‘Met nog meer regels en nog meer richtlijnen draaien we het hele systeem ­kapot’

Ziekenhuizen worstelen met hun spoedeisende hulp. Strengere kwaliteits­eisen maken de zorg duur, dus sluiten ziekenhuizen hun eerste hulp. Maar zo gaat er spoedzorg in de regio verloren. Hoe gaan ze in Assen om met dit dilemma?

02.12 uur - Hoe giftig zijn tien antirookpilletjes?

De stilte van de nacht wordt doorbroken door het ringelen van de telefoon in Albert Pols borstzak. Een collega-arts belt, van de ggz-instelling een ­kilometer verderop in Assen. Een cliënte heeft zich tegoed gedaan aan een doosje antirookmedicatie, en heeft tien pillen in één keer naar binnen gewerkt. Daarop is haar hartslag omhooggeschoten tot ruim boven de 100. Wat te doen?

Wilt u dit artikel liever beluisteren? Hieronder staat de door Blendle voorgelezen versie.

Ook Pol twijfelt. Het middel lijkt niet zwaar giftig, maar eenduidige ­informatie daarover ontbreekt. Na ­telefonisch overleg met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (ook 24 uur per dag bereikbaar), besluit hij: laat toch maar komen, ‘dan leggen we de jonge dame anderhalf uur aan de hartmonitor’. Op de spoedeisende hulp waar Pol deze nacht de scepter zwaait, heeft hij plek zat en tijd genoeg. Alle negen kamers op de 600 vierkante meter van zijn L-vormige nachtelijke habitat zijn leeg, in de koffiekamer kijkt verpleegkundige Myrna naar Say Yes to the Dress op televisiezender TLC.

Er zijn in Nederland nu nog 83 spoedeisende-hulpposten (seh’s) die dag en nacht open zijn, tegenover 103 vijftien jaar geleden. Dat aantal vermindert snel verder. De posten in Hoogeveen en Stadskanaal – niet ver van Assen – gaan binnenkort dicht, die van het Bronovo in Den Haag ook, in Tilburg is één van de twee seh’s deze maand gesloten, die van Bergen op Zoom volgt binnen enkele jaren.

Het in de lucht houden van een seh is duur (het ‘spoedpad’ van een ziekenhuis slokt – inclusief verplichte ­intensive care-afdeling – zo’n kwart van de begroting op), gespecialiseerd personeel is schaars met een landelijk tekort van zo’n 10 procent, en de eisen aan mensen en materieel worden steeds strenger. Naast seh-arts Pol hebben verpleegkundigen Monique en Myrna vannacht dienst, een laborante verderop in het ziekenhuis is stand-by als de buizenpost met bloedmonsters daar om vraagt, binnen 15 minuten moeten medisch specialisten als de cardioloog, gynaecoloog, kno-arts en neuroloog in het ziekenhuis aanwezig kunnen zijn.

Het zijn ontwikkelingen die experts doen geloven dat er in Nederland uiteindelijk twintig tot dertig spoedeisende-hulpposten zullen overblijven: grote, geconcentreerde ziekenhuisvloeren, waar zwaar gespecialiseerd personeel uit alle deelgebieden van de zorg 24 uur per dag aanwezig is en waarvoor de patiënt dus langer zal moeten reizen. Dat vooruitzicht brengt een post als die van het Wilhemina Ziekenhuis in ­Assen in de gevarenzone. Met jaarlijks 16 duizend patiënten behoort het tot de kleinere van het land. Ter vergelijking: het OLVG in Amsterdam, ’s lands grootste post, behandelt er elk jaar 70 duizend.

Het is ook een vooruitzicht dat Pol een gruwel is.

03.03 uur - ‘Ha Gerrit!’ De ambulance is er

Iets na drie uur rijdt de ambulance met daarin de vrouw en haar begeleider de ‘ambu-sluis’ in. De ­patiënte wordt kamer 5 in geleid en door verpleegkundige Monique op de hartslagmonitor aangesloten. ‘Ha Gerrit’, zegt Pol enthousiast als hij de ambulance-verpleegkundige de hand schudt. Nu hij al dertien jaar arts is op de seh, kent hij zo’n beetje alle ambulancemedewerkers in Drenthe.

Dat is ook meteen de kracht van een kleinschalige spoedeisende hulp in de regio, zegt Pol. ‘’s Nachts ben ik het directe aanspreekpunt voor de ambulancemedewerkers en de artsen in de ggz. Zij hebben allemaal mijn nummer, en wij overleggen als een patiënt deze kant op komt, of wanneer ze bij een verkeersongeluk staan en ruggespraak willen houden.’ Die korte lijnen zijn in het belang van de patiënt, vindt Pol. Bij de grote opleidingsziekenhuizen gaat de overdracht van ambulance naar assistent naar verpleegkundige naar arts-in-opleiding naar specialist. ‘Iedereen die weleens een doorfluisterspelletje op een kinderverjaardag heeft gedaan, weet hoe funest dat is voor de informatieoverdracht.’

En ja, zegt Pol, zijn spoedeisende hulp is duur. Maar wat tel je dan ­eigenlijk allemaal mee in die kosten? Als de nachtelijke arts in het ziekenhuis loopt hij ook over de verlaten gangen om even bij een vrouw op de afdeling te kijken die benauwd is, hij overlegt met de intensive-care­verpleegkundigen, krijgt vragen over een urologie-patiënt die zijn katheter eruit heeft proberen te rukken, en is aanspreekpunt voor ggz en ambulance. ‘We hebben het heel efficiënt georganiseerd.’

Wat hem stoort, zegt Pol, is dat nu het beeld ontstaat dat de kleinere hulpposten geldverslindend en overbodig zouden zijn, dat er slechtere zorg wordt geleverd. Maar kijk nou eens naar het Nederlands elftal van een paar jaar geleden; heus goede spelers, maar dat maakt het nog geen goed team. In grote ziekenhuizen staat er al snel een arts-assistent in opleiding aan het bed met als gevaar, zegt Pol, dat de open blik waarmee een generalist als een spoedeisende-hulparts kijkt, vernauwt tot de tunnel van het eigen specialisme. ‘Die arts zal er heus collega’s bijroepen als hij of zij er niet uitkomt, maar wie zegt mij dat die artsen samen niet komen tot een overkill aan diagnoses? Dat lijkt me ook niet beter voor de patiënt’.

Meer regels, meer richtlijnen

Het vak van spoedeisende-hulparts wordt nog weleens onderschat, zegt Pol, het is zeker geen taak om aan de jongste bediende over te laten. ‘Het vergt een zekere anciënniteit als mens om beslissingen te durven ­nemen over mensen die bijna doodgaan.’ En dat in een omgeving waar de werkdruk almaar hoger wordt, de patiënt mondiger en veeleisender en de combinaties van chronische ziekten en medicatie steeds ingewikkelder.

Logisch dus, dat ook de kwaliteitsnormen voor de spoedzorg steeds strenger worden. ‘Daar sta ik helemaal achter’, zegt Pol. ‘Maar dan moeten ze wel te realiseren zijn.’

Eind april leverden alle elf partijen die in Nederland bij de acute zorg betrokken zijn – van huisartsen tot ambulances, van verpleegkundigen tot medisch specialisten – hun gezamenlijke ‘kwaliteitskader spoedzorg­keten’ in bij het Zorginstituut. Wanneer dat instituut dat kader heeft ­gecontroleerd en goedgekeurd, zullen de nieuwe normen in werking ­treden. Het betekent dat nog meer medisch specialisten sneller bereikbaar moeten zijn, dat informatieoverdracht beter moet worden georganiseerd, dat ondersteunende diensten als radiologie en laboratoria continu beschikbaar moeten zijn.

‘In principe’, zegt Suzanne Kruizinga, ooit opgeleid tot een van de eerste Nederlandse seh-artsen en nu bestuurslid van het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen, ‘zijn de steeds verbeterende protocollen een heel mooi kwaliteitsmechanisme. Maar met nog meer regels en nog meer richtlijnen draaien we het hele systeem ­kapot.’ Ze zijn ‘onuitvoerbaar’ voor een ziekenhuis als Assen, zegt Kruizinga. ‘In plaats van nog meer geld te steken in dure zzp’ers om de roosters te kunnen vullen, nog meer geld naar de beschikbaarheidsfuncties, zullen we de spoedeisende hulp op een ­totaal andere manier moeten gaan organiseren. Het is een bijzonder type zorg, waarbij je absoluut geen marktwerking wilt.’

03.51 uur - De hartslag gaat omhoog

Plots begint de monitor op het ­bureau van de verpleegkundigen te piepen. Van rond de 90 (‘ons was ­boven de 100 beloofd’, moppert dokter Pol quasi-chagrijnig) schiet de hartslag omhoog naar boven de 120. Vol overgave braakt de vrouw haar groene maaginhoud in drie opvangbakken. Verpleegkundige Monique stelt haar gerust, ruimt de rommel op en gaat onverstoorbaar verder met haar computerwerk. Ze maakt een melding van een incident van de nacht ervoor: dronken jongeren waren zo dicht mogelijk bij de toezichtscamera gaan staan, om daar hun broek te ­laten zakken en met hun blote billen het beeld te vullen.

Want zo rustig als deze nacht, met in totaal vier patiënten, is het meestal niet. Vaker is het een gepuzzel welke patiënt wat voor hulp nodig heeft en welke kamer daarvoor beschikbaar is. ‘Dronken moppies’, gevallen ouderen, verwarde patiënten, mensen die niet willen wachten, die tot vervelens toe de afdeling oplopen, ‘je durft soms bijna niet te eten’, zegt Monique.

‘Hoogtepunt van het jaar’, vindt Pol, de week van de TT, als ‘honderdduizend mensen risicogedrag komen vertonen’. ‘We ontvangen elk jaar de winnaar van de zo-lang-mogelijk-met-je-billen-boven-het-kampvuur-hangwedstrijd.’ Een van de behandelkamers wordt omgedoopt tot Heineken-kamer, speciaal voor de alcohol-intoxicaties. Het stinkt er naar ‘kots, nat leer en mannenzweet’. ‘Het is één groot feest’, zegt Pol enthousiast. ‘Ik heb nu al mijn diensten aangevraagd voor volgend jaar.’

Spoedpost op slot

Wat bijdraagt aan die toegenomen drukte: ziekenhuizen besluiten zelf wanneer ze een stop zetten op hun spoedeisende hulp. Als er personeel uitvalt, de operatiekamers volgeboekt zijn met geplande operaties, er geen plek meer is op de intensive care, dan gaat de spoedpost op slot.

En gaat de ene post dicht, dan krijgt de andere het drukker, want de patiënten moeten toch ergens naartoe. In Assen vrezen ze nu al de drukte die komen gaat als Hoogeveen later dit jaar definitief dichtgaat.

Moet ook anders, vindt ziekenhuisbestuurder Kruizinga. ‘De capaciteit op de spoedeisende hulp is in de regio op dit moment niet geborgd. Elk ziekenhuis is met z’n eigen ding bezig en geeft dat voorrang boven de regionale capaciteit.’ Dan kan het in theorie voorkomen dat alle seh’s in een landsdeel tegelijkertijd de deuren dicht hebben.

05.04 uur - Wie brengt de patiënte naar huis?

De hartslag van de vrouw is verder gezakt, het is bij de ene keer braken gebleven. Er is geen reden om de patiënte nog langer in het ziekenhuis te houden, besluit Pol. Ze mag ­terug naar de ggz-kliniek.

En dan slaat in het holst van de nacht de bureaucratie van de zorg keihard toe. Want hoe gaat ze terug, die ene kilometer? Doordat de ­patiënt onder rechterlijk toezicht staat, mag ze niet met eigen vervoer. De taxidienst waarmee de ggz-instelling afspraken heeft, rijdt pas vanaf zes uur, en om de ambulancemedewerkers te ontzien – die 24-uursdiensten draaien en dus ook af en toe hun ogen moeten kunnen dichtdoen – heeft het ambulancevervoer onlangs besloten ’s nachts geen ‘besteld vervoer’ aan te nemen – alleen voor spoedritjes rukken ze uit.

Extra wrang: er is nét een ambulance bij het ziekenhuis gearriveerd met een nieuwe patiënt en de ambulancemedewerkers zijn best bereid de vrouw vier minuten verderop weer af te zetten. De meldkamer van de ambulancedienst is onverbiddelijk: zo zitten de afspraken niet in elkaar.

‘Dit soort gedoe hebben we zo vaak’, verzucht verpleegkundige ­Monique. ‘Ik ga bellen’, moppert Pol, die uiteindelijk de dienstdoend ggz-arts ervan weet te overtuigen dat nergens in het ‘Kwaliteitskader acute psychiatrie ambulancezorg’ staat dat een patiënte niet samen met een begeleider in een reguliere taxi vervoerd zou mogen worden.

Psychiatrische patiënten worden vaak tussen de ggz en de reguliere zorg ‘heen en weer getiktakt’, zegt bestuurder Kruizinga. ‘Dat is waanzin. Als je kijkt wat er nu gebeurt: de wijkverpleging, de spoedeisende hulp, de ggz, de verpleeghuizen, de thuiszorg, allemaal hebben ze hun eigen acute dienst. Dat is vreselijk inefficiënt.’

Kruizinga pleit voor regionale ­regiecentra, één plek van waaruit alle acute zorg wordt georganiseerd. ­Zodat psychiatrische patiënten niet onnodig ‘naar een spoedeisende hulp worden gekruid als ze dreigen zich voor de trein te werpen, want medisch zullen we niets vinden’. En zodat 75-plussers, ‘die binnen twee uur op de seh doorligplekken ontwikkelen, in een delier terechtkomen en binnen twee dagen in het ziekenhuis een longontsteking oplopen’, door een geriater in het verpleeghuis worden gezien.

Met het kwaliteitskader kiest de zorg weer voor een ééndimensionale oplossing, vindt Kruizinga, puur gericht op de spoedeisende hulp in het ziekenhuis. ‘Maar de grootste winst zit in samenwerking met alle partijen in de regio.’ En in die samenwerking zijn seh’s als die van Assen onontbeerlijk, denkt ze.

05.43 uur - Een ritje over het spoor

Buiten wordt het weer licht. In de hal van het ziekenhuis zitten de vrouw en haar begeleider nog altijd te wachten op de taxi die hen terug naar de ggz-kliniek zal brengen. Duizend meter verderop, net aan de andere kant van het spoor.