Rechtbankverslag GGZ-instelling

OM: keten van fouten in GGZ-instelling leidde tot dood jonge vrouw

GGz Eindhoven verantwoordt zich bij de rechter voor het overlijden van een jonge vrouw. Dood door schuld door een serie fouten, vindt het Openbaar Ministerie. 

Een GGZ-instelling in Eindhoven. Beeld anp

‘Zij voelde zich beroerd, maar jullie waren te beroerd om haar te helpen’, snikt de moeder van Janneke dinsdag voor de rechtbank in Den Bosch, terwijl ze bestuursvoorzitter Joep Verbugt van de GGz Eindhoven recht in de ogen kijkt. ‘Jullie hadden maar één opdracht: hou haar gezondheid in de gaten. Daarin is niet een beetje gefaald, niet een beetje niet opgelet, maar ze is compleet genegeerd, met de dood tot gevolg.’

Janneke overleed in mei 2013 op 29-jarige leeftijd aan acuut hartfalen (als gevolg van een ontsteking aan de hartspier) op de afdeling spoedeisende psychiatrie. Ze leed aan psychoses en schizofrenie, en was exact een maand eerder opgenomen in de GGzE-kliniek om over te stappen op een nieuw medicijn, clozapine. Een zeldzame, maar risicovolle bijwerking van clozapine is ontsteking van de hartspier.

‘Medische instellingen worden niet snel vervolgd’, zegt officier van justitie Geerte Burgers in haar requisitoir. Maar in dit geval zijn zoveel fouten gemaakt door meerdere personen, dat een grens is overschreden. Niet alleen was de afdelingspsychiater op vakantie gegaan en werd de behandeling overgelaten aan een arts in opleiding, die onvoldoende op de hoogte was van de risico’s van clozapine. 

Door de werkdruk hadden verpleegkundigen geen tijd om zich in te lezen. De overdracht, intake en communicatie verliepen gebrekkig, het medicijnenprotocol werd niet nageleefd en signalen over pijn op de borst en steken in het hart werden genegeerd. ‘Het was een keten aan fouten met de dood tot gevolg’, aldus de officier.

Als het de spuitgaten uitloopt, moet het Openbaar Ministerie wel in actie komen. ‘Hoeveel fouten moeten er worden gemaakt, hoeveel patiënten moeten dan komen te overlijden?’, stelt Burgers. ‘Ik hoop dat hiervan ook een signaal uitgaat: zorginstellingen hebben een grote verantwoordelijkheid jegens patiënten.’

Op verzoek van de rechtbank zitten bestuursvoorzitter Verbugt en geneesheer-directeur Roelof Kleppe dinsdag in het beklaagdenbankje. ‘Deze heren zijn niet persoonlijk verdachte’, onderstreept de rechtbankvoorzitter tegen de zaal. ‘Zij praten namens de rechtspersoon GGzE. Want rechtspersonen kunnen niet praten.’

Dood door schuld

Het OM heeft de Eindhovense instelling voor geestelijke gezondheidszorg dood door schuld ten laste gelegd. ‘Je moet roeien met de riemen die je hebt’, zegt topman Verbugt. Hij erkent dat de communicatie met de familie beter had gekund. ‘Maar wij vinden niet dat er medisch onzorgvuldig is gehandeld’, aldus Verbugt. Ook ontkent hij dat er sprake was van onderbezetting op de afdeling. 

De familie had enkele dagen voor de dood van Janneke nog alarm geslagen over de signalen die duidden op hartklachten van de jonge vrouw. Ze drongen aan op een hartfilmpje en het inschakelen van een cardioloog. Dat gebeurde allemaal niet. ‘Ze is weggecrepeerd’, vertelt zus Jolet tijdens haar spreekrecht. ‘Ze hebben haar voorgelogen, bij haar een psychose veroorzaakt door verkeerd met de medicatie om te gaan en ze hebben haar verwaarloosd.’

Ze zocht Janneke bijna elke dag op. Ze trof haar aan in een vieze kamer op een bijna kaal matras, onder diarree en braaksel, doodziek. Janneke moest maar voor zichzelf zorgen – ‘het is hier geen hotel’ – kreeg ze te horen van het personeel. De vader zegt: ‘Ik heb gefaald als vader, dat ik haar naar de GGzE heb toe laten gaan en haar niet op tijd heb kunnen redden uit de klauwen van dat monster, dat ongelooflijk veel leed heeft veroorzaakt.’

Moeder José zegt zich een gesprek met de GGZ-instelling te herinneren ‘waarin we geld aangeboden kregen in ruil voor zwijgen’. Ze is blij dat ze daar destijds niet voor getekend heeft, waardoor ze nu na zes jaar eindelijk kan spreken. De advocaten van de GGzE kunnen of willen dat niet bevestigen. ‘Het staat niet in het dossier’, zeggen ze.

Symbolisch

De dood van Janneke was te vermijden geweest, als op tijd was gereageerd op haar hartklachten, meent officier van justitie Burgers. Ze kan slechts een relatief lage geldboete eisen, omdat het een instelling zonder winstoogmerk betreft en omdat het strafrechtelijk onderzoek lang heeft geduurd. Ze eist 25 duizend euro boete. ‘Een geldboete zal altijd symbolisch aanvoelen voor het leed dat is aangedaan’, voegt ze eraan toe.

De advocaten komen donderdag met hun pleidooi. Zij gaan voor vrijspraak. Dit is geen zaak voor de strafrechter, vinden ze, en geneeskunde is nu eenmaal niet feilloos. Het medisch tuchtcollege heeft de psychiater in opleiding en de hoofdbehandelaar/psychiater eerder al respectievelijk een waarschuwing en berisping gegeven.

Inspectie: meerdere dodelijke incidenten door personeelstekort ggz-klinieken

In de geestelijke gezondheidszorg hebben zich fatale incidenten voorgedaan die in een aantal gevallen aan het personeelstekort zijn toe te schrijven. Dit blijkt uit onderzoek dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) uitvoerde op verzoek van dagblad Trouw en weekblad De Groene Amsterdammer.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.