Onwetendheid Raad van Bestuur zorgde bij UMC Utrecht voor fouten

De Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Utrecht had te weinig contact met de zorg op de afdelingen. Mede hierdoor kon in het ziekenhuis een cultuur ontstaan waarin het medisch personeel niet openlijk durfde te praten over medische fouten.

Beeld ANP

De IGZ stelde intensief toezicht in na een reeks uitzendingen van het onderzoeksprogramma Zembla vanaf 2015 over misstanden in het ziekenhuis, met name op de KNO-afdeling. Een aantal operaties werd verkeerd uitgevoerd, waarna patiënten overleden of er blijvend letsel aan overhielden. Niet alle apparatuur bleek voldoende gesteriliseerd. Calamiteiten werden niet of niet tijdig gemeld en ook intern niet grondig onderzocht.

Het onderzoek beschrijft een Raad van Bestuur die nauwelijks weet heeft van wat er op de werkvloer gebeurt. De organisatie is hiërarchisch ingericht, veel werknemers hadden het gevoel dat kritische geluiden niet gewenst zijn. De situatie escaleerde op de KNO-afdeling met een autoritair afdelingshoofd. In het grote ziekenhuis (12 duizend personeelsleden) signaleerde de inspectie op zes afdelingen dat werknemers hun leidinggevende als intimiderend ervoeren. Bij de vertrouwenspersoon durfden zij niet hun verhaal te doen, omdat zij die als verlengstuk van de leidinggevenden beschouwden.

Veranderingen

Het ziekenhuis heeft al veranderingen ten goede ingevoerd. Maar nog niet genoeg, vindt de Inspectie. Binnen twee maanden moet de Raad van Bestuur nu met een 'samenhangend plan' komen om de werkcultuur opener en veiliger te maken. Ook moet de leiding van het ziekenhuis meer contact krijgen met het zorgend personeel. En als er dan wat mis gaat, moet dat worden gemeld bij de Inspectie en moet de calamiteit ook intern goed worden onderzocht.

Een goede cultuur in een ziekenhuis is een randvoorwaarde voor goede zorg, stelt de IGZ. Het gaat erom dat men leert van een (bijna) gemaakte fout, en dat kan alleen bij voldoende openheid.

Inspectie

De Inspectie krijgt zelf ook een tik op de vingers van de externe commissie die bijdroeg aan het onderzoek. Dit omdat de IGZ in eerste instantie na de anonieme meldingen de problemen in het ziekenhuis niet zag. 'De Inspectie gaat nu meer letten op goed bestuur, het gedrag van leidinggevenden en cultuur en gedrag binnen de organisatie', zegt een woordvoerder van de Inspectie. 'Door de situatie in dit Utrechtse ziekenhuis zijn wij ons als inspectie meer bewust geworden van het belang hiervan. Dat is een les die wij trekken.'

De inspectie heeft geen aanwijzingen dat deze problemen ook in andere ziekenhuizen spelen. 'Wij hopen wel dat andere ziekenhuizen dit rapport gaan lezen. Het is goed om na te denken over hoe open je eigen organisatie is. Want uit de Utrechtse situatie blijkt hoe het kan gebeuren. Dat een groot ziekenhuis zo druk is met excellente zorg en wetenschappelijk onderzoek dat de Raad van Bestuur te weinig zicht heeft op wat er op de werkvloer gebeurt in de dagelijkse zorg.'

Voorzitter Margriet Schneider van de Raad van Bestuur van UMC Utrecht noemt het rapport keihard maar glashelder. 'We hebben een duidelijke boodschap en opdracht gekregen. Wij willen dat onze medewerkers zich in een veilige werkomgeving kunnen ontplooien. Waar zij fouten kunnen benoemen en waar het normaal is een collega aan te spreken op gedrag en houding. Alleen zo kunnen we de zorg elke dag beter maken.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden