Superieure zorg, maar hoelang nog?

Nederland wordt alom geprezen om zijn prachtige zorgstelsel. Maar waarom sterven er dan nog zoveel baby's en ligt de levensverwachting lager dan je zou verwachten? Hoe goed zijn onze dokters echt?

nze gezondheidszorg is de Bohemian Rhapsody van de Europese ranglijst: al jaren de onbetwiste nummer 1. Zo superieur is ons systeem dat andere landen daar nog een hoop van kunnen leren.


Het jaarlijkse Europese rapport over de stand van de gezondheidszorg leest als de top 2000 en Nederland wordt er met Matthijs van Nieuwkerk-achtig enthousiasme in aangehaald. Uitroeptekens van verrukking krijgt ons land: voor het derde jaar aan kop, met 872 van de 1.000 punten, twee keer zoveel als hekkensluiter Servië maar ook gewoon 100 punten meer dan een land als Zweden.


Is dat enthousiasme terecht? Een rondgang langs hoogleraren, kwaliteitsdeskundigen en ziekenhuisbestuurders levert een gemengd beeld op. Het hangt er maar vanaf wat je meet, klinkt het. Tijd voor een kritische blik op de plussen en minnen van 'het Nederlandse model': hoe goed is de zorg tussen wieg en graf, vergeleken met elders?


De Nederlandse baby die vandaag ter wereld komt, haalt bijna de volgende eeuw. Onze levensverwachting scoort in Europa een dertiende plek. Een jongetje wordt gemiddeld ruim 78 jaar, een meisje 5 jaar ouder. Dat is bijna 10 jaar minder dan de Monegasken, maar toch altijd nog 4 jaar meer dan de Polen.


Dan moet je alleen, cru gezegd, wel zorgen dat je de eerste week overleeft. Want vlak voor, tijdens en na de geboorte overlijden er in Nederland relatief meer baby's dan gemiddeld in Europa. Op iedere 1.000 bevallingen zijn dat er 10. Ter vergelijking: in IJsland slechts 2. Dat ligt deels aan de moeders, die hier relatief oud zijn als ze gaan baren, en ook nog eens vaker blijven roken dan elders. Maar ook de zorg faalt nog te vaak, zegt emeritus-hoogleraar verloskunde Gerard Visser. In Nederland willen we zoiets volkomen natuurlijks als een zwangerschap niet medicaliseren en daardoor wordt nét iets te vaak verzuimd om in te grijpen. Sinds Visser drie jaar geleden aan de bel trok over de hoge babysterfte zijn artsen alerter geworden, zegt hij. 'Het gaat beter maar we zijn er nog niet.'


Een tijdlang werd gedacht dat de sterfte te maken had met de traditionele Nederlandse thuisbevalling. Een kwart van de Nederlandse zwangeren bevalt thuis - een wereldwijd unicum. Onderzoek onder een half miljoen Nederlandse vrouwen rechtvaardigt echter onze traditie: thuis bevallen blijkt even veilig als in het ziekenhuis.


Opgroeiende Nederlandse kinderen krijgen acht keer een oproep voor vaccinatie en ze komen bijna allemaal. Met een vaccinatiegraad van ruim 95 procent scoort Nederland een stuk hoger dan bijvoorbeeld Ierland en Italië. Alleen zijn Nederlandse meisjes van 12 burgerlijk ongehoorzaam. Zij kunnen zich laten inenten tegen het hpv-virus, dat baarmoederhalskanker veroorzaakt, maar slechts 6 van de 10 komen opdagen. Het kan nóg slechter: in Frankrijk zijn het er 3, maar in Groot-Brittannië haalt 80 procent de meidenprik.


De kinderwens komt in Nederland rijkelijk laat. 'Nederlandse vrouwen bewaren hun laatste ei voor hun eerste kind', zei een gynaecoloog ooit en daardoor wil een spontane zwangerschap nog weleens uitblijven. Zo'n 17 duizend vruchtbaarheidsbehandelingen worden er jaarlijks in Nederland uitgevoerd en dat aantal is bescheiden. Het Nederlandse succespercentage (een kleine 5.000 geboorten) is gemiddeld. Opmerkelijk is vooral dat vergeleken met Zuid-Europese landen het aantal meerlingen fors daalt, wat een stuk beter is voor de gezondheid van de pasgeborenen. Het idee van 'twee voor de prijs van een' is hier verlaten: steeds vaker wordt nog maar een embryo teruggeplaatst.


Ook in Nederland worden de meeste aangeboren afwijkingen al voor de geboorte ontdekt nu eindelijk elke zwangere, in navolging van de omringende landen, een prenataal onderzoek kan laten doen. Het aantal aanstaande ouders dat besluit om de zwangerschap af te breken, is daardoor iets toegenomen maar bereikt opmerkelijk genoeg lang niet het niveau van landen als Frankrijk en Zwitserland. Daar worden op elke 10 duizend geborenen 75 à 85 zwangerschappen afgebroken, hier zijn dat er 31. Bij het syndroom van Down is er zelfs helemaal niets veranderd: 60 procent van de aanstaande ouders laat een downkind hier gewoon komen.


Wie ziek wordt, kan vaak dezelfde dag bij de huisarts terecht die een schifting maakt tussen snottebel, vage rugklachten en serieuze problemen, en alleen doorstuurt naar het ziekenhuis als dat nodig is. 'Die poortwachter is belangrijk', zegt Ernst Kuipers, aankomend bestuursvoorzitter van het Rotterdamse Erasmus MC. 'In het buitenland gaan mensen met klachten rechtstreeks naar het ziekenhuis. Nederlandse specialisten krijgen patiënten op de poli over wie is nagedacht.'


Maar ook met een doorverwijzing van de huisarts op zak, moeten we wachten - vaak een stuk langer dan in het buitenland. Maar we hebben hier dan ook minder artsen: nog geen 4 dokters voor 1.000 Nederlanders, terwijl de Italianen op 7 zitten. Ze zijn wel zeer goed opgeleid, die van ons, zeggen ziekenhuisbestuurders Marcel Levi (AMC) en Ernst Kuipers (Erasmus MC): naast vakinhoud ook veel aandacht voor samenwerking en voor communicatie met de patiënt. Waar in het buitenland de afstand tussen arts en patiënt vaak nog groot is, worden hier medische beslissingen sámen genomen, merkt Levi op, en dat leidt tot grote tevredenheid. Het scheelt ook, zegt hij, dat instellingen vaak worden geleid door artsen en verpleegkundigen en niet, zoals elders, door ambtenaren.


De dokter zit bij ons bovendien lekker in de buurt: na gemiddeld 8 minuten autorijden zijn we in het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Nederland staat stampvol ziekenhuizen waar artsen vaak alle ingrepen verrichten, óók die lastige operatie bij kanker. Dat lijkt een goede service maar het komt de kwaliteit niet altijd ten goede, zegt Kuipers. Een arts wordt immers pas goed in zijn vak als hij complexe operaties vaak genoeg doet. Heel voorzichtig begint nu een soort concentratie van zorg op gang te komen maar de ondergrens is nog erg voorzichtig, vindt hij. 'Bij sommige ingewikkelde oncologische operaties ligt de lat nu op 20 per jaar terwijl we weten dat 80 beter is.'


Komt het goed als we met een ernstige aandoening in het ziekenhuis belanden? Bij een hartinfarct of een beroerte is de Nederlander minder goed af. Van alle patiënten met een acuut hartinfarct overlijdt 6,6 procent in de maand na opname, ruim twee keer zoveel als in Scandinavische ziekenhuizen. Van de patiënten met een hersenbloeding gaan er binnen 30 dagen een kwart dood, bijna 10 procent meer dan het Europese gemiddelde.


Bij de behandeling van kanker boeken artsen meer succes. Van alle kankerpatiënten overleeft hier 61 procent en dat is Europees gezien bovengemiddeld. Groot-Brittannië doet het bijvoorbeeld veel slechter.


Liggen we in het ziekenhuis, dan is het risico dat we nóg zieker worden best klein. Zo loopt bijna 7 procent van alle patiënten een ziekenhuisinfectie op terwijl dat in Zweden rond de 10 procent schommelt. Resistentie tegen antibiotica komt heel weinig voor, het aantal besmettingen met de ziekenhuisbacterie mrsa is extreem laag. Het zijn gevolgen van de beroemde Nederlandse aanpak: dokters zijn hier zeer terughoudend met het voorschrijven van antibiotica. En patiënten met mrsa worden in het ziekenhuis apart gelegd.


De Nederlandse dokter maakt ook weinig fouten. Slechts 1 procent van de patiënten heeft hier ooit een verkeerde uitslag van een medisch onderzoek gehad, tegenover 5 procent van de Duitsers. Het aantal opnamen door medicijnfouten is laag (ruim 2 procent) vergeleken met de meeste andere landen en ook de vermijdbare medische fouten blijven onder het gemiddelde. Hier wordt 1 op de 12 patiënten de dupe van een medische misser, internationaal gezien betreft het 1 op de 10.


Gemiddeld zijn we 74 jaar als de gezonde levensjaren ten einde komen en de aftakeling aanvangt. Wie oud en hulpbehoevend wordt, is in Nederland goed af. Samen met de Scandinavische landen bieden wij de beste ouderenzorg ter wereld. We geven 3 tot 5 keer zoveel geld uit aan langdurige zorg als in Duitsland en Frankrijk. Het aantal plaatsen in verpleeg- en verzorgingshuizen is zeer hoog.


Onze verpleeghuizen zijn bovendien veel beter geoutilleerd dan elders met overal een specialist ouderengeneeskunde. Die heeft geleerd terughoudend te zijn met ingrijpende behandelingen, iets wat in veel andere landen met jaloezie wordt bekeken, zegt de Leidse hoogleraar Institutionele Zorg en Ouderengeneeskunde Wilco Achterberg.


Nadeel is dat in al die instellingen personeel nodig is en dat vormt een groeiend probleem. Werknemers ervaren een hoge werkdruk. Een kwart van de familie van demente ouderen zegt dat er nooit genoeg tijd is.


Ook het hoge percentage doorligwonden is een minpunt. Dat percentage is de afgelopen jaren weliswaar gehalveerd maar nog altijd is de kans dat je als oudere in een Nederlands verpleeghuis een doorligplek oploopt drie keer zo groot als in Duitsland.


En dan, 5 jaar nadat het verval is ingetreden, houdt ons lichaam ermee op, en nergens ter wereld is in die laatste levensfase de zorg zo goed geregeld als in Nederland. Op het gebied van palliatieve zorg staan we Europees gezien op een vierde plek; Groot-Brittannië is koploper als het gaat om hospices en poliklinieken om het lijden te verlichten. Maar als de pijn en de ontluistering te hevig worden, kan de Nederlandse patiënt zijn dokter om de dood verzoeken. En dan is de dokter vaak bereid om daarbij te helpen.


In het buitenland bestaat nog vaak het idee dat iedereen die hier dood wil ogenblikkelijk aan zijn einde wordt geholpen, maar dat beeld klopt niet. Van de 9.100 ingediende euthanasieverzoeken werd in 2010 nog niet de helft ingewilligd. In België, het enige andere land met een euthanasiewet, wordt 1 procent van de sterfgevallen door een arts bespoedigd, eenderde van het Nederlandse aantal.


Hoe scoort de Nederlandse dokter? Een 8 voor kwaliteit, een 9 voor toegankelijkheid, een onvoldoende voor het begin van het leven maar een pluim voor het einde. In het hoogste rapportcijfer schuilt echter ook het gevaar: de kosten lopen zo op dat we na de VS het hoogste percentage van het bruto nationaal product uitgeven aan zorg. 'Er is bijna geen land met zo'n dicht netwerk aan instellingen', zegt Michael van den Berg (RIVM). 'De keuzes die wij maken, kosten geld.'


'We horen bij de top-5 van Europa', zegt Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg aan het Nijmeegse UMC St Radboud. 'Maar de uitgaven gaan zo enthousiast omhoog dat het systeem niet langer houdbaar is.'


En dan? Dan is volgend jaar op de Europese ranglijst van de zorg Bohemian Rhapsody misschien zomaar een paar plaatsen gezakt.


Les uit het buitenland: het Nieuw-Zeelandse kiwimodel


De Nederlandse uitgaven aan geneesmiddelen stegen vorig jaar tot 5 miljard euro. Niet zozeer de veelgebruikte maagzuurremmers en de cholesterolverlagers vormen een probleem, want die worden steeds goedkoper - nee, er bestaan extreem dure medicijnen (voor kanker of voor zeldzame ziekten) waarover met farmaceuten niet te onderhandelen valt.


Om dat obstakel te tackelen, introduceerde de Nieuw-Zeelandse overheid het zogeheten kiwi-model. Overheidsinstelling Pharmac (geleid door medici, economen en farmaceuten) koopt centraal alle medicijnen in. Van medicijnen die nog onder het patent vallen, wordt alleen het goedkoopste betaald; is het patent eraf dan krijgt de goedkoopste aanbieder 3 jaar lang het monopolie. Het model heeft geleid tot een forse besparing op de kosten van geneesmiddelen.


Uniek in de wereld: het consultatiebureau


De Nederlandse gezondheidszorg kent een aantal unieke onderdelen. Nergens bevallen vrouwen zo vaak thuis als hier, kraamzorg aan huis is elders een onbekend fenomeen en Nederland was de architect van de eerste euthanasiewet ter wereld. Typisch Nederlands is ook het consultatiebureau. In het buitenland gaan kinderen vanaf hun geboorte naar een kinderarts voor controles, in Nederland behandelt een kinderarts alleen kinderen met wie mogelijk iets aan de hand is. Alle andere kunnen tot hun vierde jaar naar het consultatiebureau, waar ze worden gevaccineerd en worden onderzocht op hart-, heup-, oog en oorafwijkingen.


Ouders dóen dat ook: in het eerste jaar na de geboorte van hun kind, komen ze praktisch allemaal langs, in het derde jaar nog steeds ruim 90 procent. Daarmee heeft Nederland een bijna waterdicht systeem van zuigelingenzorg waarin bijna alle kinderen worden onderzocht. Aandoeningen worden zo tijdig opgespoord, wat medische kosten bespaart.


Bronnen: Zorgbalans, Euro Health Consumer Index 2012, Nationaal Kompas Volksgezondheid, jaarverslag SFK, Eurocat Noord-Nederland, HARM-onderzoek, Monitor zorggerelateerde schade, medische literatuur. Informatie verstrekt door hoogleraren Jan Kremer, Wilco Achterberg, Gerard Visser, Gert Westert en Toine Egberts, Michael van den Berg (RIVM) en ziekenhuisbestuurders Marcel Levi (AMC) en Ernst Kuipers (Erasmus MC).


Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden