Metaaldraad verslaat hartchirurg

Met de nieuwste generatie stents, cilinders van gaas die bij een dotterbehandeling in een vernauwde kransslagader worden geschoven, zijn de resultaten zo goed dat de bypassoperatie flink aan belang gaat inboeten....

Bij dichtgeslibde slagaderen die pijn op de borst of een hartinfarct teweeg brengen, is 'dotteren' een steeds populairdere optie. In Nederland worden jaarlijks achttienduizend mensen gedotterd. Ze krijgen via de lies een katheter in een kransslagader van het hart gebracht, waarmee een minuscuul ballonnetje wordt opgepompt op de plek van het vernauwde bloedvat. Het ballonnetje duwt de verdikking in de wand van het bloedvat weg zodat de weg weer vrij is voor de doorstroom van het bloed.

Dotteren is voor de patiënt een fluitje van een cent vergeleken bij de traditionele chirurgische ingreep - de bypass - waarbij de chirurg een omleiding maakt met een stuk bloedvat van elders uit het lichaam. Toch gaan in Nederland nog jaarlijks veertienduizend mensen onder het mes voor een bypass. Want niet elk bloedvat kan met succes worden gedotterd en behoorlijk wat mensen moeten een tweede of derde behandeling ondergaan doordat de vernauwing terug is gekomen (de zogeheten restenose).

Maar dat gaat veranderen, stelt prof. dr. Patrick Serruys, interventiecardioloog bij het thoraxcentrum van het Dijkzigtziekenhuis in Rotterdam. 'Er zal een verschuiving van menskracht en middelen komen van de chirurgische naar de cardiologische ingreep', voorspelt hij. Snijden raakt uit, dotteren komt in. Maar dan wel volgens de nieuwste inzichten.

Wat er precies tijdens en na het dotteren in het bloedvat gebeurt, is ingewikkeld en deels nog onbegrepen. Het ballonnetje rekt het bloedvat uit en duwt de verdikking in de wand van epitheel-, spier- en steuncellen. Deze actie beschadigt ook de vaatwand. De littekens die daardoor ontstaan, verminderen de elasticiteit van de wand en doen het bloedvat wat krimpen. De beschadigingen kunnen ook cellen, zoals spiercellen, aanzetten tot groei, waardoor opnieuw een vernauwing ontstaat.

Nadat het dotteren van het hart in 1977 voor het eerst werd toegepast, bleek het succes op langere termijn toch aanzienlijk minder groot dan van chirurgie. De helft van de patiënten moest terugkomen voor een nieuwe behandeling of een bypass vanwege optredende restenose. Na een chirurgische ingreep heeft nog geen 10 procent van de patiënten complicaties.

De chirurgen wonnen dus ruim op punten in de strijd om de dichtgeslibde vaten. Maar de interventiecardiologen, zoals de mannen en vrouwen met de katheters heten, sloegen terug. Ze ontwikkelden diverse andere instrumenten om de levensbedreigende plaques van de vaatwanden te verwijderen. Maar steeds weer groeiden de openingen met te grote regelmaat dicht.

Tot in 1986 de stent werd bedacht: een kleine cilinder van geweven metaaldraad die tegelijk met het opblazen van de dotterballon aan de binnenkant van het bloedvat wordt klemgezet in de wand. Een garantie dat het bloedvat open blijft, zo dacht men. Inderdaad verminderden de stents de restenose tot ongeveer 25 procent.

Maar niet zonder complicaties. Metaal is hard en lichaamsvreemd en geregeld veroorzaakten de stents daardoor bloedstolsels, plotselinge afsluiting en hartinfarcten. 'Dan had je net iemand behandeld met een stent, kreeg je hem een uur later weer terug met een stolsel', zegt interventiecardioloog dr. Ad van Boven van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

'Geregeld ook raakten de stents los. Zo vaak dat we er zelfs mee wilden ophouden. Pas toen men bedacht de stent met een ballon onder hoge druk, tot wel 15 bar, vast te zetten, ging het beter.' Ook betere medicijnen tegen bloedstolling droegen bij tot het succes van de stent.

Omdat anti-stollingsmiddelen bijwerkingen hebben en de arts ze daarom graag alleen lokaal toedient, zijn er stents ontwikkeld die gecoat zijn met een dun laagje heparine, een antistollingsmiddel. Daarmee is het succespercentage van de stents onder optimale omstandigheden opgelopen tot ruim 80 procent, nog steeds lager dan van chirurgie.

De kampioen van de gecoate stent is Serruys. 'Ik ben er volkomen door gefascineerd.' Serruys denkt met een nieuwe gecoate stent een 'klapper' te hebben. 'Wij bestuderen sinds 1991 stents met verschillende typen polymeren waarin stoffen zoals heparine en andere medicijnen kunnen worden ingesloten.'

Lastige studies, want zo'n coating moet niet alleen stoffen kunnen vasthouden en langzaam afgeven, maar ook bestand zijn tegen de enorme rek die de stent ondergaat bij het inbrengen. En hij moet tegen steriliseren kunnen. Behalve heparine onderzocht Serruys ook stoffen die celgroei remmen. Want, zo dacht hij, als je gedurende de eerste maanden na het aanbrengen de ingroei van spiercellen kunt verhinderen, voorkom je wellicht het ontstaan van een nieuwe vernauwing.

Maar Serruys' groep werd ingehaald door de industrie. Zo verwierf stentmaker Johnson & Johnson een licentie op het gebruik van rapamicine, een zwak anti-stollingsmiddel, een goede ontstekingsremmer en een anti-kankermiddel dat de celdeling remt. Dochter Cordis zal in het tweede kwartaal van 2002 een zogenoemde eluting stent op de markt brengen. Deze geeft het rapamicine langzaam af gedurende 15 tot 45 dagen. Behalve ontstekingen remt de stent ook de ingroei van spiercellen, door z'n effect op de celdeling. Andere aanbieders, zoals Boston Scientific, zullen spoedig volgen met vergelijkbare eluting stents, bijvoorbeeld met het anti-kankermiddel taxol.

'En het werkt', zegt Serruys enthousiast. Hij deed met het product van Cordis een dubbelblind onderzoek onder 240 patiënten. Na een half jaar, de cruciale periode voor het optreden van vernauwing, contateerde hij 0 procent restenose. Het bleek ook dat de bloedvaten niet waren vernauwd. 26 Procent van de controle-patiënten die een gewone stent kregen, moesten wel opnieuw worden gedotterd.

'Zoiets overkomt je maar eens in je leven', zegt de cardioloog aan de vooravond het congres van de American Heart Association, dat zondag begint. Daar zal hij zijn resultaten presenteren.

Er zullen vervolgstudies komen, zoals naar de resultaten op langere termijn, de geschiktheid voor alle soorten bloedvaten (ook hele kleintjes) en voor het testen van andere medicijnen, maar voor Serruys is het al duidelijk: 'Het plaatsen van een eluting stent zal binnen enkele jaren betere resultaten opleveren dan chirurgie.'

Dat zal zowel de kwaliteit van leven van hartpatiënten verbeteren als kosten besparen. Want een dotterprocedure is sneller en drie keer goedkoper dan hartchirurgie. Mits de nieuwe stents niet exorbitant duur worden. De huidige kosten zo'n 1400 gulden per stuk, maar Serruys hoort geruchten dat de industrie meer dan het vijfvoudige wil gaan vragen.

De volgende generatie eluting stents zijn al in zicht. Zoals stents waaruit langzaam verschillende medicijnen tegelijk sijpelen. Medicijnen die niet alleen ontstekingsreacties en celgroei remmen, maar ook het genezingsproces van de vaatwand bevorderen. 'Het is een dramatisch succes', beaamt Van Boven in Groningen. Hij werkt zelf aan middelen die ingrijpen op stoffen die vrijkomen bij de beschadiging van het vaatwandweefsel. 'Die kunnen we met een eluting stent toedienen, maar ook via de dotterballon. Zo kunnen we genetisch veranderde virussen tegen de vaatwand drukken. Die gaan dan de cellen in en kunnen daar blijvend veranderingen aanbrengen. Dus een vorm van lokale gentherapie.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden