Terugkeer van de operatierobots

Te duur, te groot, te weinig nut: het zijn zware tijden voor de robot in de operatiezaal. Maar achter de schermen werken ontwerpers aan een comeback. Deze week ontvouwen ze hun strijdplan. 'Er is een enorme revolutie op komst.'

Het gaat niet erg goed met de patiënt in de kelder, dat zie je zo. Zijn hoofd is plat en doorzichtig, en in de oogkas zit geen oog, maar een rauw kippenei, dat assistenten van boven hebben opengewerkt. Oogchirurg Marc de Smet lijkt er niet mee te zitten. Hij staat niet eens bij de operatietafel, maar zit een paar meter verderop, aan een bureau.


Voor hem prijkt op een flatscreen het eieroog, tientallen malen uitvergroot. Met een futuristisch ogende joystick begint De Smet het flinterdunne vlies dat de eierdooier omhult weg te pellen. Aan de operatietafel nemen twee robotarmen de bewegingen van de chirurg zeer nauwkeurig - maar in het klein - over. Een priegelwerkje op de tiende millimeter, geen mensenhand zou het foutloos kunnen. Maar De Smet en zijn robothulp hebben er weinig moeite mee.


Ziehier de toekomst van de chirurgie, bezweert Maarten Beelen, pas afgestudeerd en werkzaam bij het bedrijfje Medical Robotic Technologies, dat de oogrobot op de markt wil brengen. Met de routine van iemand die geregeld belangstellenden in deze kelder op de campus van de TU Eindhoven ontvangt, legt hij uit waarmee we hier te maken hebben. Ja, een op afstand bedienbare robot voor oogoperaties, maar wel een met armen van slechts 800 gram per stuk, die je snel en gemakkelijk aan iedere operatietafel kunt vastklikken, vertelt hij. Bovendien hebben de armen gevoelsmatige terugkoppeling naar de joystick, en een draaibare 'revolver' aan de arm met verschillende operatie-instrumenten erin, waardoor de robot snel van instrument kan wisselen. En mocht er iets misgaan? Beelen slaat op een grote, rode alarmknop. Direct schieten alle armen en uitsteeksels terug. Verontschuldigend: 'Die knop is tijdelijk, hoor. We zijn nog niet trots op de uitvoering ervan.'


Als chirurgen ouder worden, gaan ze meer trillen. 'En juist bij een oogoperatie is dat het laatste wat je wilt', vertelt Beelen. 'Daarom zorgt onze robot ervoor dat trillingen van de hand worden weggefilterd.' Niet onbelangrijk: met de robot worden operaties mogelijk die tot dusver buiten het bereik van de chirurgie lagen. Zoals 'cannulatie', het ontstoppen van haarvaatjes in het oog. 'We kunnen gewoon, hup, tien keer zo nauwkeurig werken', zegt Beelen.


Belofte

Het mocht ook tijd worden. Op afstand bestuurbare robots in de operatiekamer golden een jaar of tien geleden ook al als de grote belofte. Maar in praktijk kwam daar toch een beetje de klad in. Nog altijd is de enige robot in de operatiezaal een peperduur gevaarte genaamd Da Vinci, en met handige patenten houdt Intuitive Surgical, de fabrikant van Da Vinci, concurrenten buiten de klapdeur. 'Het is gebaseerd op de ordinaire wetten van de patentbescherming', zegt Ivo Broeders, chirurg en hoogleraar robotchirurgie in Twente. 'Het is te gek voor woorden', zegt de eveneens Twentse hoogleraar robotica Stefano Stramigioli. 'Zelfs het hele idee van telemanipulatie hebben ze gepatenteerd.'


Als klap op de vuurpijl kwam ook de 'telechirurgie' zelf onder druk te staan. Al helemaal nadat het College voor zorgverzekeringen vorig jaar rapporteerde dat er weinig bewijs is dat operaties met de Da Vinci echt wel zoveel opleveren. Prompt besloot verzekeraar Achmea robot-prostaatverwijderingen niet langer te vergoeden. Want kijk eens naar de kosten: een Da Vinci kost zo'n 1,7 miljoen euro, per ingreep is voor 1.000 tot 1.500 euro extra aan wegwerpspullen nodig, en het onderhoud kost anderhalve ton per jaar.


Wat blijft zijn de voordelen die vriend en vijand erkennen: grotere precisie, chirurgen die niet in onmogelijke bochten boven een patiënt hoeven te staan en dus blessurevrij blijven, minder kans op bloedingen. 'Ik vind het nu al fenomenaal', zegt Broeders, die zelf geregeld met de Da Vinci opereert. 'De perfectie van de operatie is veel groter. De precisie waarmee je weefsels kunt scheiden, de wijze waarop je heel kleine zenuwtakjes ziet en kunt sparen. Eigenlijk zitten we alleen met die kosten. En met een onbuigzaam bedrijf, waarmee werkelijk niet valt te onderhandelen.'


Maar het rijk van Da Vinci vertoont barstjes. De patenten op de robot beginnen te verlopen - binnenkort loopt de eerste af - en wetenschappers als Beelen en Stramigioli staan klaar om de operatiezaal te bestormen met hun eigen, goedkopere machines. Achter de rug van Da Vinci om werkt men aan een hele generatie nieuwe operatierobots, bedoeld voor een keur aan gespecialiseerde behandelingen.


'In de industrie zie je al robots die kunnen schilderen, en robots die kunnen lassen', zegt Beelen. 'Die specialisatie ga je nu ook zien in de operatiekamer. De rekenkracht, de sensoren en de materialen zijn allemaal sterk verbeterd. Ik denk dat we aan de vooravond staan van een enorme revolutie. Een revolutie van de robots.'


Zoals de oogrobot zijn er inderdaad meer. Eveneens in Eindhoven legt men de laatste hand aan een robot gespecialiseerd in de ingewikkelde vaatchirurgie die komt kijken bij borstreconstructies, en in het buitenland werken diverse groepen aan onder meer gespecialiseerde robots voor hersen-, oor- en zenuwbaanoperaties.


'Je kunt beter hier komen dan in een ziekenhuis', grapt Stramigioli intussen. Sinds zijn universiteit negen jaar geleden de 'technische geneeskunde' omarmde, is er op zijn afdeling veel veranderd. Zo is er een volledig uitgeruste oefen-operatiekamer, compleet met griezelig echt ogende patiëntenpoppen, en sleutelt men er tegenwoordig aan slimme operatienaalden en thuiszorgrobots.


Neem de 'robotslang', die ooit operaties moet uitvoeren via een natuurlijke lichaamsopening - een eufemisme voor de vagina of de anus. De slang bestaat uit meerdere kanaaltjes, die elk een ander, pielerig klein instrumentje bevatten. 'Om die te besturen heb je vijf chirurgen nodig', zegt Stramigioli. 'Absurd natuurlijk. Het heeft geen enkel nut als je het niet gaat motoriseren.'


Cockpit

Stramigioli wijst op een soort cockpit, midden in zijn lab. Het toestel doet denken aan een raceconsole uit de spellenhal: een autostoel, beeldschermen, voetpedalen, joysticks. 'Hiermee kun je straks zo'n endoscoop besturen. Maar bijvoorbeeld ook een heel ander soort robot.'


Op de langere termijn, zeggen de robotici, is het misschien mogelijk om Da Vinci zelf te verslaan, met een operatierobot voor de buik- en borstholte. In de Eindhovense kelder, schuin tegenover de ruimte met de oogrobot, wijst hoogleraar regeltechniek Maarten Steinbuch op alweer een operatietafel. De 'patiënt' is ditmaal niet een rauw ei, maar een stukje isolatiemateriaal. Bedoeld om de operatierobot Sofie - in feite een grote versie van de ogenrobot - te testen op 'haptische feedback', ofwel tegendruk in de joystick, legt Steinbuch uit.


'Sofie is een mooie blikvanger. Een platform waarmee we allerlei vernieuwingen kunnen uitproberen,' zegt hij. 'Sofie is in 5 tot 10 minuten goed neer te zetten, en ik schat drie keer zo goedkoop als Da Vinci.' Een A4'tje aan de muur vat samen hoe dat komt: Sofie weegt 85 kilogram tegenover de 567 kilogram van Da Vinci, en terwijl Da Vinci een gevaarte van 1,83 meter hoog is op een verrijdbaar onderstel, kun je Sofie gewoon vastklikken aan de tafel.


'Ik hield er eens een presentatie over op een congres', zegt Steinbuch, onder wiens regie de robot door promovenda Linda van den Bedem werd gebouwd. 'De chirurgen waren laaiend enthousiast. Men zei dat wij de toekomst lieten zien, ze wilden niets liever dan hem morgen op de markt zien.' Maar daaraan begint Steinbuch toch maar niet. 'Als we dat zouden proberen, staat Intuitive vandaag nog op de stoep. Om ons over te nemen. Of om ons te killen.'


Eenzelfde mineur treft Stramigioli als hij vertelt over Raven. Alweer een operatiemachine die alle papieren heeft om Da Vinci te verslaan op kosten en efficiëntie, maar die net als Sofie gedoemd is om nog jaren ondergedoken in de kelder van de universiteit te vertoeven. Het bijzondere: Raven, ontwikkeld aan de universiteit van Washington, is een 'open source'-apparaat, een soort Wikipedia waaraan iedere onderzoeker die er een aanschaft het zijne mag toevoegen of verbeteren. Ook Stramigioli overwoog aanvankelijk om er een te kopen. Maar daarvan is hij teruggekomen: 'Die markt, daar moet je niet eens in de buurt komen. Dus beperken we ons nu tot naalden en endoscopen; de kleinere dingen.'


Niettemin presenteert het Nederlandse kennisplatform RoboNED komende week een Roadmap Robotics, die een bestorming van de OK door de robots voorziet: al volgend jaar zal die gaan beginnen. 'Er zal concurrentie ontstaan, China zal gaan meedoen, de prijzen zullen dalen', schetst Stramigioli.


Broeders wijst op het nu nog tamelijk futuristische vakgebied van de 'kunstzintuigen', zoals gehoorimplantaten in het binnenoor en lichtgevoelige sensoren op het netvlies. 'Dat zal binnen tien, twintig jaar een enorme vlucht nemen', voorziet hij. 'En de microchirurgie van de robotica is daarbij absoluut onmisbaar.'


'Er is veel aan het gebeuren', zegt Stramigioli. 'En het gaat allemaal veel sneller dan de meeste mensen beseffen.'


KOMT EEN MAN BIJ DE ROBOT...

Zo'n 200.000 medische ingrepen per jaar voeren chirurgen met Da Vinci-operatierobots uit. Maar heeft de patiënt er ook baat bij?

Welnee, luidt het even verrassende als verontrustende antwoord van diverse klinische studies. Patiënten die een prostaatverwijdering ondergingen met een Da Vinci - de meest uitgevoerde robotingreep - hadden evenveel bijwerkingen en lagen even lang in het ziekenhuis als mannen die de ingreep via een kijkoperatie ondergingen.

Maar er is ook kritiek. De studies zouden alweer verouderd zijn, te weinig rekening houden met andere voordelen, zoals de betere ergonomie voor artsen, en te sterk leunen op chirurgen met weinig robotervaring. 'De robot is zo goed als degene die hem bedient', schreven drie artsen onlangs in Medisch Contact. 'Het vergt 250 tot 350 robot-prostaatoperaties om voldoende ervaring op te bouwen.'

Dat blijkt inderdaad uit de cijfers. In 2010 liet een overzichtsstudie van 58 eerdere onderzoeken zien dat in de meer 'ervaren' onderzoekscentra (met meer dan 250 robotoperaties per jaar) de robotingrepen wel degelijk betere resultaten geven dan de 'handmatige' operaties. De kans op potentiestoornissen na prostaatverwijdering blijkt dan haast tweemaal zo laag, en de kans op incontinentieproblemen 8 tot 13 procent kleiner.

Een van de problemen is dat robotchirurgie niet 'dubbelblind' is te onderzoeken. De chirurg weet immers altijd of hij met of zonder robot opereert - en de patiënt weet dat doorgaans ook. Dat kan de uitkomsten vertekenen. Omdat patiënten vaak hoge verwachtingen hebben van een robotoperatie, zullen ze bijwerkingen bijvoorbeeld eerder melden. Met als gevolg een vertekend beeld: alsof robotingrepen meer klachten geven.

Robottechnici zien het liever pragmatisch. Maarten Steinbuch: 'Ons gaat het erom te ontdekken waar de voordelen precies zitten.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden