'Nul risico kan niet, maar toch...'

Het maken van een wet heeft pas zin als hij ook wordt uitgevoerd. 'Daar zit hem de kneep in Nederland', zegt Koos Visser, tot vorige maand lid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Hoe goed is... de bestuurder?


k ben van meet af aan bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid betrokken geweest. Dat was 2005. Vorige maand heb ik met pijn in hart, na de wettelijke maximale termijn van 8 jaar, afscheid genomen. Daarvoor had je de Raad voor de Transportveiligheid, heb ik ook gedaan. Wat is veiligheid? Risico nul bestaat niet. Mensen hebben het over geaccepteerd risico. Maar dat leidt niet tot getolereerde ongelukken. Want iedereen weet dat dat ongeluk nooit de bedoeling was.


'Ongelukken liggen vaak heel lang te wachten. Hoe slechter het bestuur van een organisatie, hoe groter de kans. Tussen een gevaar en een ongeluk zitten meestal verschillende barrières. Dijken hebben een bepaalde hoogte, en ze moeten worden onderhouden. Dat zijn beschermingslagen maar in de praktijk zijn die nooit honderd procent. Mensen maken fouten, misschien is er wel iemand ziek vandaag. Vaak duurt het heel lang voordat de samenloop van verkeerde omstandigheden optreedt en er echt een ongeluk gebeurt.


'Als je een baas hebt die zegt: je doet maar, zet de brander er maar op zoals bij Chemie Pack, dan was dat natuurlijk niet de eerste keer. Dat gaat fout als je maar één veiligheidsbarrière hebt.


'Bij operaties is de chirurg de baas. Er staan wel mensen om hem heen die kunnen zien dat hij een fout maakt. Wat doet een verpleegster als ze ziet dat de chirurg zijn handen niet wast? Je denkt dat dat niet gebeurt, maar het gebeurt wel. Die zuster doet een melding. Daar heeft de patiënt op de operatietafel natuurlijk niets aan. Het duurt drie tot zes maanden voordat die melding is verwerkt. Dan is de slotsom uiteraard: die chirurg moet zijn handen wassen, maar dat was al zo. Daar heeft die patiënt niets aan gehad.


'Heel lang is geprobeerd risico's helemaal uit te bannen. Met installaties die gewoon veilig zijn. Kernenergie is een voorbeeld. Dat is dus niet gelukt. Toen ging men schuldigen aanwijzen. In de gezondheidszorg zie je dat de chirurg wordt ontslagen. Vanwege een fout. Dat is voor de bestuurders het meest aantrekkelijk. En ook het goedkoopst. Niks makkelijker dan een blaamcultuur, maar zolang de juristen het winnen, ben je wat veiligheid betreft niet goed bezig. Later is men zich gaan realiseren: je moet bij het management zijn. Veiligheid moet je net zo managen als geld, het is alleen moeilijker.'


Dertig jaar achterlopen

'Hoewel de zorg in Nederland tot de beste in de wereld hoort, lopen de ziekenhuizen met de veiligheidsaanpak zo'n dertig jaar achter bij bijvoorbeeld de luchtvaart en de procesindustrie. Een bestuurder moet er natuurlijk ook verstand van hebben. Vaak hoor je, ik wil wel maar mijn personeel wil niet. Dat kan niet, want het is zijn taak juist om te zorgen dat het doet wat is afgesproken. Of de baas zegt, de cultuur deugt niet. Ook een slecht signaal. Dat betekent dat hijzelf de zaak niet onder controle heeft, want hij is verantwoordelijk.


'Bij de Schipholbrand zei minister Donner: ons treft geen blaam. Volgens de wet, twee wetten zelfs, is de directeur van een rijksinstelling verantwoordelijk voor veiligheid. Maar vaak kan hij dat niet waarmaken. Bij het asielzoekerscentrum op Schiphol zat de directeur in schaal veertien of vijftien. Hij moest eens in de twee weken naar Den Haag. Daar kreeg hij van schaal achttien van de Dienst Justitiële Instellingen te horen wat hij moest doen, ook kreeg hij personeel toebedeeld van hun eigen uitzendbureau. Daar kon hij niet tegenop. In Nederland kom je heel vaak tegen dat een wettelijk eindverantwoordelijke als werknemer behandeld wordt. Wij zagen dat ook bij de draagvleugelboten op het Noordzeekanaal. Dat vind ik jammer.


'Je collega's afdekken wordt gezien als een goede eigenschap. Dat is een probleem in de gezondheidszorg. Neem zo'n Jansen Steur. Het was bij zijn collega's bekend dat het niet goed zat. Bij visitatie van buiten werd gezorgd dat zijn zwakke punten niet gezien werden. Anders zou het ziekenhuis zijn onderwijskwalificatie kwijt raken. In die overweging kwam geen patiënt voor, en dat heeft jaren geduurd.


'Tegenwoordig vinden we: het management is verantwoordelijk voor de bedrijfscultuur. Er zijn altijd een heleboel partijen die allemaal iets nagelaten hebben. Neem het treinongeluk vorig voorjaar in Amsterdam. De machinist was afgeleid door het kapotte achterlicht van een andere trein. Ze meent nog altijd dat ze door geel is gereden, en dat kan heel oprecht zijn. Er zijn daar veel seinen en dan kan ze ook nog slecht geslapen hebben. Waar het om gaat is: ze wordt aangestuurd door de top. Daar moeten ze ervoor zorgen dat er geld wordt verdiend en toch veilig gewerkt wordt.


'Door de splitsing zijn de NS en ProRail transparanter geworden. Dingen worden openbaar en dat is een voordeel. Als de rails niet goed onderhouden zijn, moet de NS tegen ProRail zeggen: ik wil niet meer op jouw rails rijden. En ProRail moet kijken of de NS het spoor op een goede manier gebruikt. De NS hield zich niet aan afspraken, de planning tussen de treinen was te krap. ProRail had aan de bel moeten trekken. Het moet harder gespeeld worden, ze moeten hun rollen beter uit elkaar houden. Rolvastheid is erg belangrijk.


'In de praktijk ging het anders. De oude NS werd in 1995 gesplitst. Toen onststond de nieuwe NS, ProRail en een onderdeel voor de veiligheid, dat later de inspectie werd. Dat laatste was een verkeerd signaal. De veiligheid wordt wel door anderen gedaan, daar hoeven wij ons niet mee te bemoeien. De overheid is tegelijk wetgever, eigenaar en toezichthouder. Over het spoor bestaat sinds 2005 goede wetgeving. Mankeert niks aan. Alles moet naar vermogen veilig zijn, overeenkomstig de stand van de techniek. Je kunt je nergens verschuilen. In feite moeten de vervoerders en ProRail laten zien dat zij het waarmaken .


'Het verouderde veiligheidssysteem ATB is altijd het grote excuus geweest. Je rijdt op het spoor altijd met oude spullen, dat is per definitie zo in elke sector. Ook als er straks een modern systeem is, loop je achter. Bij het spoor werd dat een rituele dans door die verwevenheid, doordat rollen niet goed gespeeld worden. ProRail en NS zeiden, we moeten geld hebben voor nieuwe systemen. Zolang er geen geld is, kunnen we de veiligheid niet verbeteren. Dat is de schuldige elders zoeken. Terwijl je ook minder frequent kunt rijden, of een groene golf organiseren. Ik noem maar wat. Dit wordt nu veel beter begrepen en ook in de praktijk gebracht.


'Dat het toezicht in de financiële sector heeft gefaald, vind ik erg jammer. De sector moet begrijpen dat ze belang heeft bij goed toezicht. Voor de minister is het natuurlijk ontzettend vervelend als de inspectie ingrijpt. Als De Nederlandsche Bank bekendmaakt dat het bij ABN Amro een rotzooitje is, krijg je een bankrun. Bij ziekenhuizen werkt dat makkelijker. Het is geen nationale ramp als er een afdeling of een ziekenhuis gesloten wordt. De hartafdeling van het St.Radboudziekenhuis is gesloten door de inspectie. Nadien is het een van de beste hartafdelingen van Nederland geworden.


'Ze zeggen wel dat het vertrouwen laag is in Nederland. Ik denk dat dat wel goed is, aangenomen dat het tot positieve actie leidt. Je vertrouwt er natuurlijk op dat er goede mensen aan de top zitten. Ministers zijn echt wel goed in Nederland, anders kom je niet op die post. Er is een overeenkomst tussen burger en bestuur. Er wordt een wet gemaakt, dat heeft pas zin als hij ook wordt uitgevoerd. Daar zit hem de kneep in Nederland. Niet alleen hier hoor.


'Als je kijkt naar onze rapporten, dan lag het meestal niet aan de wet. Het zou helpen als bestuurders onze rapporten goed lazen. Papier is geduldig. Er zijn goede en minder goede ziekenhuizen, maar er is er niet één waar de veiligheid goed gemanaged wordt. De achterstand is enorm en dus de mogelijkheden tot verbetering ook. Daarom is het zo belangrijk om transparant te worden, en naast de goede prestaties ook de ongelukken naar buiten te brengen. Dan ontstaat maatschappelijke druk, die is er nu nog nauwelijks.'


Onnodig overleden

'Vaak zie je dat het bestuur niet weet wat er in zijn eigen ziekenhuis gebeurt. Dat is de kern. In de meeste ziekenhuizen weten ze niet welke mensen er onnodig overleden zijn. Op basis van landelijke steekproeven weten we dat dit hoge aantallen zijn: dertig tot vijftig onnodige doden per jaar in een groot ziekenhuis, en duizend tot tweeduizend onnodige schadegevallen. Als je dat niet goed weet, dan kun je het ook niet goed aanpakken. Dan kun je zo'n ziekenhuis niet goed besturen. Je moet aan de top werken aan de uitkomsten, daar heb je met vijftig doden echt je handen wel vol aan. Maar het gebeurt onvoldoende.


'Je hebt de Inspectie Gezondheidszorg, en sinds 1996 een wettelijke verplichting om alle calamiteiten te melden. Onnodige sterfte is natuurlijk een calamiteit. Maar de inspectie neemt genoegen met zware onderrapportage. In 2004 is het eerste grote onderzoek gedaan. Op basis van de steekproef van vierduizend dossiers werd geconcludeerd dat er in de ziekenhuizen in Nederland in totaal 1.735 potentieel vermijdbare sterfgevallen waren. In 2008 was dat getal 1.950. Slechts een fractie hiervan, ongeveer 300 à 400, wordt per jaar als calamiteit gerapporteerd. De belangrijkste drijfveer voor verbetering van patiëntveiligheid wordt dus onvoldoende benut.


Er is nu bij mijn weten maar één ziekenhuis dat altijd de nabestaanden informeert als er een ongeluk (calamiteit) was. Als ik wat te vertellen had, dan zou de inspectie zorgen dat alle calamiteiten gemeld worden en de nabestaanden of andere betrokkenen geïnformeerd. Als een sector goed in elkaar zit, dan doet ze dat. Daar heeft de burger recht op. Ja, dan komt er een hoop vuile was naar buiten. Dit moet tot verbetering leiden. Perfect zal het niet worden, risico nul is onmogelijk. Maar de vraag ligt op tafel hoe je fouten voorkomt, en dat noemen we dan goed bestuur.'


Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden