Reportage

Personeelstekort doet wijkverpleging wankelen: ‘Als wij omvallen, dondert de hele zorg in elkaar’

De wijkverpleging is een cruciale schakel in de zorg nu het aantal ouderen dat tot op hoge leeftijd thuis woont snel toeneemt. Maar het personeelstekort is nijpend en de zorgverzekeraars drukken de prijzen tot verlieslatend niveau. ‘Als wij omvallen, dondert de hele zorg in elkaar.’

Michiel van der Geest
Mevrouw Boesten samen met dochter Maaike. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Mevrouw Boesten samen met dochter Maaike.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

En wie gaat er nu zorgen voor mevrouw Boesten? De oud-lerares Nederlands (83) mag er deze woensdag monter bijzitten in haar te grote eensgezinswoning in Amstelveen, met de Volkskrant voor haar op de keukentafel, de ouderdom heeft afgelopen week wel degelijk z’n tanden laten zien. Wijkverpleegkundige Mariëlle van Dijk vond haar precies een week geleden op de grond. Gevallen, na een delier (een tijdelijke staat van verwarring), die weer het gevolg was van een urineweginfectie.

Een eerder delier, in november, bracht haar op het randje; zelfstandig wonen ging, met driemaal daags wijkverpleging, nog nét, al maakte haar dementie dat steeds moeilijker. Het tweede delier heeft mevrouw Boesten over het randje geduwd. Ze vergeet te eten en te drinken, haar zorgbed in de woonkamer bracht ze tot de allerhoogste stand om er vervolgens proberen uit te klimmen. Alleen zijn gaat niet meer.

Mevrouw Boesten heeft al een indicatie voor het verpleeghuis. Maar: geen plek. Crisisopvang zou kunnen, maar dan komt ze wellicht in Groningen terecht, of Maastricht. De thuiszorgorganisatie die verpleeghuiszorg-thuis aanbiedt dan? Personeelstekort én een ziekteverzuim van 30 procent.

Nu wisselen zoon en dochter elkaar af, tussen het bedrijf en docentschap door. Ook dat houden ze niet lang meer vol. Dochter Maaike: ’Ik ben in staat het huis uit te lopen en de politie te bellen dat zich hier een crisis afspeelt. Dan mag de burgemeester het oplossen.’ Wijkverpleegkundige Van Dijk belooft ’s middags weer een ronde zorgorganisaties te gaan bellen. ‘Want je kunt hier niet blijven, hè?’ Nee, schudt mevrouw Boesten, dat begrijpt ze wel.

Onheilspellende vooruitzichten

Er is geen zorgsector waarin de vooruitzichten zo onheilspellend zijn als in de ouderenzorg. Nu al zijn er 50 duizend verpleegkundigen en verzorgenden te weinig; dat tekort loopt in de sterk vergrijsde sector de komende acht jaar met zo’n tienduizend per jaar op. Tegelijkertijd stijgt het aantal 65-plussers van ruim 3 miljoen nu, tot 4,8 miljoen in 2040. Het aantal mensen met dementie zal verdubbelen tot 330 duizend. Al die personen zullen zo lang mogelijk (alleen) thuis moeten blijven wonen. Dat is het beleid. De verzorgingshuizen zijn afgeschaft, het is goedkoper, en bovendien: de meeste ouderen wíllen hun woning ook helemaal niet verlaten.

Wijkverpleegkundigde Marieke van Veen. Beeld Marcel van den Bergh
Wijkverpleegkundigde Marieke van Veen.Beeld Marcel van den Bergh

Dus ja, wie gaat er voor al die mevrouwen Boesten zorgen? ‘Het arbeidsmarktprobleem is niet iets van morgen, het is er nu en het is urgent.’ Inge Borghuis was twintig jaar verpleegkundige, wilde nooit manager worden, maar is inmiddels al tien jaar bestuurder van Amstelring; een ouderenzorgorganisatie in Amsterdam en omgeving, met zo’n 3.700 medewerkers (van wie er 20 manager zijn). Elke dag merkt ze dat er meer ouderen zorg nodig hebben dan dat zij en haar collega’s kunnen leveren, vertelt ze aan keukentafel-met-kat in Amersfoort. ‘We hebben vacatures, van specialist ouderengeneeskunde tot verzorgende, waar gewoon helemaal niemand op reageert. Tegenover Artis willen wij nieuwe zorgwoningen openen voor mensen met dementie. Twee teams hebben we nodig. De helft van de medewerkers rekruteren we onder mensen zonder zorgopleiding, die noemen we ‘blijmakers’. Dan nog is er te weinig zorgpersoneel. Het betekent dat we voorlopig deels niet open kunnen.’

Verandert er niets ‘dan krijgen we nog veel meer urgente situaties dan we nu al hebben’, zegt Borghuis. ‘Maar het lijkt wel of dat alleen onze verantwoordelijkheid is, dat alle gevolgen van het politieke beleid op ons bord terechtkomen. De zorgverzekeraars hebben zorgplicht, zij moeten regelen dat er genoeg zorg beschikbaar is. Maar als ik de onderhandelingen doe over onze tarieven in de wijkverpleging, lijkt het wel of zij in een andere wereld leven. Dat moeten er zo veel mogelijk dubbeltjes en kwartjes van het tarief af.’

Mevrouw Boesten eet een boterham op een placemat met haar kleinkinderen erop. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Mevrouw Boesten eet een boterham op een placemat met haar kleinkinderen erop.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

Doelmatigheid troef

Zorgverzekeraars zijn notoir zuinig. Dat is ook hun rol in het zorgstelsel; het beteugelen van de zorgkosten die nu al zo’n 100 miljard euro per jaar bedragen. In de wijkverpleging drukken de verzekeraars daarom hard op de prijzen en op ‘doelmatigheid’: hoeveel minuten je per cliënt mag besteden. Per jaar bepaalt het kabinet hoeveel er in Nederland maximaal vanuit de zorgverzekeringswet aan de wijkverpleging mag worden uitgegeven, het ‘beschikbaar kader’: de afgelopen jaren lag dat rond de 4 miljard per jaar. Door stevig met de zorgorganisaties te onderhandelen gaven de zorgverzekeraars tussen 2015 en 2020 in totaal 1,4 miljard euro minder uit dan volgens het beschikbaar kader mogelijk was.

Het gevolg is dat ouderenzorginstellingen de loonsverhogingen uit de cao niet kunnen betalen zonder verlies te lijden, zegt Karin Leferink. Ook zij is oud-verpleegkundige en nu bestuurder van IJsselheem, een zorgorganisatie uit Zwolle en omgeving met 2.750 medewerkers. ‘Toch waren wij voorstander van nog meer loonsverhoging dan nu is afgesproken (tot 6,5 procent, red.), omdat onze medewerkers beduidend minder verdienen dan in andere publieke sectoren (tussen de 6 en 9 procent minder, berekende de Sociaal Economische Raad vorig jaar, red.). Het gekke is dus: alle zorg moet zoveel mogelijk thuis gebeuren, maar wij krijgen niet genoeg geld om de medewerkers een marktconform bedrag te betalen.’

null Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

‘Als wij alleen wijkverpleging hadden gehad’, zegt Borghuis, ‘dan waren wij allang failliet geweest. Wij zijn een cruciale partij in de zorgketen, als wij omvallen dan dondert de hele zorg – van huisarts tot ziekenhuis – in elkaar. Maar het valt niet op, omdat we ook verpleeghuizen en andere zorgvormen hebben, die uit de Wet langdurige zorg (Wlz) worden betaald. Daar mogen zorgverzekeraars niet over onderhandelen, zijn de tarieven wel toereikend, en kunnen we dus net het verlies op de wijkverpleging mee compenseren.’

In de wijkverpleging ‘zijn we volgens de verzekeraars nooit doelmatig genoeg’, zegt Borghuis, ‘ik heb de hoogste tarieven van Nederland, krijg ik dan te horen. Maar met wie ik word vergeleken, weet ik niet. Wij bieden chemokuren thuis, nachtzorg, hebben patiënten met intensieve dementie. Maar toch moeten we altijd meer patiënten per uur zien te verzorgen.’

Het betekent dat de werkdruk verder oploopt, terwijl de ouderenzorg zelf van lagere kwaliteit wordt.

Niet naar het ziekenhuis

Bij de tweede ochtendvisite van wijkverpleegkundige Van Dijk doet niet mevrouw Diepeveen (86) zelf open, maar haar dochter, in lichte paniek. Mevrouw Diepeveen woont hier normaal gesproken nog alleen, op de 11de verdieping, met uitzicht op de landende en opstijgende vliegtuigen van Schiphol. Sinds een paar maanden heeft ze een spierziekte, en de kracht in haar lichaam neemt snel af. Gisterenavond is ze gestruikeld, haar voet haakte achter de deur, en ze viel voorover de badkamer in. Toen ze bijkwam, is ze naar de telefoon gekropen, en heeft ze haar dochter gebeld. ‘Help, help’, is alles wat ze kon zeggen. ‘Honderd keer heb ik al gedacht: goed opletten bij deze stap. En toch gebeurde het’, vertelt ze beduusd aan Van Dijk.

null Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

In haar gezicht een fikse snee, een hersenschudding is waarschijnlijk, haar schouder is beurs en blauw. Toch was mevrouw Diepeveen resoluut gisteravond toen haar dochter eenmaal de ambulance had gebeld: ze ging niet mee naar het ziekenhuis. Geen polonaise aan haar lijf; extra onderzoeken en mogelijk extra behandelingen, ze wil er niets van weten.

‘Ik vind die autonomie mooi en waardevol’, zegt wijkverpleegkundige Mariëlle van Dijk. ‘Bovendien scheelt het zeker duizend euro euro per dag aan ziekenhuiskosten. Maar waar blijft dat geld nou? Want naar de wijkverpleging gaat het zeker niet.’ Nu mevrouw Diepeveen zo gevallen is, heeft ze extra zorg nodig. In de middag is er misschien nog een gaatje in het team van Van Dijk. Maar verder? Mevrouw Diepeveen kan voorlopig niet zelfstandig het bed uit. Hoe moet dat met de wc, de douche, eten en drinken?

Een probleem is dat juist de laagst opgeleide krachten (verzorgende niveau 2) een aantal jaar geleden uit de wijkverpleging zijn gekieperd, zegt Hans Buijng. Hij is bestuurder bij brancheorganisatie Zorgthuisnl. Die verzorgenden mogen geen medische handelingen verrichten als het verzorgen van wonden of het toedienen van medicatie, maar zijn bij uitstek wel geschikt om te helpen bij de ‘ADL’, de algemene dagelijkse levensverrichtingen. ‘Hoe hoger personeel is opgeleid, hoe hoger het tekort. Je moet dus voorkomen dat iemand van het hoogste niveau 5, de werkzaamheden van iemand met niveau 3 gaat verrichten, want dan verdring je je eigen werk.’

De personen met niveau 2 werden ontslagen omdat de kwaliteit van zorg bij hen niet gegarandeerd zou kunnen worden, zegt Buijng. ‘Maar dat is kul. Tot twee jaar terug werden ze altijd ingeschakeld. En nu het tekort zo groot is, ga dan geen mensen buitensluiten die je goed kunt gebruiken.’ Juist bij personen als mevrouw Boesten en mevrouw Diepeveen zouden deze verzorgenden een uitkomst zijn, denkt ook wijkverpleegkundige Van Dijk. ‘Maar onze organisatie heeft vooral hoogopgeleide verpleegkundigen in dienst voor de complexe zorg thuis.’

Lagere kwaliteit

Maar ook al komen er personen bij die deze zorg straks wél weer mogen leveren, dan nog zijn de hoge zorgstandaarden uit het verleden niet meer haalbaar, waarschuwen Borghuis en Leferink. Daarvoor komen er te veel ouderen bij, en zijn er straks te weinig mensen die zorg kunnen leveren.

Borghuis: ‘We zullen bij elke patiënt nog strikter moeten nagaan: wat kunt u nog zelf? Oké, dan nemen wij dat niet van u over. Wat kan technologie? Er zijn hulpmiddelen voor steunkousen, er bestaan apparaatjes die op het juiste moment van de dag de juiste hoeveelheid medicijnen vrijgeven. Wat kan het netwerk doen? Niet alleen familie, ook de buurvrouw. Wat kunnen vrijwilligers? En dan als laatste: wat kunnen wij met zorg daar nog aan toevoegen. In die volgorde.’

Nu horen wijkverpleegkundigen nog vaak van bijvoorbeeld huisartsen: als jullie niet komen, dan komt er niemand meer. Borghuis: ‘Maar is thuiszorg dan de oplossing die de eenzaamheid moet oplossen?’

Het leidt tot pijnlijke situaties, ziet Leferink. ‘Stel: je komt als verpleegkundige al vijf jaar dagelijks bij een 80-jarige alleenstaande thuis. Je hebt een goede band, je checkt even of de wasmand niet te vol is, of er geen bedorven spullen in de koelkast staan. Je helpt met medicatie, en een keer per week zet je ’m onder de douche. Echt een gemiddelde situatie. Meneer vindt het geweldig, even een praatje, hopelijk een kopje koffie. En ineens moet je zeggen: ik kom niet meer elke dag. Voor die medicijnen krijgt u een apparaatje, met de steunkousen stoppen we. Wellicht kan uw dochter u onder de douche zetten, en af en toe kijk ik via beeldbellen mee of alles nog in orde is.’

Het betekent, zeggen de bestuurders, dat mantelzorgers veel meer moeten doen dan ze nu al doen. Dat de verwachtingen naar beneden moeten. (‘Leferink: ‘Ook nieuwe cliënten vragen: maar jullie komen toch gewoon elke dag?’) En dat de zorgrichtlijnen soberder moeten.

En die kunnen nu al zo knellend zijn.

Buiten de lijntjes

Om de zoon en dochter van mevrouw Boesten wat te ontlasten, en ze even tijd te geven om hun agenda’s en leven om te gooien, zou twee nachten nachtzorg een welkome oplossing zijn. Even op adem komen, even voorbereiden op de zware weken die hoe dan ook zouden komen. Tot Van Dijks verbazing is er zelfs plek bij een collega-zorgorganisatie, dus ze hapt meteen toe. ‘Dit was een noodsituatie. Ik ben er toch voor opgeleid om die te herkennen?’ Probleem: het mag niet. De regels zijn onverbiddelijk: alleen wanneer iemand terminaal is, of al een plek in een verpleeghuis heeft, maar nog even thuis moet overbruggen, is er recht op nachtzorg. Mevrouw Boesten heeft wel récht op een plek, maar er is nog geen plek beschikbaar. Van Dijk: ‘Ik heb op mijn kop gekregen. Nu krijgen we niet betaald.’

De zoon van mevrouw Boesten helpt ook met het vinden van een oplossing. Hij belt de hele maandag, 17 telefoontjes verder is er nog niets geregeld. ‘Plotseling vind je jezelf terug in deze situatie, en je weet helemaal niks, niemand kan je helpen en je komt overal in de wacht. En dan zijn wij nog hoogopgeleide amateurs’, zegt dochter Maaike. ‘Hoe mooi zou het zijn’, zegt wijkverpleegkundige Van Dijk, ‘als er één aanspreekpunt zou zijn waar ouderen en mantelzorgers met al hun praktische vragen terecht zouden kunnen.’

Maar dat vergt samenwerking tussen alle partijen, van gemeente tot zorgverzekeraar tot zorginstelling. Juist die samenwerking missen de bestuurders Borghuis en Leferink, zeggen ze. Leferink: ‘Letterlijk wordt door zorgverzekeraars gezegd: hoe gaan jullie de personeelsproblemen oplossen? Maar als wij onze medewerkers blijven overvragen, is het ziekteverzuim straks niet 12 maar 20 procent. We doen het echt allemaal met liefde en inspiratie, maar we kunnen het niet alleen. En we moeten het lef hebben om van de gebaande paden af te wijken, ook al gaat dan onherroepelijk een keer iets mis.’

Een week – en een hoop ‘hoe-vind-ik-mijn-weg-in-ons-zorgstelsel-ervaring – later is het Van Dijk via via toch gelukt een plek voor hun moeder te vinden. Ze regelt een plek hoog op de wachtlijst in het verpleeghuis in de buurt; mevrouw Boesten kan snel verhuizen. Van Dijk: ‘Lekker buiten de lijntjes.’

Zorgplicht

Zorgverzekeraars hebben in het stelsel ‘zorgplicht’. Het betekent dat zij voldoende zorg moeten inkopen voor hun cliënten, zodat zij op tijd de zorg krijgen die ze nodig hebben. ‘Als een patiënt een indicatie heeft voor 10 uur zorg per week, en er is in de regio maar 5 uur zorg beschikbaar, voldoen wij in principe niet aan onze zorgplicht’, zegt Georgette Fijneman, voorzitter van Zilveren Kruis, de grootste zorgverzekeraar van het land.

‘Natuurlijk kan het door ziekte altijd een keer voorkomen dat een patiënt niet op tijd zorg krijgt, maar er zijn nog geen grote incidenten geweest. Daar ziet de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit, red.) ook op toe. Maar dat er steeds meer krapte is in de wijkverpleging, herken ik.’

Volgens de NZa is de zorgplicht ‘een open norm’, en heeft de zorgverzekeraar ‘een eigen verantwoordelijkheid om hier invulling aan te geven – binnen de kaders van de wet- en regelgeving’. Als de zorgplicht in het geding is (de NZa heeft vooralsnog geen zorgverzekeraar hierop aangesproken als het om de wijkverpleging gaat), ‘gaan wij altijd als eerste in gesprek met de zorgverzekeraar om meer te weten te komen over de omstandigheden en het verhaal achter de omstandigheden. Afhankelijk van wat hieruit komt, kunnen wij zorgverzekeraars aanspreken op hun verantwoordelijkheid. Vaak zien we dat zorgverzekeraars hiermee aan de slag gaan. Als dat in het ergste geval niet gebeurt, dan kunnen wij formele maatregelen opleggen zoals een aanwijzing of een last onder dwangsom.’

Tarieven

De NZa stelt de maximumtarieven vast voor de wijkverpleging. Een uur verpleging: 78,34 euro. Een uur verzorging: 60,24 euro. Dat zijn tarieven waarvoor een zorgorganisatie ‘goede zorg’ kan leveren, aldus de NZa.

Daarvan moet een zorgorganisatie het salaris van de verpleegkundige of verzorgende betalen, maar bijvoorbeeld ook de opleidingen, intervisie, reistijd, de hr-afdeling en de stagebegeleiding. Een werknemer moet dus zoveel mogelijk ‘productie’ draaien, alleen daarvoor betaalt een zorgverzekeraar uit.

Maar die maximumtarieven zijn niet de tarieven die zorgorganisaties ontvangen. Zij moeten over hun uurtarief onderhandelen met de zorgverzekeraars. Vorig jaar nog schreven dertien grote ouderenzorgorganisaties een brandbrief dat de tarieven niet kostendekkend zijn. Toch, zegt Fijneman van Zilveren Kruis, ‘hebben wij er geen belang bij zorgorganisaties af te knijpen’. In cao-onderhandelingen wil de zorgverzekeraar zich niet mengen. ‘Als wij van tevoren zeggen dat wij de loonsverhogingen zullen betalen, weet je wel wat er gebeurt.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden