Nieuws

Onderzoekers: ramp met Boeing Lion Air had voorkomen kunnen worden

Bij de vliegramp met een Indonesische 737 Max vorig jaar oktober ging het mis in de onderhoudshangar van Lion Air, bij de Amerikaanse luchtvaartinspectie FAA en in de cockpit. Maar de grootste verantwoordelijkheid voor de dood van de 189 inzittenden ligt bij de fabrikant Boeing.

Volgens Indonesische onderzoekers liet Boeing na om de FAA te informeren over wijzigingen die waren aangebracht aan het Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS). Beeld AP

Dat concluderen Indonesische onderzoekers in een vernietigend eindrapport over de ramp. De crash van vlucht 610 leidde tot een van de grootste crises in de geschiedenis van de burgerluchtvaart. Na een tweede ramp met een Boeing 737 Max, in Ethiopië vijf maanden later en onder bijna dezelfde omstandigheden, kreeg het toestel wereldwijd een vliegverbod opgelegd. Dat is nog steeds van kracht.

Volgens de Indonesische onderzoekers is de ramp te wijten aan vijf zaken.

1. Ongedocumenteerde aanpassingen

Volgens het Indonesische onderzoek liet Boeing na om de FAA te informeren over wijzigingen die waren aangebracht aan het Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS). Dat is een automatisch systeem dat in bijzondere omstandigheden moet voorkomen dat een toestel onder de verkeerde hoek vliegt (in jargon: overtrek). Als dat gebeurt, verliest het vliegtuig aan liftkracht en komt het in een niet meer te stuiten val terecht.

Ingenieurs van Boeing kwamen na testen tot de slotsom dat het MCAS – te vergelijken met de stuurbekrachtiging in een auto – harder moest kunnen ingrijpen. Die cruciale informatie kwam niet terecht in de officiële certificatiedocumenten. Was dat wel gebeurd, dan hadden de FAA en andere toezichthouders strengere eisen gesteld aan de handleiding en meer training geëist voor piloten.

2. Gebrekkige sensor

Het MCAS komt automatisch in actie als uit meetgegevens blijkt dat er overtrek dreigt. In veel toestellen, ook die bij het rampvliegtuig, baseert het MCAS zich op de data van een enkele invalshoeksensor. Als die niet goed functioneert, grijpt het beveiligingsmechanisme toch in en duwt de neus van het vliegtuig naar beneden. Dat is wat er gebeurde bij vlucht 610. De sensor was een gereviseerd exemplaar geleverd door een bedrijf uit Florida. Dat heeft niet gecheckt of de sensor wel juist was afgesteld. Ook het toezicht daarop door de FAA schoot tekort. Vervolgens verzuimde de onderhoudsmonteur van Lion Air die de sensor verving de werking ervan te checken.

3. Gebrekkige handleiding

De werking van het MCAS is uiterst gebrekkig in de handleiding voor de 737 Max verwerkt en tijdens trainingen niet of onvoldoende aan piloten uitgelegd. Pas na de ramp met het Lion Air-toestel brachten Boeing en de Amerikaanse toezichthouder FAA een memorandum uit dat bemanningen wees op de procedures die ze moeten volgen als ze aanwijzingen krijgen dat het MCAS ten onrechte aanslaat. 

4. Gebrekkige rapportage

Bizar genoeg ondervond een andere bemanning, een dag eerder op een andere vlucht met het ramptoestel, dezelfde problemen die op 29 oktober 2018 zouden leiden tot de fatale crash. Zij had het geluk dat een toevallig meevliegende piloot een ingreep voorstelde die onvermoed het MCAS het zwijgen oplegde. De gezagvoerder op die vlucht maakte slechts beperkt melding van het incident. Waren wel alle details bekend geweest, dan had het toestel op 29 oktober 2018 nooit mogen opstijgen.

5. Falende bemanning

De bemanning van vlucht 610 was onvoldoende uit- en toegerust om de chaos te bezweren die kort na het opstijgen ontstond, signaleert het onderzoeksrapport. Uit opnamen uit de cockpit valt op te maken dat de gezagvoerder zijn co-piloot vertelt dat hij griep heeft. De co-piloot bleek om 4 uur ’s ochtends te zijn gewekt om in te vallen. De tweede man bleek bij trainingen onvoldoende op de hoogte van noodprocedures. Hij deed er tijdens de rampvlucht, die dertien minuten duurde, vier minuten over om informatie uit de snelhandleiding op te diepen.

De gezagvoerder intussen heeft niet begrepen wat er misging, of de vreemde gedragingen van zijn vliegtuig geweten aan een ander falend systeem. Meer dan twintig keer probeerde hij het toestel uit een duikvlucht te halen. Hij vraagt uiteindelijk zijn co-piloot om de bediening over te nemen, om na te kunnen denken of uit stress. Hij doet dat evenwel zonder zijn tweede man uit te leggen wat die moet doen. Niet veel later slaat de Boeing 737 Max te pletter in de Javazee.

Eindrapport Lion Air beantwoordt veel vragen, maar niet de belangrijkste

Die vraag luidt: waarom verongelukte vijf maanden later onder bijna dezelfde omstandigheden een Boeing 737 Max van Ethiopian Airlines? De piloten van vlucht 302 moeten op 10 maart 2019, toen hun vliegtuig begon te steigeren, geweten hebben wat hun collega’s bij Lion Air was overkomen. Toch wisten ze hun toestel niet onder controle te krijgen. Zes minuten later sloeg het een metersdiepe krater in de woestijn bij Bishoftu, niet ver van de hoofdstad Addis Abeba. Alle 157 inzittenden vonden de dood.

De Boeing 737 Max wordt getest voor terugkeer in het luchtruim, maar zit de wereld daar nog wel op te wachten?

In de VS wordt volgende maand getest of de Boeing 737 Max veilig genoeg is om weer mee te vliegen. Ongeacht de uitkomst zijn de gevolgen van de ongelukken en het vliegverbod gigantisch. Boeing verliest miljarden, maatschappijen en piloten zitten klem, en veel reizigers durven het toestel niet meer in.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden