Nieuwe pil dringt voor

Pillen tegen depressie zijn er genoeg en er komen ook steeds nieuwe bij. Daarom kijken artsen regelmatig welk middel het best kan worden voorgeschreven....

Lex Goudswaard heeft heel wat medische richtlijnen zien ontstaan. Maar met de recente aanbevelingen hoe te handelen bij patien met een depressie gaat het goed fout. 'Zo zout als het hier is opgediend, heb ik het niet eerder meegemaakt', zegt het hoofd standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap NHG.

Een hoofdrol in het geruzie over de richtlijn depressie is weggelegd voor de Groningse psychiater prof. dr. Willem Nolen. De psychiater wil de lijst met medicijnen voor de behandeling van depressie uitbreiden, een voorstel waarmee de huisartsen niet kunnen leven, zo stelt het NHG. In medische tijdschriften, zoals Medisch Contact wordt erover geschreven. Het woord belangenverstrengeling valt.

De richtlijn beschrijft welke adviezen de huisarts moet geven als hij een depressieve pati in de spreekkamer krijgt en welke medicijnen hij als eerste keus behoort voor te schrijven. Het is een handige houvast voor de huisarts. De diagnose is moeilijk te stellen en er is een keur aan medicijnen en therapieom de zwaarmoedigheid te lijf te gaan.

De richtlijn vat samen wat er over de aandoening bekend is en hoe die het best behandeld kan worden. De keuze is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek dat is gewogen door onafhankelijke onderzoekers.

Daaruit kwam, zo stelt een wetenschappelijke commissie van huisartsen, dat de antidepressiva die al enige jaren op de markt zijn, zoals de Prozac-achtigen en de groep van de TCA's, eerste keus moeten zijn. Duurdere en nieuwere middelen vormen een tweede keus voor de zware gevallen en dan bij voorkeur voorgeschreven door een specialist.Groot was de verbazing bij de huisartsen toen er ineens een ander voorstel kwam waarin ook een relatief nieuw antidepressivum (venlafaxine, merknaam Efexor) mede op de eerste plaats kwam, onder sturende invloed van psychiater Nolen. 'Het is een doodzonde om dit te doen. Onderzoeken over venlafaxine die om gegronde redenen terzijde zijn gelegd, kwamen zo via een achterdeur weer binnen', vindt Goudswaard.

Nu is dit alles tot daar aan toe, ware het niet dat de psychiater banden heeft met het bedrijf dat het bewuste antidepressivum op de markt brengt. 'De industrie heeft al zoveel invloed', zegt Goudswaard. 'Over de ruggen van huisartsenen patien dreigt dit middel nu in een richtlijn te komen. Voor ons huisartsen is dit onaanvaardbaar.'

Dit verhaal gaat strikt genomen niet over de huisartsenstandaard die het NHG opstelt. In die standaard staat dat de prozac-achtigen (de SSRI's) en de TCA's de voorkeur hebben. Maar tijden veranderen, er komen nieuwe medicijnen en nieuw onderzoek. Regelmatig wordt die standaard dan ook herzien.

Het NHG wilde voor de herziening wachten op een overkoepelende richtlijn over depressie die wordt opgesteld voor het hele werkveld. Zowel dokters, als instellingen en ziekenhuizen kunnen daar dan uit halen wat ze nodig hebben. Het kwaliteitsinstituut in de zorg CBO begeleidt dit proces waarover wetenschappers zich buigen. In dit geval zijn dat de al genoemde Nolen en twee huisartsen.

Het onderzoek kwam niet tot een afronding, waarop het NHG besloot niet langer te wachten met de herziening van de eigen standaard. De verbazing bij de huisartsen was dan ook groot toen er in de overkoepelende richtlijn iets anders stond dan in de eigen standaard.

Goudswaard krijgt in zijn verbazing gelijk van onderzoeker drs. Dick Bijl, arts-epidemioloog en onder meer verbonden als redacteur aan het Geneesmiddelenbulletin, een organisatie die onafhankelijke informatie geeft over geneesmiddelen aan artsen en apothekers. 'Het is niet terecht dat venlafaxine middel van eerste keus wordt.'

Bijl zegt dat het de normale gang van zaken is dat alleen deugdelijk wetenschappelijk onderzoek dat is verschenen in gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften, wordt meegenomen in de richtlijn. 'Dat is niet gebeurd. Er zijn studies in de beoordeling betrokken die de toets der kritiek niet kunnen doorstaan.'

Bijl trekt een parallel naar de introductie van Prozac, ruim tien jaar geleden. Rond dat middel werd een mediahype gecred. Spraakmakende persoonlijkheden schreven in kranten en tijdschriften hoe geweldig Prozac was. In hoeverre de industrie dit mediacircus in gang heeft gezet, is onduidelijk. In Nederland stonden begin jaren negentig bijvoorbeeld juichende stukjes van Parool-columnist Emma Brunt aan het begin van de Prozac-hype.

In ieder geval vroegen de patien massaal om Prozac en hielden de huisartsen zich niet aan de toen geldende richtlijn spaarzaam met Prozac te zijn, maar de voorkeur te geven aan de oudere TCA's. 'En hetzelfde zie ik nu weer gebeuren', verzucht Bijl.

Psychiater Willem Nolen, verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen ontkent niet dat hij banden heeft met de farmaceutische industrie. 'Ik leid een onderzoek dat is gesponsord door onder meer de firma Wyeth naar de effecten van diverse medicijnen zoals het middel venlafaxine van Wyeth. Hiermee ben ik begonnen in de periode dat ik nog aan de universiteit van Utrecht werkte.'

Nolen zegt dat hij bij het opstellen van de richtlijn onafhankelijk te werk is gegaan en dat de overige commissieleden voor de richtlijn dit standpunt delen. Dat hij mogelijk de schijn tegen zou hebben, ontkent hij. 'Wyeth heeft geen invloed gehad op het opstellen van de richtlijn, de firma heeft alleen een concepttekst gezien en daarop gereageerd met een opmerking over een mogelijk prominentere plaats voor venlafaxine.'

Zo bezien, zegt Nolen, heeft iedereen belangen. 'Het is een vrij algemeen gebruik dat farmaceutische bedrijven onderzoek sponsoren. Om hieruit te komen, acht ik het wenselijk dat iedereen die meewerkt bij het opstellen van een richtlijn bekend maakt welke belangen hij heeft, zodat dit punt evident transparant is.'

Goudswaard van het NHG is het op dit laatste punt volmondig met Nolen eens. 'Ik ga hier het beleid aanscherpen zodat de belangen van iedereen worden vermeld, net zoals het bij wetenschappelijke tijdschriften verplicht is conflicterende belangen te vermelden. Maar beter is het als mensen richtlijnen opstellen die geen banden hebben met wie dan ook.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden