Steeds weer terug in diezelfde put

Wie depressief was, wordt het vaak opnieuw. Pillen helpen niet altijd of worden niet geslikt. Een preventieve cursus lijkt daarom beter....

Geen arts haalt het in zijn hoofd om tegen een patiënt met een bipolaire stoornis (‘manische depressie’) te zeggen: ‘U bent weer boven Jan? Mooi, dan laten we het hierbij. Schommel ze, en ik zie u wel verschijnen als het weer helemaal mis is gegaan.’

Met depressie gebeurt dat in de praktijk wel. Zonder de laatste opmerking natuurlijk; veel artsen beseffen zelfs niet dat de opgeluchte en opgewekte patiënt weer in dezelfde put zal vallen. Maar dat gebeurt wel. De kans dat de herstelde patiënt weer depressief wordt, is 80 procent.

‘Het is een chronische aandoening die terugkomt,’ zegt klinisch psycholoog en psychotherapeut Claudi Bockting van het zorgprogramma stemmingsstoornissen van het Academisch Medisch Centrum (AMC). ‘Dat is al enkele decennia bekend, maar in de praktijk wordt daar nog steeds weinig naar gehandeld.’

Ook wetenschappelijke onderzoeken gaan nog vooral over de vraag hoe iemand opgeknapt te krijgen, niet over de vraag hoe iemand opgeknapt te houden. Voorstelbaar, vindt Bockting. ‘Het is een wanhopig makend onderwerp. Voor patiënten, maar ook voor therapeuten en onderzoekers, want we kunnen zo weinig doen.’

De nieuwe koers komt wel op gang, te oordelen naar het symposium ‘Blijvend goed gestemd?’ dat de psychiatrische instelling AMC de Meren aanstaande woensdag organiseert (goedgestemdamc.nl). De Londense prof. dr. Jan Scott bespreekt haar onderzoek hoe cognitieve therapie terugval kan voorkomen bij mensen met bipolaire stoornissen en bij mensen die maar gedeeltelijk herstellen van een ‘gewone’ depressie. Prof. dr. Anne Speckens van de Nijmeegse Radboud Universiteit bespreekt de aandachtgerichte therapie waarin wordt geleerd om met meditatie sombere gedachten en gevoelens te observeren, accepteren en zo mogelijk los te laten. Prof. dr. Pim Cuijpers van de Vrije Universiteit bespreekt hoe zelfs de kans op een eerste depressie kan worden verkleind met psychologische interventie, te geven aan (jonge) mensen die veel risico lopen, bijvoorbeeld omdat beide ouders depressief zijn. Bockting zelf bespreekt een nieuwe vorm van preventieve cognitieve therapie die beschermend blijkt te werken. Dezelfde dag promoveert zij op haar onderzoek daarnaar.

Recidive

Na één depressie gaat het nog. Bij de helft van de patiënten zal het bij een eenmalig dieptepunt blijven. Na twee depressies luidt de diag-nose ‘recidiverende depressie’ en is de kans op terugval al 70 procent, na drie depressies een ontmoedigende 90 procent. Dat loopt op tot bijna honderd procent.

De Richtlijn Depressie (2005) adviseert om bij recidiverende depressie minimaal twee jaar of levenslang antidepressiva te slikken. In wetenschappelijke studies lijkt dat de kans op terugval te verkleinen. Maar of dat voor alle groepen patiënten geldt, is de vraag, volgens Bockting. ‘Vaak betreft het een selecte groep patiënten, worden ze maar kort na hun depressie gevolgd, of gelden er slechte criteria om terugval te meten.’

In haar onderzoek bleken de doorslikkers zelfs iets vaker terug te vallen dan de mensen die het zonder medicijnen deden. ‘Maar ook dat hoeft niet voor alle mensen met depressies te gelden.’ De groep waarmee ze startte, is namelijk een specifieke groep: meerdere depressies gehad, maar wel goed hersteld. Terwijl normaliter de helft van de patiënten tussen de episodes slechts gedeeltelijk opknapt of in het geheel niet en dus chronisch depressief is.

‘We zijn dus nog niet ontslagen van de verplichting om uit te zoeken welke groepen patiënten wel of geen baat hebben bij het doorslikken.’ Daarnaast bleek uit Bocktings onderzoek dat het doorslikken simpelweg vaak niet gebeurt. ‘Veel mensen stoppen, soms vanwege bijwerkingen. Ook is de voorgeschreven dosis soms te laag. Slechts een kwart slikt een onderhoudsdosis volgens nationale en internationale richtlijnen.’

Een alternatief, waarin mensen leren om zelf goed om te gaan met hun kwetsbaarheid, is dus welkom. Aan Bocktings onderzoek daarnaar deden 172 mensen mee die minstens twee keer depressief waren geweest en goed hersteld waren. Sommigen hadden de behandeling afgesloten, anderen gebruikten nog antidepressiva, kregen een vorm van gesprekstherapie of zorg van de huisarts.

De helft volgde een korte psychologische training: in acht groepsbijeenkomsten leerden ze door cognitieve therapie hun ziekmakende denkpatronen te onderzoeken en de meest hardnekkige te veranderen. Daarnaast leerden deelnemers een terugvalplan te maken en hielden ze een logboek van positieve ervaringen bij.

Dat werkte. Van de patiënten die vijf of meer depressies achter de rug hadden, viel na de training minder dan de helft (46 procent) binnen twee jaar terug. In de groep die de training niet had gevolgd, was dat bijna driekwart (72 procent).

Helaas was er een vreemd effect dat op toeval leek, ware het niet dat bij de aandachtgerichte therapie met meditatie, precies hetzelfde werd gevonden: mensen met twee depressieve episoden achter de rug hadden er geen baat bij. Bij hen leek het zelfs enigszins, maar niet significant, negatief te werken.

Mogelijk komt dat doordat de ‘beginners’ anders zijn dan ‘gevorderden’. Na iedere episode worden patiënten gevoeliger. Er is steeds minder nodig om een depressie in gang te zetten. Dan kunnen mensen al onderuit gaan om een kapotte cv-ketel.

Spiraal

‘Terwijl zij soms juist overeind blijven na een relatiebreuk of het overlijden van hun moeder’, zegt Bockting. ‘Misschien omdat nare gevoelens in zo’n periode passend zijn en dus niet eng.’ Spontaan sombere gevoelens en gedachten zijn voor hen enger, want een mogelijke voorbode dat het ‘weer helemaal mis gaat’. Zo’n angst zou het startschot kunnen vormen van een neerwaartse spiraal.

Hoewel de twee nieuwe vormen van psychologische preventieve behandelingen sterk verschillen, proberen beide die angst voor sombere gedachten en gevoelens te verminderen. ‘Patiënten leren er niet voor weg te lopen, er afstand van te nemen en te ervaren dat gedachten als “het komt nooit meer goed”, geen feiten zijn’, zegt Bockting.

Maar deze lessen hielpen dus weinig voor de mensen met minder depressies. Aangezien de eerste episoden veeleer worden ingegeven door ingrijpende veranderingen, zouden deze patiënten misschien meer hebben aan praktische handvatten om daarmee om te gaan. ‘Het zou mooi zijn om uit te zoeken welke bestanddelen van therapie werkzaam zijn en voor wie. Psychotherapie zou dan zoveel beter toegesneden kunnen worden. En hopelijk zoveel simpeler kunnen zijn.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.