Symmetrie en beenmerg voor de borstkankerpatiënte

Vrouwen waarbij een tumor uit een borst is verwijderd, zouden ook een correctieve operatie moeten ondergaan aan de andere borst....

GERBRAND FEENSTRA

DE BORSTEN van een vrouw zijn niet zomaar twee identieke lichaamsdelen, ze vormen eigenlijk één orgaan. In het geval van borstkanker dient de chirurg daarom niet alleen de borst met het gezwel te opereren, maar ook de andere borst.

Zo verwoordde prof. dr Umberto Veronesi deze week op een seminar in zijn instituut een nieuwe ontwikkeling in het opereren bij borstkanker: de symmetrische aanpak. Veronesi is wetenschappelijk directeur van het Europese Instituut voor Oncologie in Milaan. Hij is de geestelijk vader van de 'borstsparende' kankerchirurgie,

Het opereren van beide borsten tegelijk heeft niet alleen een medische reden - soms wordt in de niet aangedane borst toch een niet eerder ontdekte tumor aangetroffen - het is ook bedoeld om een goed kosmetisch resultaat te bereiken.

De borstsparende operatie zelf heeft tot doel de tumor uit de borst te verwijderen en tegelijk te voorkomen dat uit achtergebleven kankercellen later opnieuw een gezwel ontstaat. Een vrij ruime verwijdering van borstweefsel rond de tumor is daarom nodig.

Maar hoe meer weefsel wordt weggenomen, des te meer de aangedane borst van vorm verandert. Om de symmetrie van de borsten te herstellen, zou daarom ook de andere borst qua vorm operatief moeten worden aangepast, aldus Veronesi.

De dubbelzijdige operatie heeft een belangrijk psychologisch effect. 'Het geeft de vrouw het gevoel dat de chirurg vertrouwen heeft gehad in volledige genezing. Anders zou hij immers niet ook de gezonde borst hebben geopereerd', aldus de Italiaanse borstkankerspecialist. De ontwikkeling van de dubbelzijdige operatie bij borstkanker is nog experimenteel. Er zijn nog maar weinig artsen die de methode al toepassen; Veronesi's instituut in Milaan is momenteel bezig er ervaring mee op te doen.

De nieuwe aanpak is een verdere verfijning van de borstsparende chirurgie bij borstkanker, waartoe Veronesi begin jaren tachtig wereldwijd de opmaat gaf. Tot die tijd waren chirurgen gewoon bij borstkanker de hele borst af te zetten. Een forse ingreep die bijna honderd jaar de 'gouden standaard' voor de behandeling van borstkanker is geweest.

Nog in 1972 verscheen een onderzoek uit Engeland waaruit bleek dat met het verwijderen van de hele borst (mastectomie) plus eventueel aangetaste lymfeklieren de kans dat de vrouw later toch aan borstkanker overlijdt, veel kleiner wordt dan met een minder 'radicale' ingreep.

Die studie maakte het, aldus Veronesi deze week, medisch-ethisch gezien verder onmogelijk ooit nog aan te tonen dat een vrouw met borstkanker na operatie en bestraling haar borst toch kan behouden.

Ware het niet dat hij drie jaar eerder, in 1969, in het verband van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) instemming had verworven voor een eigen vergelijkend onderzoek tussen de radicale en de minder radicale chirugische aanpak van borstkanker.

Het Nationaal Kankerinstituut in Milaan, waar Veronesi destijds werkte, zette zich begin jaren zeventig aan die vergelijking en publiceerde in 1981 in een heel ander resultaat: mastectomie en borstsparende operatie zijn even 'veilig'. Een uitkomst die ook na een follow-up periode van twintig jaar nog stand blijkt te houden.

Na publikatie van het eerste resultaat dat, aldus Veronesi, met name in de Verenigde Staten, waar The New York Times het nieuws op de voorpagina zette, een 'ware schok' veroorzaakte onder vrouwen met borstkanker, werkten Veronesi en medewerkers de borstsparende operatietechniek verder uit. De Franse borstkankerchirurg Jean-Yves Petit van het Gustave Roussy-kankercentrum bij Parijs meldde deze week in Milaan dat momenteel bij rond de zeventig procent van de vrouwen met borstkanker een borstsparende operatie wordt uitgevoerd.

Voor Veronesi is het succes van de borstsparende operatietechniek het bewijs dat de overlevingsduur bij borstkanker niet zo zeer afhangt van plaats en omvang van de tumor als wel van de vraag of het gezwel al dan niet is uitgezaaid. Uitzaaiingen van het gezwel naar elders in het lichaam maken de prognose veel somberder.

Maar ook op dit terrein gloort hoop. Uitgezaaide kankercellen kunnen in beginsel worden aangepakt door middel van chemotherapie. Cytostatica grijpen cellen aan die in deling zijn, en vernietigen ze. In theorie zou met chemotherapie zelfs het kankerproces in het hele lichaam stopgezet kunnen worden, mits de dosis van de medicijnen maar hoog genoeg is.

Maar hier zit een belangrijke adder onder het gras: de cytostatica sparen ook gewone cellen die zich delen, niet. De belangrijkste beperkende factor voor chemotherapie bij kanker is de 'giftigheid' van de medicijnen voor het beenmerg, de bron van alle rode en witte bloedcellen en de bloedplaatjes.

Door chemotherapie wordt de aanmaak van deze bloedcellen sterk afgeremd of zelfs stopgezet, waardoor de kankerpatiënt kan gaan leiden aan bloedarmoede, vatbaarder wordt voor infecties en problemen met de bloedstolling kan krijgen. Bloedtransfusies en antibiotica kunnen deze complicaties enigszins verlichten, maar de doses waarin cytostatica verantwoord kunnen worden toegediend, zijn eindig.

De laatste vijf jaar hebben zich echter nieuwe mogelijkheden ter ondersteuning van chemotherapie aangediend, in de vorm van de ontwikkeling van de zogenoemde 'bloedcel-groeifactoren'. Deze stoffen stimuleren de groei en deling van verschillende typen bloedcellen, niet in de laatste plaats ook die van de beenmerg-stamcel, de voorloper van alle bloedcellen.

De onderdrukking van de normale functie van het beenmerg door chemotherapie zou kunnen worden omzeild door de kankerpatiënt in combinatie met een geïntensiveerde cytostatica-kuur een transplantatie met zijn eigen beenmerg te laten ondergaan.

Op verschillende plaatsen in de wereld is deze nieuwe therapie de afgelopen jaren beproefd. In de Verenigde Staten is ze, dank zij uitgebreide aandacht in de media, zelfs al inzet geworden van juridische gevechten van patiëntes met borstkanker die van hun ziektekostenverzekeraar eisen dat die de kostbare behandeling vergoedt.

Los van de cruciale vraag of de waarde van beenmergtransplantatie in combinatie met intensieve chemotherapie al wetenschappelijk is bewezen, kan worden vastgesteld dat deze behandeling nogal ingrijpend is. De benodigde beenmergpuncties zijn belastend en de patiënt dient langdurig op een intensive care-afdeling te worden opgenomen. De complicaties van een beenmergtransplantatie in combinatie met chemotherapie zijn evenmin gering; nog maar enkele jaren geleden lag de sterfte bij deze behandeling rond de 15 procent.

De bloedcel-groeifactoren lijken echter een uitweg uit deze moeilijkheden te kunnen bieden. Toediening van deze stoffen leidt er namelijk toe dat er in het bloed van de patiënt relatief grote hoeveelheden beenmerg-stamcellen gaan circuleren, die door middel van bloedcelscheiding uit het bloed kunnen worden gehaald.

Dit biedt de mogelijkheid om aan het begin van een behandeling met hoge doses cytostatica eerst een flinke hoeveelheid stamcellen te 'oogsten' en deze later tijdens de kuur aan de patiënt terug te geven. De doelstelling van de autologe beenmergtransplantatie, het versneld herstel van het 'bloedbeeld' van de kankerpatiënt door toediening van gezond en goed functionerend beenmerg, kan hierdoor op eenvoudiger wijze worden bereikt.

Volgens de Italiaanse borstkankerspecialist prof. dr Massimo Gianni van het Nationaal Kankerinstituut in Milaan, die een belangrijk aandeel heeft gehad in het ontwikkelen van de techniek van het oogsten van beenmerg-stamcellen uit het bloed, is deze nieuwe aanpak overigens slechts geschikt voor een gering percentage patiëntes met borstkanker.

Het betreft voornamelijk vrouwen met een relatief gevorderde vorm van borstkanker, die bovendien niet te oud mogen zijn; voor borstkankerpatiëntes boven de zestig jaar is de intensieve cytostatica-kuur eigenlijk te zwaar, aldus Gianni deze week in Milaan. Naar zijn schatting komt ten hoogste 15 procent van de vrouwen met borstkanker voor de nieuwe therapie in aanmerking.

In Nederland zijn de acht academische ziekenhuizen en de twee gespecialiseerde kankercentra in Amsterdam en Rotterdam begin 1994 met een subsidie van het fonds Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad begonnen aan de evaluatie van de nieuwe combinatie intensieve chemotherapie/stamcel-therapie. De resultaten van dit onderzoek zijn niet voor 1998 te verwachten.

Gerbrand Feenstra

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden