Met je kind naar de huisarts? 'Ik bedenk me nu twee keer'

Verplichte screening leidt tot valse verdenkingen

Ouders die met een kind bij de huisarts of de spoedeisende hulp komen, worden verplicht gescreend. Dat leidt tot veel valse verdenkingen van mishandeling, terwijl echte gevallen soms toch worden gemist.

Isa Hoes in een recente campagne tegen kindermishandeling.

Je kind valt uit het klimrek, krijgt een pot hete thee over zich heen of komt met een vinger tussen de deur, maar wie zegt dat er geen opzet in het spel is? Ouders die zich op een huisartsenpost of op een afdeling spoedeisende eerste hulp melden, worden - vaak zonder het te weten - gescreend op kindermishandeling. Zodra de arts of verpleegkundige op de computer het patiëntendossier opent, verschijnt op het scherm een korte vragenlijst die moet worden ingevuld voordat ze kunnen doorklikken.

Past het letsel bij de leeftijd van het kind? Hebben de ouders gewacht met hulp zoeken zonder goede verklaring? Vertonen ouders en kind adequaat gedrag? Als bij een van de zes vragen op de lijst een verontrustend antwoord wordt ingevuld, dan meldt het computerprogramma dit: 'Verdenking kindermishandeling. Overleg met kinderarts.'

Het overkwam Yvonne Huisman en haar man toen ze zich anderhalf jaar geleden met hun dochtertje in het ziekenhuis meldden. Een huilbaby; ze hadden alles al geprobeerd. Ze waren doodop, ze hadden het jaar ervoor veel meegemaakt en ook nog eens hulp gezocht in het alternatieve circuit. 'Ik heb in vertrouwen alles zitten vertellen, maar kennelijk was het bij elkaar toch wat verdacht. En ik kon het blijkbaar allemaal niet goed uitleggen.' Als ze eraan terugdenkt, emotioneert het haar opnieuw.

Zorgen

Hun dochter werd tot hun verbazing een week opgenomen, zonder dat er een diagnose werd gesteld. Weer thuis ontdekten ze dat de kinderarts een melding had gedaan bij Veilig Thuis (de nieuwe naam voor het advies- en meldpunt kindermishandeling) zonder hen daarover in te lichten. Toen ze onlangs de documenten van het ziekenhuis opvroegen, lazen ze dat er 'zorgen waren ontstaan over de draagkracht van de ouders'.

Er kwam een jeugdbeschermer langs, in het gespreksverslag lazen ze later verbaasd welk etiketje er op hun leven werd geplakt. Uiteindelijk was de conclusie dat hun kind last had van 'energetische onrust', het gezin had te veel stress meegemaakt. Ontredderd bleven ze achter. 'Er is een tijd geweest dat ik de straat niet op durfde uit angst dat mijn kind zou gaan huilen en anderen daar wat van zouden denken, of meer.'

Anouk Hoogendijk in een recente campagne tegen kindermishandeling

Het voorbeeld mag dan wat extreem zijn - de meeste ouders kunnen na verder onderzoek van hun kind en een welgemeende handdruk van de kinderarts weer op huis aan - maar de gevoelens die gepaard gaan met een onterechte verdenking zijn universeel. Op de website van Oudersonline, waar het onderwerp een tijd geleden in een forum aan bod kwam, reageerden tal van ouders die met zo'n verdenking waren geconfronteerd: allemaal bang, boos, verdrietig.

Ongegronde vermoedens vormen een bijwerking van de screening op kindermishandeling die zes jaar geleden werd ingevoerd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateerde toen dat op afdelingen spoedeisende eerste hulp en op huisartsenposten veel te weinig mishandelde kinderen werden opgespoord. 'Ze beschouwen een gebroken armpje nog te vaak als een ongelukje', schreef de Inspectie. Terwijl juist een bezoek aan een anonieme hulppost, waar de dokter een onbekende is en ouders acute hulp zoeken, artsen een 'gouden kans' zou moeten bieden om achter de voordeur van een gezin te kijken.

Vragenlijst

Hoe omvangrijk die bijwerking zou zijn, was vooraf onduidelijk: de vragenlijsten waarmee artsen moesten gaan werken, waren niet wetenschappelijk getoetst. 'Dat verbaast me nog steeds', zegt de Leidse hoogleraar forensische gezinspedagogiek Lenneke Alink. 'Er is weinig onderzoek naar gedaan, en wat er aan onderzoek ligt, is niet erg sterk.' Er zijn zeven verschillende lijsten; ziekenhuizen of huisartsenposten bepalen zelf welke ze gebruiken.

De meeste gebruikte vragenlijst (de Sputovamo-R) is nu wél onderzocht. Arts-onderzoeker Maartje Schouten (UMC Utrecht) keek voor haar promotie-onderzoek naar de praktijk op huisartsenposten; eerder werd het gebruik op eerstehulpafdelingen bestudeerd. Het aantal zogeheten fout-positieve uitkomsten blijkt extreem hoog: op de huisartsenpost zijn 92 van de honderd verdenkingen onterecht, op de eerste hulp 97 van de honderd. Wat betekent dat voor de praktijk? Schiet de screening zijn doel voorbij?

Voor kinderarts Elise van de Putte (UMC Utrecht) is het duidelijk: een ja/nee-checklist is niet effectief, welke ook wordt gebruikt. 'Zo'n lijst schept een schijnveiligheid. Je denkt al snel: alle antwoorden zijn goed, dus ik ben klaar. Je sluit je voelhoorns af. De signalen van kindermishandeling zijn zo complex, die zijn niet te vatten in een paar simpele vragen.' Ook hoogleraar Lenneke Alink is kritisch: 'Ik ben niet tegen een screeningslijst, maar wel als die er is om een probleem af te dekken.'

Alexander Pechtold in een recente campagne tegen kindermishandeling

Toch wil kinderarts Károly Illy, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de vragenlijst niet afschaffen. 'Ik merk dat de screening werkt. We worden verplicht om stil te staan bij een onderwerp waar we vroeger weinig aandacht voor hadden. Natuurlijk is het erg voor ouders als ze met een onterechte verdachtmaking worden geconfronteerd, maar het alternatief is nog erger, namelijk dat we kinderen missen.'

Illy: 'Artsen moeten zich verontschuldigen tegenover ouders over een onjuiste verdenking. Zo'n gesprek is niet makkelijk. Ik ben ook vader, het kan hard aankomen als je je van geen kwaad bewust bent. Maar ik kan altijd goed uitleggen dat we zorgvuldig willen zijn. Ouders begrijpen dat uiteindelijk.'

Hoeveel gevallen van kindermishandeling maakt hij mee in het streekziekenhuis waar hij werkt? 'Er komen hier jaarlijks vierduizend kinderen, en volgens de statistieken zou ik zo'n 150 mishandelde kinderen per jaar moeten zien. In werkelijkheid zijn het er maar een paar. Dat maakt me nederig en geeft me een gevoel van schaamte.'

Er bestaat nog altijd een enorme kloof tussen het aantal kinderen dat jaarlijks wordt mishandeld en de hoeveelheid meldingen, zegt Frank van Leerdam, senior inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Er is geen waterdichte vragenlijst die alle mishandelde kinderen opspoort en valse beschuldigingen uitsluit, benadrukt hij. 'Zolang we mishandeling nog zo vaak over het hoofd zien, moeten we accepteren dat ouders soms onterecht worden verdacht. Anders missen we nóg meer kinderen dan we al doen.'

Screening

Betere screening? Een andere vragenlijst? 'Ik stimuleer artsen om iets beters te bedenken', reageert Van Leerdam. Hij is groot voorstander, zegt hij, van een open gesprek zonder ja/nee-vragen. 'Hoe gaat het thuis? Dat blijft de beste vraag. Ik zou dat idee meteen invoeren als ik ervan overtuigd was dat alle artsen die vragen zouden stellen. Helaas hebben we in het verleden moeten constateren dat dat niet gebeurt. Deze screening dwingt artsen in ieder geval om erover na te denken. En dat is beter dan niets doen.'

Promovenda Schouten ziet meer heil in een aparte checklist voor specifieke vormen van letsel. Ze werkt aan een app waarmee artsen snel kunnen achterhalen of blauwe plekken verdacht zijn. Ook voor brandwonden, hersenletsel en botbreuken zou er een lijst moeten komen, meent ze. Van dat soort verwondingen is tamelijk duidelijk wanneer artsen alert moeten zijn: een botbreuk bij kinderen onder de 2 jaar bijvoorbeeld, een blauwe plek bij een kind dat nog niet mobiel is of een brandwond op buik of rug (die zitten bij een ongelukje immers meestal op handpalmen of vingers).

In de tussentijd moeten de verdenkingen jegens goedbedoelende ouders zo snel mogelijk van tafel, benadrukt inspecteur Van Leerdam. Dat kan als artsen en verpleegkundigen technieken leren om over het onderwerp in gesprek te gaan, denkt hoogleraar Alink. 'Leg ouders uit dat je het letsel van hun kind niet begrijpt, dat je je zorgen maakt. De meeste ouders staan daar zeker voor open.'

Danny Blind in een recente campagne tegen kindermishandeling.

Gevaar

Kinderarts Van de Putte had laatst een vader tegenover zich die met zijn kind op de eerste hulp was geweest en naar alcohol rook. 'De arts had de situatie als verdacht aangemerkt. De vader werd verteld dat hij een afspraak met mij moest maken. Ik vroeg hem: weet u waarom u hier zit? Hij had geen idee. Hij legde me vervolgens uit wat er was gebeurd. Ja, hij had een biertje op gehad, maar hij was zo bezorgd geweest dat hij toch in de auto was gestapt. En nu werd hij behandeld alsof hij een gevaar vormde voor zijn kind. Bespreek dat met zo'n man, dat had veel boosheid en onbegrip kunnen voorkomen. Ga ervan uit dat de meeste ouders het beste voor hun kind willen.'

Yvonne Huisman en haar man ontdekten uiteindelijk zelf dat hun dochter zich beter voelde met andere voeding. De fysiotherapeut zag bovendien dat het meisje zich overstrekte en gaf oefeningen mee. Ze huilt nu minder, maar de verdachtmakingen hebben bij haar ouders hun sporen nagelaten. 'Jammer dat het ziekenhuis de bezorgdheid nooit met ons heeft besproken. Ik bedenk me nu twee keer voordat ik hulp zoek. Laatst had ze een blauwe plek en ik dacht: nee, ik ga er niet mee naar de dokter. Ik ben bang geworden.'

Maar inspecteur Van Leerdam vertelt over de moeder die met haar baby op de huisartsenpost kwam en daar het verhaal vertelde dat het kind een paar keer tegen de spijltjes van de wieg was gebotst. Daardoor had het nu een grote blauwe plek op het hoofdje. De arts had de vragenlijst weggeklikt zonder zichzelf een heel belangrijke vraag te stellen: hoe kan dit letsel ontstaan bij een kind dat zich nog niet kan omrollen? Een paar dagen later was de baby dood. Hij zegt: 'Dit soort vreselijke incidenten geven mij de motivatie om te blijven hameren op screening.'

Yvonne Huisman wilde niet met haar echte naam in de krant.

De Sputovamo-R, de meest gebruikte checklist bij de verplichte screening door artsen. Wanneer één van de vragen tot een verontrustend antwoord leidt, is er een vermoeden van mishandeling.

Hoe meet je kindermishandeling?

Kindermishandeling omvat meer dan alleen fysiek letsel; het gaat ook om verwaarlozing, seksueel misbruik en emotionele schade. Hoe kunnen wetenschappers onderzoek doen naar een onderwerp dat vaak zo onzichtbaar en ongrijpbaar is? Maartje Schouten, arts-onderzoeker sociale kindergeneeskunde in het UMC Utrecht, hanteerde de best mogelijke meetmethode. Ze volgde het spoor van ruim vijfduizend kinderen tot 18 jaar die in een jaar tijd binnenkwamen op vijf Utrechtse huisartsenposten en keek over hoeveel kinderen in de tien maanden erna een melding werd gedaan bij Veilig Thuis.

Die meetmethode is niet water dicht, erkent ze. Een melding is nog geen bevestiging van mishandeling. En de melding kan over iets heel anders gaan dan de klachten waarmee het kind bij de arts is geweest. Lang niet over alle mishandelde kinderen wordt bovendien een melding gedaan, zegt hoogleraar forensische gezinspedagogiek Lenneke Alink. 'We weten dus niet zeker of bij alle zaken die in dit onderzoek als onterechte beschuldiging werden aangemerkt inderdaad niets aan de hand was.' Daarom moeten de onderzoeksresultaten volgens haar voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Bij de kinderen die werden gemist (ze waren op de huisartsenpost geweest maar daar hadden ten onrechte geen alarmsignalen geklonken) bleek later vaak sprake van emotionele verwaarlozing. Dat is een vorm van mishandeling die bij een eenmalig bezoek lastig te achterhalen valt, erkent Schouten.

Ondanks die aanmerkingen noemt hoogleraar Alink de resultaten 'niet rooskleurig'.

Ook met een andere meetmethode blijft dat beeld overeind. Twee jaar geleden deed kinderarts in opleiding Judith Sittig onderzoek op vier afdelingen eerste hulp. Ze keek alleen naar fysieke kindermishandeling. Ze verzamelde aanvullende informatie over de kinderen en liet de dossiers anoniem beoordelen door een onafhankelijk team forensische deskundigen. Er werd geen enkel mishandeld kind gemist. Maar van de honderd verdenkingen waren er volgens het team slechts drie terecht.

Na de screening
Als artsen na het doorlopen van de vragenlijst verdenkingen hebben van kindermishandeling, komt een kind terecht bij de kinderarts, die nader onderzoek doet Als er twijfels blijven, kan de zaak worden voorgelegd aan het LECK, het landelijk expertise centrum kindermishandeling. Bij het LECK kwamen vorig jaar 236 zaken binnen. Bij 40 procent bleek kindermishandeling onwaarschijnlijk of niet aan de orde. Dat hoge percentage geeft aan hoe lastig het is om zaken te beoordelen, zegt kinderarts Van de Putte, voorzitter van het LECK.

Eind vorig jaar beschreef zij in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde samen met collega's een aantal voorbeelden van verdenkingen die bij nader inzien onterecht waren. Zo bleek een 7 maanden oude baby dat zijn bovenarmpje had gebroken bij het omrollen inderdaad te zijn geholpen door zijn oudere broertje. De kinderarts vertrouwde dat verhaal niet maar de LECK-deskundigen vonden in de medische literatuur overtuigende beschrijvingen van zo'n blessure bij baby's. Een 8-jarige jongetje dat zich twee dagen achtereen meldde met zwellingen en blauwe plekken riep bij de kinderarts een niet-pluis gevoel op doordat het kind zo verlegen en teruggetrokken was. De zwellingen bleken bij nader inzien te passen bij een ziektebeeld.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.