Plaspil spant bejaarde achter de wagen

Bij hoogbejaarden doen plaspillen soms meer kwaad dan goed. Met een eenvoudig diagnostisch trucje kan de huisarts uitvinden welke patiënten de pillen achterwege kunnen laten....

'STOPPEN met medicijngebruik verdient, zeker bij oudere patiënten, meer aandacht dan het voorschrijven van geneesmiddelen. Onder artsen is het stoppen van de medicatie echter een beetje een ondergeschoven kindje.'

Dat zegt de Nijmeegse internist-in-opleiding dr. Dave van Kraaij, die eind vorige maand aan de Katholieke Universiteit Nijmegen promoveerde op een reeks onderzoeken naar het stoppen met het gebruik van 'plaspillen' (diuretica) door hoogbejaarden.

Deze medicijnen, die de uitscheiding van vocht door de nieren versterken, worden veel gebruikt bij de behandeling van bijvoorbeeld hoge bloeddruk of enkeloedeem ('vocht in de benen') en bij patiënten met een 'zwak' hart (hartfalen). Tussen de 25 en 40 procent van alle 65-plussers gebruikt diuretica, vaak chronisch en levenslang.

Van Kraaij wilde wel eens weten of het mogelijk is het automatisme te doorbreken waarmee veel (huis)artsen herhalingsrecepten voor een diureticum uitschrijven. 'Onderzoek naar het stoppen met diuretica is een beetje een Nederlandse traditie. Ook aan de universiteiten van Maastricht en Rotterdam zijn er artsen op gepromoveerd', aldus Van Kraaij. 'De reden om ernaar te kijken, is dat de diuretica hoog scoren qua bijwerkingen, zoals uitdroging en jicht - niet omdat ze op zichzelf gevaarlijk zouden zijn, maar juist omdat ze zoveel worden gebruikt.'

Diuretica zijn volgens Van Kraaij behoorlijk veilige geneesmiddelen. Bij de behandeling van hoge bloeddruk bijvoorbeeld zijn de thiazides, een van de twee klassen plaspillen, zelfs middelen van de eerste keus. En de andere klasse, de zogenoemde lisdiuretica zoals furosemide, zijn prima middelen om een teveel aan vocht in het lichaam af te voeren. 'De lisdiuretica werken zo goed en zo prompt, dat sinds hun introductie in de jaren zestig eigenlijk nooit meer zorgvuldig onderzoek naar al hun effecten en bijwerkingen is uitgevoerd', aldus Van Kraaij.

De Nijmeegse aankomend internist richtte zijn aandacht op het gebruik van lisdiuretica door patiënten met hartfalen, meer in het bijzonder een bepaalde vorm daarvan, het zogenoemde diastolische hartfalen, dat met name bij 80-plussers optreedt. 'Dat is een vorm', legt Van Kraaij uit, 'waarbij de linkerkamer van het hart zich tussen twee samentrekkingen door te weinig ontspant. Daardoor vult ze zich onvoldoende met nieuw bloed uit de linkerboezem. '

Diureticagebruik bij patiënten met deze vorm van hartfalen heeft, tenminste op theoretische gronden, ook nadelige effecten. Van Kraaij: 'Bij deze categorie patiënten werken de plaspillen als een tweesnijdend zwaard. Ze bewerkstelligen weliswaar dat de totale hoeveelheid bloed en vocht die door het hart moet worden rondgepompt, afneemt. Als gevolg daarvan daalt ook de verhoogde druk in de longen en verdwijnt dus de benauwdheid van de patiënt, een van de hoofdsymptomen van hartfalen.'

'Maar tegelijk vermindert het diureticumgebruik de vulling van de linkerhartkamer, zodat het hart minder bloed uitpompt. De patiënt wordt daardoor eerder moe en kan minder lichamelijke inspanning aan. Artsen willen daarop nog wel eens reageren met het verhogen van de dosis plaspillen, waarmee ze onbewust het paard achter de wagen spannen.'

Nadat een groep Japanse onderzoekers vorig jaar voor het eerst experimenteel bewijs vond voor deze keerzijde van furosemidegebruik bij patiënten met diastolisch hartfalen, kon ook Van Kraaij bij zijn patiënten op dit diureticum een daling van de hoeveelheid rondgepompt bloed aantonen.

'Dat is met name hinderlijk bij gewone dagelijkse activiteiten als uit een stoel opstaan of eten. Bij gezonde ouderen daalt de bloeddruk al, doordat bij opstaan het bloed naar de benen zakt en doordat na een maaltijd bloed naar de ingewanden stroomt voor de spijsvertering.'

'Bij patiënten met hartfalen die lisdiuretica gebruiken, doet zich dat in versterkte mate voor. Wat zelfs gevaarlijk kan worden, want bij een te lage bloeddruk kan de patiënt duizelig worden en vallen, met alle gevolgen van dien', aldus Van Kraaij.

Al met al voldoende reden om na te gaan of patiënten met diastolisch hartfalen het ook zónder diuretica kunnen stellen. En dat blijkt vaak het geval te zijn. Van Kraaij: 'Uit mijn eigen experiment met een groep van 32 patiënten boven de 70 jaar is gebleken dat meer dan de helft zonder nadelige gevolgen met de plaspillen kan stoppen.'

Van Kraaij beseft dat dit resultaat niet zonder meer naar de dagelijkse praktijk kan worden overgebracht. 'Ik werkte met intensieve controles, zag de patiënten ten minste éénmaal per week en was bij eventuele problemen altijd telefonisch bereikbaar. Voor een gewone huisarts die patiënten met hartfalen plaspillen voorschrijft, is dat niet haalbaar.'

Maar huisartsen - die de bulk van de recepten voor plaspillen voor hun rekening nemen - gebruiken volgens Van Kraaij ook nog wel eens oneigenlijke argumenten om maar te blijven doorgaan met plaspillen. 'De patiënt zou zelf niet willen stoppen, of: ''baat het niet, het schaadt ook niet''. Dat laatste is zeker niet meer waar, zoals ook uit mijn onderzoeken blijkt. Waar huisartsen terecht bang voor zijn is dat bij stoppen met plaspillen de symptomen van hartfalen terugkeren. Dat wil men in ieder geval voorkómen.'

Om verantwoord te kunnen stoppen met het gebruik van plaspillen, zal de juiste categorie patiënten moeten worden opgespoord. Van Kraaij denkt dat dat vooral die patiënten zijn die weliswaar diastolisch hartfalen hebben, maar bij wie er geen sprake van is dat het lichaam te veel vocht vasthoudt.

Teneinde huisarts of specialist te helpen die patiënten op te sporen, testte Van Kraaij een eenvoudige diagnostische techniek waarbij de adem geforceerd wordt ingehouden - de zogeheten Valsalva-manoeuvre - die kan aangeven of de patiënt na stoppen met zijn plaspillen kans loopt op een terugkeer van het hartfalen. Van Kraaij: 'Met deze veelbelovende techniek, zo is uit mijn onderzoek gebleken, lijkt goed te kunnen worden onderscheiden welke patiënten met hun plaspillen kunnen stoppen.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden