Regie jeugdzorg nog altijd schimmig

Vandaag beslist de rechtbank in Den Haag of de gezinsvoogd van de mishandelde en vermoorde peuter Savanna een voorwaardelijke taakstraf krijgt....

Het verwijt aan de voogd is dat zij niet op tijd heeft ingegrepen, ondanks de vele signalen over kindermishandeling die zij kreeg van andere hulpverleners die zich met het gezin bemoeiden.

Sinds de zaak-Savanna is dat het steeds terugkerende, harde verwijt aan de jeugdzorg: hulpverleners kennen elkaar niet, werken langs elkaar heen, wisselen geen informatie uit. En hulpverleners die zich met de beste bedoelingen inzetten voor het welzijn van de ouders, verliezen vaak de veiligheid van het kind uit het oog.

Hoe slecht dat kan aflopen bleek donderdag opnieuw. De Inspectie Jeugdzorg publiceerde een rapport over een gezin waarbij in 2006, drie jaar na de dood van Savanna, mogelijk vergelijkbare missers zijn gemaakt door de hulpverleners.

Een baby overlijdt doordat hij door elkaar geschud is door zijn vader. De hulpverleners van vader, moeder en kind kunnen niet voorkomen dat korte tijd later de tweede baby op dezelfde manier wordt mishandeld.

Dit kindje werd vorig jaar juni met ernstig hersenletsel opgenomen in het ziekenhuis. Het jongetje was toen vier maanden oud. Zijn vader had hem door elkaar geschud en had geprobeerd hem te wurgen. Het eerste kindje overleed toen het pas vier weken oud was. De vader, een militair, had ook dit kind door elkaar geschud.

Bij het gezin is na de dood van de eerste baby een batterij aan instellingen betrokken geweest, zo wijst het onderzoek van de inspectie uit. Dit waren de reclassering, het meldpunt kindermishandeling, Bureau Jeugdzorg, de huisartsenpost, het consultatiebureau, kraamzorg, medisch maatschappelijk werk, de geestelijke gezondheidszorg. En dat is nog niet eens de complete lijst.

Het tweede kindje kon desondanks ernstig worden mishandeld door zijn vader.

Hoe kan dat? Uit het rapport van de inspectie blijkt dat het consultatiebureau en de kraamzorg dachten dat de dood van het eerste kindje een ongeluk was, in plaats van een gevolg van kindermishandeling. De medisch maatschappelijk werker ging daarom de ouders helpen met de rouwverwerking.

Maar de reclassering en het Openbaar Ministerie gingen van een mogelijk misdrijf uit. De vader werd niet vervolgd op de voorwaarde dat de reclassering hem zou behandelen, maar dat is niet gebeurd.

Justitie heeft op haar beurt naar aanleiding van het strafrechtelijk onderzoek geen persoonlijkheidsonderzoek naar de vader uitgevoerd. Dat onderzoek had belangrijke informatie kunnen opleveren om het risico op nieuwe mishandeling te beoordelen en herhaling te voorkomen, wordt vastgesteld.

Grootste punt van kritiek in het rapport, waaraan ook de Inspecties voor de Gezondheidszorg en de Sanctietoepassing hebben meegewerkt, is het totale gebrek aan coördinatie van alle vormen van hulp aan het gezin.

Zowel het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling als het medisch maatschappelijk werk zegt achteraf dat zij de regie van de hulpverlening in handen hadden. Gevolg was dat niemand het overzicht of de eindverantwoordelijkheid had. Belangrijke informatie over de gezinsleden bereikte niet alle hulpverleners.

De drie inspecties concluderen opnieuw dat duidelijk moet worden wie de verantwoordelijkheid heeft als een gezin hulp krijgt van instanties uit meerdere sectoren (jeugdzorg, gezondheidzorg, justitie).

Hun advies aan jeugdzorg is dat het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling in dit soort gevallen standaard een bijeenkomst moet organiseren, waar alle betrokken hulpverleners elkaar ontmoeten, elkaar kunnen informeren en gezamenlijk een plan kunnen maken om het gezin te helpen.

Minister Rouvoet van Jeugd en Gezin zou bovendien in de Wet op de jeugdzorg vast moeten leggen wie de hulp aan een gezin behoort te coördineren. De minister meldde donderdag dat hij 36 miljoen euro gaat besteden aan onderzoek om de jeugdzorg te verbeteren. ZonMw, de organisatie voor gezondheidsonderzoek, gaat beoordelen welke behandelmethoden en -programma’s in de jeugdzorg werkelijk effectief zijn.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden