Reanimatie met hartlongmachine heeft geen meerwaarde (en is te duur)

Valt iemand in Nederland op straat neer, dan beginnen onmiddellijk de vele tandwieltjes van de hartzorg te draaien: burgerhulpverleners krijgen een pushbericht en komen aangesneld, binnen een paar minuten is de reanimatie al aan de gang, een aed – de defibrillator waarmee je met een schok het hartritme kunt ‘resetten’ – is nooit ver weg, een ambulance is er vaak binnen het kwartier.

Bijna 70 procent van de reanimaties in Nederland wordt gestart door een medeburger, een veel hoger percentage dan bijvoorbeeld de VS (20 procent) of Japan (5 procent). Het laat zien dat de reanimatiezorg hier uitstekend is geregeld, zeggen intensivist Marcel van de Poll en arts-onderzoeker Martje Suverein van het MUMC+ in Maastricht.

Maar dan rest de vraag: hebben artsen en verpleegkundigen niet een speciale truc die nog een stapje verder gaat? Enter de hartlongmachine, ook wel de ECMO genoemd, Extra Corporele Membraan Oxygenatie.

Toewijding

Het is niet eens zo’n ingewikkeld apparaat, zegt Van de Poll. ‘Je plaatst twee infusen en sluit daar de machine op aan.’ Via het ene infuus haal je zuurstofarm bloed uit de venen (de vaten die het bloed terug naar de longen vervoeren), de machine voegt zuurstof toe, en via het andere infuus injecteer je het zuurstofrijke bloed in een arterie (de vaten die het bloed naar organen vervoeren). Al sinds de jaren zeventig proberen artsen dan ook de hartlongmachine bij reanimaties te gebruiken. Van de Poll: ‘Het idee is dat je tijd koopt: zolang de bloedsomloop op gang blijft, lopen de organen en dan vooral de hersenen, geen schade op. Zo kun je het onderliggende probleem aanpakken: het op hol geslagen hartritme, of een dichtgeslibde ader.’

Recentelijk nog wezen buitenlandse studies in de toptijdschriften The Lancet en Jama op spectaculair succes. In Minneapolis in de Verenigde Staten werd de studie zelfs voortijdig stilgelegd: waar in de controlegroep iedereen overleed, bleef in de hartlongmachinegroep een aantal patiënten in leven. Het zou daarmee onethisch zijn de nieuwe behandeling niet aan álle patiënten te geven.

Maar beide studies vonden plaats bij één ziekenhuis, helemaal ingericht op deze gespecialiseerde vorm van zorg. Van de Poll, droogjes: ‘De arts in Minneapolis is zo toegewijd dat hij naast de hartlongmachine slaapt, zo ongeveer.’

De vraag die Van de Poll en Suverein zich stelden in hun studie, die nu is gepubliceerd in de New England Journal of Medicine: kun je dit soort resultaten ook halen in een bestaand zorgsysteem, in de drukte van alledag, op seh’s waar ook de herseninfarcten, verkeersongelukken en gebroken heupen binnenstromen? De ECMO mag in theorie een eenvoudig apparaat zijn, in de praktijk is de logistiek ingewikkeld: een team van hooggespecialiseerde artsen en verpleegkundigen moet 24 uur per dag paraat staan om patiënten zo snel mogelijk te kunnen aansluiten.

Voor de studie, uitgevoerd in tien Nederlandse ziekenhuizen, waren patiënten nodig met een hartaanval na een hartritmestoornis, bij wie na minstens 15 minuten de circulatie nog niet op gang was gekomen. In vier jaar tijd werden er 52 aan de hartlongmachine gelegd, 14 overleefden zonder noemenswaardige hersenschade. 64 patiënten kregen na loting de traditionele reanimatietechnieken, van hen brachten 10 het er goed van af. Statistisch gezien geen significant verschil.

Van de Poll: ‘Zelfs als je bij nog veel grotere patiëntengroepen uiteindelijk wel een significant verschil vindt, dan komt het erop neer dat je per één miljoen mensen eens in de drie maanden een extra leven redt.’

Is dat de investering waard? De behandeling is voor een patiënt ingrijpend, met een paar dagen op de intensive care als bijkomend nadeel, waarbij ook nog geldt dat ECMO-zorg zeer belastend en aangrijpend is voor de ic-verpleegkundigen.

Beter uitgeven aan schoolontbijt

En dan zijn er nog de kosten: de definitieve analyse is nog niet klaar, maar het lijkt erop dat een patiënt die met de ECMO wordt gereanimeerd, tot meer dan 200 duizend euro kost per gewonnen levensjaar. Van de Poll: ‘Investeer je dat in schoolontbijtjes in kansarme wijken, dan levert dat veel meer gezondheidswinst op.’ Het ziekenhuis in Minneapolis kreeg voor deze nieuwe behandeling tientallen miljoenen euro’s aan giften. Suverein: ‘Als ze dat geld in reanimatiecursussen hadden gestopt, hadden ze waarschijnlijk meer levens gered.’

Het is een boodschap die normaal gesproken niet het hoofdpodium krijgt op de medische congressen, zegt Van de Poll, ‘waar ECMO-enthousiastelingen roepen dat we dit allemaal moeten gaan doen’. ‘De fabrikant zal onze studie wel in een meta-analyse proberen te draaien, zodat het resultaat wegvalt. Dus daarom ben ik blij dat het in de New England staat, dat geeft ons verhaal kracht.’

Het is dan ook een ‘ongelooflijke goede studie’, zegt Walter van den Bergh, ECMO-specialist van het UMCG, een van de weinige academische ziekenhuizen dat niet bij de studie betrokken was. Met ‘buitengewoon teleurstellende’ resultaten. ‘Niemand twijfelt eraan dat je met de inzet van een hartlongmachine levens kunt redden. Dat hebben de eerdere studies laten zien. Alleen blijkt het dus heel ingewikkeld om de juiste omstandigheden te creëren.’

Toch durft Van den Bergh nog niet met zekerheid te zeggen dat het UMCG ook in de toekomst de ECMO niet voor reanimatie-doeleinden zal inzetten. ‘Wij moeten nu alle kennis op tafel ligt goed in de spiegel kijken of wij denken dat wij net als in de VS hiermee levens kunnen redden.’