak zeer onveilig gehecht waren, persoonlijkheidsstoornissen hadden en zichzelf beschadigden en daarnaast nog worstelden met depressie, angst, eetstoornissen of gezinsproblemen. Met vragenlijsten maten we bij iedereen na de groepspsychotherapie dat de klachten waren afgenomen. Maar daarnaast bestudeerde ik ook brieven die de jongeren hadden geschreven voor een afscheidsritueel met de behandelgroep. Daarin schreven ze uit zichzelf wat hen had geholpen. Dat waren heel andere dingen dan de symptomen waar wij naar vroegen in onze vragenlijsten, zoals sombere gevoelens en slapeloosheid. Ze schreven dat ze makkelijker contact konden maken, hulp vragen, hun zelfbeeld was verbeterd net als de band met hun ouders. Ze waren minder eenzaam en dus een blijer persoon ondanks dat ze nog steeds een psychisch probleem hadden. Ik denk dat er echt nog een wereld te winnen is’.

Wat zou u adviseren aan iemand die nu psychische hulp nodig heeft?

Hauber: ‘Psychotherapie leert je hoe je beter kunt omgaan met je problemen. Er is iemand die er exclusief voor jou is en die met je kan meedenken en kan helpen onderzoeken hoe je in je huidige situatie bent gekomen en hoe je eruit kunt komen. Of je je problemen helemaal op kunt lossen, is de vraag, maar je kunt je leven wel weer op de rails krijgen.’

Van Oenen: ‘Ik zou zeggen: wacht zo lang mogelijk. Hoe naar het ook is, veel gaat vanzelf over, laat onderzoek zien. Bij een hernia zegt de arts ook: we opereren pas na zes maanden want in 80 procent van de gevallen gaat het vanzelf over. Soms moet je je gewoon zes maanden klote voelen.’

En als iemand tegen die tijd een zware depressie heeft?

Van  Oenen: ‘Dan is het slim om snel hulp te zoeken. Voor suïcide geldt hetzelfde. Ruim een op de tien mensen heeft weleens serieuze suïcidegedachtes gehad. Die hoeven niet allemaal naar een hulpverlener. Meestal is het een teken van wanhoop, eenzaamheid en isolement. Wanneer dat doorbroken kan worden door contact met naasten is professionele hulp niet per se nodig. Maar als de omgeving of de suïcidale persoon zelf het idee heeft dat dat niet genoeg is, dan schakel je natuurlijk professionele hulp in. De therapie zal dan vooral helpen om de pijn te leren verdragen – en dat is grote winst.’

Flip Jan van Oenen (63) is arts, systeemtherapeut en onderzoeker. Hij werkt bij het Centrum voor Relationele Therapie van Arkin in Amsterdam en het Amsterdams Instituut voor Gezins- en Relatietherapie. In 2017 promoveerde hij aan de Vrije Universiteit op de effectiviteit van therapie; onlangs verscheen zijn boek Het misverstand psychotherapie bij uitgeverij Boom.

Kirsten Hauber (48) is psychotherapeut in de jeugd-ggz en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP). Daarnaast is ze als associate professor verbonden aan Curium, een centrum voor kinderen en gezinnen met psychische problemen, van het Leids Universitair Medisch Centrum waar ze in 2019 promoveerde op onderzoek onder adolescenten.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden