Sjoerd Repping, de man die alle bewezen onzinzorg uit de ziekenhuizen moet schrappen

Toen Sjoerd Repping twintig jaar geleden als jonge onderzoeker begon in het AMC in Amsterdam, deelde hij een kamer met een roker. Onprettig, vond Repping, maar klagen deed hij niet: het was ‘not done’ om mensen op dat ‘toegeëigende recht’ aan te spreken. Hoe anders is dat vandaag, nu het zo ongeveer ‘binnen de ring A10 verboden is nog een sigaret op te steken’ en roken in een ziekenhuis al helemaal tot de onvoorstelbaarheden uit een ver verleden behoort.

Hij wil maar zeggen: wat op het ene moment vanzelfsprekend is, kan enkele jaren later hopeloos ouderwets en ongewenst blijken.

De zorg staat op het kantelpunt van zo’n denkomslag, is de overtuiging van Repping. ‘Over vijf jaar zullen we terugkijken op de afgelopen jaren en denken: hè, deden we dat vroeger echt zo?’

De huidige situatie: ‘een massief blok’ van een zorgsysteem, met concurrentie in plaats van samenwerking, met vaststaande protocollen, met verkeerde financiële prikkels die belonen voor het aantal behandelingen. En een systeem waarin artsen werken zoals ze dat van oudsher gewend zijn, gebaseerd op hun ervaringen en die van hen door wie ze ooit zijn opgeleid. Waar het naartoe moet: een ‘in theorie supermakkelijke’ denkwijze: ‘Ik kan het een kind in dertig seconden uitleggen. Zorg waarvan je weet dat het werkt, moet je doen. Als je weet dat het níet werkt, moet je het niet doen. En als je niet weet óf het werkt, moet je dat uitzoeken.’

Repping, jarenlang hoofd van het centrum voor voortplantingsgeneeskunde aan het AMC , is sinds februari namens alle partijen uit de medisch specialistische zorg ‘kwartiermaker Zorgevaluatie en Gepast Gebruik’ bij het Zorginstituut. Hij heeft net zijn kennismakingsronde langs de talloze instituties in de zorg erop zitten. Deze week komen al die artsen, verzekeraars, patiënten en bestuurders samen om plannen te maken voor de komende vijf jaar. Zijn aanstelling komt voort uit het Hoofdlijnenakkoord van vorige zomer. Daarin spraken alle zorgpartijen af dat zin en onzin van de geleverde ziekenhuiszorg beter moet worden geëvalueerd, en dat medisch specialisten ook echt moeten stoppen met behandelingen als vast is komen te staan dat ze geen enkel doel dienen of dat een goedkoper alternatief even goed werkt. Dat is beter voor de patiënt, en het moet voorkomen dat de kosten van de zorg in de ziekenhuizen (nu al zo’n 23 miljard euro per jaar) nog verder stijgen: vanaf 2022 mogen de ziekenhuizen in omzet niet meer groeien.

De theorie mag dan eenvoudig zijn, dat tot dagelijkse praktijk verheffen in de ziekenhuizen wordt ‘rete-ingewikkeld’.

Uw taak klinkt heel logisch, waarom is het zo gecompliceerd?

‘Vanwege de gescheiden werelden waaruit de zorg bestaat. Een artikel in de New England Journal of Medicine dat aantoont dat de ene behandeling beter werkt dan de andere, leidt tot een blije onderzoeker, maar verder gebeurt er weinig. De arts zou deze uitkomst meteen moeten terugvinden in de beroepsrichtlijn. De ziekenhuisbestuurder zou deze uitkomst moeten gebruiken om tegen zijn artsen te zeggen: ‘met die andere behandeling gaan we dus ophouden’. Een zorgverzekeraar moet het weten om de kosten te kunnen reduceren. En een patiënt zou blij moeten zijn omdat hij een bepaalde handeling niet krijgt. Die werelden moeten we bij elkaar brengen.’

Die samenwerkende werelden passen beter bij ‘een superbelangrijke transitie’ die nu plaatsvindt in de zorg, zegt Repping. Voorheen was de arts een god die besliste en beschikte over zijn gelovige patiënten. Verleden tijd. ‘Er zijn twee dingen gebeurd: de patiënt van tegenwoordig gelooft niet meer in god. En die god denkt: misschien is dat wat ik altijd voor waar heb aangenomen, minder waar dan ik dacht.’

De gezondheidszorg is vaak niet zwart-wit, niet ‘ik ben ziek, ik word behandeld, ik word beter’, zegt Repping. Veel meer is het: ‘je leeft, er is iets met je, wat kunnen we allemaal doen, wat is belangrijk voor jou, en op welke bewezen informatie baseren we dat?’ Die harde wetenschappelijke onderbouwing moet de ervaringsoplossingen van artsen gaan vervangen.

Hoeveel zinloze zorg wordt er nu in ziekenhuizen geleverd?

‘Voor ongeveer de helft van alle behandelingen is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat die behandeling zin heeft. Dat betekent overigens niet dat die behandelingen niet nuttig zijn, maar van een groot deel weten we gewoon onvoldoende. Dan is de geneeskunde het meest complex, want je kunt ook niet tegen de patiënt zeggen: komt u maar over vijf jaar terug, dan weet ik meer. Je moet dan eerlijk zijn over wat je wel en niet weet en het voor toekomstige patiënten uitzoeken.’

‘Maar er is ook een deel waarvan nu al we weten dat het niks toevoegt. Dat is ingewikkeld om te meten, maar het ligt zo tussen de 5 en 10 procent van de ziekenhuiszorg. Dat moeten we zo snel mogelijk veranderen.’

Voorbeelden zijn er genoeg: buikfoto’s op de spoedeisende hulp, te vroeg een gescheurde meniscus opereren, jaarlijkse oogcontroles bij patiënten met diabetes, het te snel plaatsen van buisjes in kinderoren, dure medicijnen als goedkope pillen volstaan.

Er wordt al jaren gesproken om dit soort behandelingen uit te bannen. Blijkbaar zonder succes. Hoe gaat het u nu wel lukken?

Lachend: ‘Weet jij het antwoord?’

Alle verandering mag moeilijk zijn en op weerstand stuiten, zeker de zorg staat bekend als een notoire olietanker die zich moeilijk laat bijsturen. Er zijn eindeloos veel belangen, verdeeld over eindeloos veel partijen, die allemaal ook nog iets van elkaar vinden. Repping is dan ook niet ‘irrationeel optimistisch dat het allemaal vanzelf gaat’. Maar wat helpt: ‘iedereen ziet dat de zorg moet veranderen. Er is geen enkele partij die zegt: het gaat wel goed zo. Sterker nog, er is de laatste jaren een beweging op gang gekomen van gedreven artsen en wetenschappers die laten zien dat met onderzoek de zorg echt kan verbeteren.’

Reppings strategie: zorgverleners moeten wéten van de nieuwste inzichten, ze moeten wíllen veranderen, en dagelijkse en systematische belemmeringen moeten uit de weg worden geruimd, zodat ze het ook kúnnen.

Het begint ermee dat ook de huisarts in Sneek en de specialist in Terneuzen op de hoogte moeten zijn van de veranderde inzichten. Een arts kan onmogelijk ‘op donderdagavond’ alle vakliteratuur bijhouden, dus moet die nieuwe wetenschappelijke kennis snel een plek vinden binnen in de artsenrichtlijn. Liefst binnen een jaar, in plaats van de ‘ongelooflijke trage’ vijf jaar die daar nu voor staat.

Op zijn ronde is Repping naar eigen zeggen gestuit op veel enthousiasme van artsen, verzekeraars en bestuurders die het anders willen. Vooral ook bij de nieuwe generatie medisch specialisten. ‘Die zijn al opgeleid in de nieuwe manier van denken. Ze zien beter waar de zorg naartoe moet. Met hen zullen we een frontlinie moeten creëren van mensen die er voor willen gaan. Want ik heb zeker niet de illusie dat iedere arts denkt: jottem, dit gaan we doen.’

Die aarzeling merkte hij ook bij de zorgorganisaties. ‘Op macroniveau is het makkelijk, dan is iedereen voor verandering. Maar als je de individuele partijen vraagt of ze zelf moeten veranderen, dan gaan de handjes omlaag.’ Het betekent dat hij bij de uitvoering van zijn plannen ‘honderd keer’ op weerstand zal stuiten.

Stoppen met een behandeling kan een arts of ziekenhuis direct in de portemonnee raken. Komt de weerstand daar ook niet vandaan?

‘Ja, die productieprikkels bestaan gewoon. Een bekend voorbeeld is dat van de oorbuisjes. We weten dat je die pas moet plaatsen als een kind drie of vier keer een trommelvliesperforatie heeft gehad. De arts die dit had onderzocht, ging met de bevindingen enthousiast aan de slag. Maar vervolgens krijgt die arts een telefoontje van de raad van bestuur: ‘wat ben je aan het doen daar op die afdeling? We komen in de problemen, want je levert te weinig op’. Op hetzelfde moment werden de kno-artsen in de omgeving gefeliciteerd, zij kregen al die patiënten binnen, terwijl zij dingen aan het doen waren die helemaal geen zin hadden.’

Op ‘heel veel’ afdelingen in ‘heel veel’ ziekenhuizen gaat het nog altijd zo, zegt Repping. Dat het aantal behandelingen de omzet en dus de prikkel bepaalt. Terwijl de kwaliteit van zorg bepalend zou moeten zijn voor het geld dat een ziekenhuis binnenkrijgt. ‘Als een arts of ziekenhuis tegen zo’n verkeerde prikkel aanloopt, kunnen wij een gesprek organiseren tussen de medisch specialist, het ziekenhuis, een wetenschappelijke vereniging, de zorgverzekeraar en de overheid. Samen zullen zij eruit moeten komen. Zo’n onafhankelijke instantie, die door alle zorgpartijen samen in het leven is geroepen, is er nu nog niet.’

Volgens zorgverzekeraar VGZ is in de huidige praktijk nog 25 procent van de geleverde zorg in ziekenhuizen onnodig.

‘Los van het feit dat dit misschien gewoon waar is, is het niet handig als een zorgverzekeraar dat alleen zegt. Als het klinkt als een koude opdracht om minder geld uit te geven, vindt geen ziekenhuis dat leuk. Als je thuiskomt en je zegt ‘schat, we gaan de huishoudpot vijf jaar bevriezen’, dan stuit dat ook op weerstand, want ja, de pindakaas is zo lekker.

‘De truc is vrij contra-intuïtief: de reflex is vaak om bijvoorbeeld op de dure geneesmiddelen te besparen, maar dat kan nou juist iets zijn waar patiënten baat bij hebben. Er zit veel lucht in het systeem, daar is iedereen het echt wel over eens. Juist die lucht moet je gebruiken om de kosten te reduceren. Stop met de tien dingen waar patiënten niets aan hebben. Dan heb je een goed verhaal en een sluitend huishoudboekje.’

Uiteindelijk, zegt Repping, zal die focus op wat nu echt kwalitatief goede zorg is de kosten altijd naar beneden brengen. Stoppen met wat niet zinnig is, levert sowieso geld op. Maar ook investeren in een duurdere, maar betere behandeling zal uiteindelijk leiden tot lagere kosten, omdat het aantal terugkombehandelingen en het aantal bijwerkingen zal afnemen.

Toch waarschuwde Ad Melkert, voorzitter van de Nederlandse vereniging voor ziekenhuizen, onlangs dat ‘de jas te krap’ dreigt te worden voor ziekenhuizen nu ze per 2022 op de nullijn zijn gezet.

‘Dat vond ik onverstandig en onterecht. De druk op het budget helpt om ziekenhuizen te laten stoppen met dingen waar patiënten niets aan hebben. Dat gaat om veel geld. Ik zie niet in waarom de ziekenhuizen er nu geld bij zouden moeten krijgen.’