Macht per mail

De verslaggeefster wenste grote borsten. Die zocht ze op internet. Op de website van MedicineOnline plaatste ze haar aanbesteding: doet u mij zoiets als Lara Croft. Dat bleek een duidelijk verzoek; ook dokters spelen computergames met babes. Toen de veiling na 72 uur sloot, hadden achttien Ame ri kaanse artsen geboden op de operatie. De duurste dokter deed het voor 7300 dollar. De goedkoopste voor 2225 dollar. In Nederland kost een eenvoudige borstvergroting rond de 10.000 gulden. Hypotheken, protestacties, vruchtbaarheidsbehandelingen, academisch onderwijs of siliconenborsten: op internet is het in een handomdraai geregeld.

Ach ja, internet. De nieuwe informatietechnologie zou toch onze maatschappelijke problemen oplossen? En ons van de uitruil tussen economische groei en milieubehoud verlossen? In deze utopie van techno-romantici was voor internet een glansrol weggelegd.

Maar momenteel staan de zaken er iets anders voor. Het ene dotcombedrijf na het andere gaat over de kop. De directe democratie laat op zich wachten, net als een vermindering van het aantal vliegbewegingen en het papierloze kantoor. Internet spaart geen bossen. Integendeel, het vergemakkelijkt het versturen en ontvangen van informatie, en omdat lezen van papier fijner is dan van het scherm, wordt alles uitgeprint. E-mail zet mensen er juist toe aan elkaar in levende lijve te ontmoeten. Nieuw is alleen dat afstand er bij e-mail niet toe doet. Dus wordt er meer gereisd.

En toch koopt u met internet geen kat in de zak. Dat te denken is net zo naïef als de verwachting dat het heil zich langs digitale weg aandient. De internethysterie is op zijn retour. Daardoor verbetert het zicht op de ingrijpende gevolgen die de nieuwe technologie w & lsquor;l heeft.

De daadwerkelijke revolutie schuilt erin dat internet kennis ontkoppelt van de inspanning die nodig was om haar op te doen. Tot voor kort was kennis het resultaat van studie, van overdracht of van ervaring. Maar informatie en kennis zijn niet meer voorbehouden aan bepaalde personen, instellingen of bedrijven. Jan en alleman komt over een willekeurig onderwerp bijna alles te weten. Per direct. En hij kan er, bijna kosteloos, wereldwijd over corresponderen.

In zijn boek The control revolution, how the Internet is putting individuals in charge and changing the world we know beschrijft de Amerikaanse publicist en jurist Andrew Sha pi ro hoe internet maatschappelijke verhoudingen verandert. Dat iemand met internet toegang heeft tot een bibliotheek in Arkansas of berichten rondstuurt, noemt Shapiro 'een direct effect'. Waar het werkelijk om gaat, zegt hij, is dat het individu m & lsquor;t de kennis macht vergaart. En die verovert hij op gevestigde instituties zoals bedrijven, de overheid, media, experts of commerciële tussenpersonen.

Neem meneer Koerier. Hij reed 80 kilometer per uur te hard en werd geflitst. De bon viel vier maanden en één dag later op de mat. Meestal krijgt meneer Koerier zijn bonnen eerder. Hij surfte vijf minuten op internet en vond het wetsartikel over de handhaving van verkeersvoorschriften: een bon dient binnen vier maanden aan te komen. Me neer Koerier schreef een briefje aan het centraal justitieel incassobureau, liet weten dat hij zich ontslagen achtte van de plicht te betalen en voegde een uitdraai van het wetsartikel bij.

De nieuwe verdeling van informatie en kennis heeft gevolgen voor het onderwijs. Het trainen van vaardigheden komt in de plaats van de traditionele kennisoverdracht van onderwijzer op leerling. Kennis is immers beschikbaar voor wie weet waar wat te vinden. Dus moet een kind leren om apparaten te bedienen, informatie te selecteren en die te gebruiken. Zo ver is het nog lang niet. Vandaag de dag krijgen scholieren computerles van hun onderwijzer. De meeste 10-jarigen vinden het geen probleem de meester uit te leggen hoe je het pornofilter omzeilt.

Actievoerders hebben volgens Andrew Sha pi ro het meeste profijt van internet. Toen oude media (tv, radio en gedrukte pers) de toegang vormden naar een groot publiek, ontbrak het de actiegroepen aan middelen om effectief campagne te voeren. Nu hebben ze voor de prijs van een lokaal telefoontje wereldwijd bereik. Tel daarbij twee andere eigenschappen van internet op: de onmogelijkheid om informatie op het net te controleren, plus het gemak waarmee netwerken worden opgezet, en traditionele verhoudingen zijn hun vanzelfsprekendheid kwijt.

Tot groot verdriet van autoritaire regimes. Zij zien hun informatiemonopolie omzeild door dissidenten met een internetaansluiting. De Joegoslavische radiozender b92, bijvoorbeeld, werd in 1997 door Milosevic uit de lucht gehaald. Dus gingen de radiojournalisten uitzenden via internet. Eerst vanuit Belgrado, maar toen dat gevaarlijk werd, week de redactie uit naar Amsterdam. Dat kan omdat geografische ligging er voor internet niet toe doet. Dissidenten over de hele wereld halen met succes dezelfde truc uit.

En dan te bedenken dat nog maar een paar jaar geleden het actiewezen een typisch verschijnsel van de vorige eeuw heette. Totdat duizenden actievoerders in 1999 ouderwets hardhandig de conferentie van de We reldhandelsorganisatie in Seattle saboteerden. Internet, zo merkte de verenigde wereldtop, kon akelig mobiliserend werken.

Al waren de protesten in Seattle anders dan die in de jaren zestig, zeventig en tachtig. Activisten met verschillende agenda's versmolten er tot één invloedrijke coalitie tegen globalisering. Ook waren multinationals niet eerder het onderwerp van zo veel verzet. In een mondiale economie zijn multinationals weliswaar een machtige factor, tegelijkertijd was hun imago (een concurrentie-instrument, belangrijker dan hun feitelijke product) nog nooit zo kwetsbaar. 'Het gebruik van internet door actievoerders', schrijft Sha piro, 'laat zien hoe controle over informatie uiteindelijk de mogelijkheid schept voor nieuwe vormen van politieke macht.'

Hiërarchische verhoudingen, voorheen bepaald door informatie en kennis, staan onder druk. Vroeger hadden mensen met de hoogste positie de meeste zeggenschap. Van daag de dag is dat degene die het beste is geïnformeerd. Een sector waar kennis bij uitstek was voorbehouden aan de expert, is de gezondheidszorg. De patiënt had ontzag voor zijn dokter. Niet alleen op grond van diens medische expertise; de arts verschafte ook letterlijk toegang tot zorg. De emancipatie van de patiënt is al langer aan de gang, maar de verheven positie van de dokter wordt door internet pas echt ondermijnd.

Het verhaal begint bij de patiënt die goedgeïnformeerd de spreekkamer van de dokter binnenstapt. Reumatoloog Coby Koops en internist Hein Muller krijgen van sommige patiënten ladingen prints van internetsites. Allemaal hebben ze het nodige opgezocht. Koops: 'Als blijkt dat de informatie die ze hebben gevonden overeenkomt met wat ik naar voren breng tijdens het spreekuur, schuiven ze de stapel uitdraaien aan de kant. Dan hebben ze het gevoel dat ik voldoende weet.' Een behandelplan wordt opgesteld in samenspraak met de patiënt. Die is het niet altijd eens met de dokter.

De patiënt heeft ook de mogelijkheid tot interactie ontdekt. Muller beantwoordt sinds kort per e-mail vragen van patiënten - hoe ze aan zijn e-mailadres komen is hem een raadsel - en hij is gematigd enthousiast. Het positieve is dat hij van de weeromstuit leert typen. Ook kan hij een patiënt een uitslag doorgeven en overeenkomen dat een consult onnodig is. Toch verwacht Muller niet dat hij patiënten makkelijker buiten de deur houdt. 'Er is geen rem meer. Straks krijg ik vragen als: dokter, er zit mij een boer dwars. Je ziet de problemen van mijlenver aankomen.'

Het blijft niet bij de radicale verspreiding van kennis en de emancipatie van de patiënt. Bij de gratie van internet ontwikkelt de patiënt zich tegelijkertijd van zieke naar kritische consument. Zo kunnen patiënten op internet zien hoe lang de wachttijden in verschillende ziekenhuizen zijn. In de Vere nig de Staten, zegt Muller, worden gegevens over de kwaliteit van artsen op het net gezet. In Ne der land zal het net zo gaan, voorspelt hij. 'Als je kijkt naar een hartchirurg die bypass-operaties doet, kun je zien hoeveel patiënten overlijden en hoe lang de bypass het houdt. Maar dat is eng. Amerikaanse ziekenhuizen komen weliswaar met getallen naar buiten, maar in de praktijk dreigen ze patiënten aan de poort te selecteren. Moeilijke patiënten zijn niet populair. Die vervuilen de statistieken.'

Zo ongeveer alle medicijnen zijn op internet te koop. 'Daarmee dringt zich een ethiek op die haaks staat op het Nederlandse beleid', zegt Krijn van Beek. Zo is het voor de overheid vervelend dat via het web volop reclame voor medicijnen wordt gemaakt, zegt Van Beek, directeur van Infodrome, de denktank die de Nederlandse regering oprichtte om na te denken over de informatiesamenleving. 'In Nederland is Viagra geïntroduceerd als een medicijn voor oudere heren met een probleem. Op internet wordt Viagra gepromoot als een designerdrug, als een nieuw soort xtc.'

Koops en Muller schrikken van de lijst met pillen die op internet te koop zijn. Als deze spullen zonder recept worden besteld, is niet de vraag of er problemen van komen maar hoe snel ze zich zullen voordoen, zeggen de twee artsen die lid zijn van de Nederlandse Orde van Specialisten. Muller geeft een voorbeeld. 'Van de meest eenvoudige pneumokokken (veroorzakers van longontsteking) is in Nederland 0,5 procent resistent tegen penicilline. In Frankrijk 10 tot 20 procent. Dat komt doordat de Fransman veel meer medicijnen slikt dan de Nederlander.' Het is niet zozeer de individuele patiënt die dan gevaar loopt, zegt Koops, maar de volksgezondheid in het algemeen.

Toch ziet Muller geen reden tot ongerustheid. 'Medicijnen verkopen via internet is namelijk illegaal.'

Inderdaad, het is in Nederland verboden om op internet medicijnen te verkopen zonder doktersrecept. Zo werd de internetsite Drogisterij.net vorige maand gedwongen te stoppen met het online uitschrijven van pilrecepten en het verkopen van de pil. Jammer dat de consument zijn medicijnen net zo gemakkelijk elders bestelt. Het kwam eerder ter sprake: internet trekt zich niets aan van nationale wetgeving.

De proef op de som. We betaalden bij Medi cations-BuyMail.com 25 dollar voor een lijst met zestig internet-apotheken. We bestelden bij een Engelse apotheek de slaapmedicatie Ambien, ook Stilnox geheten; 30 tabletten van 10 mg voor 23,50 euro. Op andere sites, zoals Druginfonet.com, is informatie te vinden over de verschillende medicijnen. Inter net gebruikers stellen er vragen over medicijnen, dokters geven antwoord. Zoals in het volgende fragment:

Vraag: Mijn dokter heeft me Ambien voorgeschreven tegen slapeloosheid en ik ben momenteel 28 weken zwanger. Wat ik me afvraag: kan het kwaad voor de baby als ik dit slik?

Antwoord: Moeilijk te zeggen, maar ik zou dit medicijn niet slikken. Het is vrij nieuw en nog bijna niet getest. Laat anderen maar voor proefkonijn spelen.

Wie het eng vindt om zijn creditcardnummer over internet te geven, kan een fax sturen. Naar Engeland in dit geval. De order werd keurig bevestigd via e-mail, met daarbij de tip om drie doosjes pillen te bestellen voor dezelfde verzendkosten. Vijf dagen later werd een discreet pakketje bezorgd, afkomstig van Thessaloniki, Griekenland. Het medicijndoosje is als een los kartonnetje stevig op de strips met tabletten geplakt. Knappe douanier die voelt dat er medicijnen in zitten.

Zelfs al kan de Nederlandse patiënt op internet kopen wat hij wil, Hein Muller gelooft niet dat hij het daadwerkelijk gaat doen. 'De Ne der lander is nuchter. Hij wil eerst zijn dokter spreken. Hij gaat niet zomaar van alles slikken!'

De volgende dag stuurt Muller een e-mail: 'Ik moet helaas terugkomen op mijn uitspraken over medicijnen op internet. Ik blijk door de praktijk te zijn ingehaald. Mensen bestellen wel degelijk medicijnen zonder recept. En slikken ze bovendien.'

Psychiater Peter Hanneman van de Crisis dienst in Amsterdam behandelde in februari drie spoedgevallen waarbij patiënten een cock tail van medicijnen slikten. Alledrie de patiënten haalden hun medicamenten van internet. Zo trof Hanneman één vrouw met ernstige complicaties door een medicijnvergiftiging. Ze slikte drie tranquillizers, één anti-psychoticum en twee antidepressiva. Han ne man, schamper: 'Voorgeschreven door haar online-psychiater.'

'Door de mogelijkheid de gewenste medicijnen via internet te verkrijgen', zegt de psychiater, 'komt de huisarts als tussenschakel te vervallen.' In de meeste gevallen weigerde de huisarts eerder de psychofarmaca voor te schrijven. 'Dat is door de patiënt als negatief ervaren. Terwijl het in principe positief is dat we in Nederland terughoudend zijn met medicijnen.' Via internet, meent de psychiater, dringt een meer biologische benadering van psychische problemen door in Nederland, één die een technische oplossing biedt voor al wat ongewenst is. Hanneman: 'Vaak gaat het om de medicalisering van heel gewone, menselijke problemen. Maar wie eenmaal op het spoor van de psychofarmaca raakt, is er moeilijk weer vanaf te brengen. Een verslaafde die eenmaal weet dat hij vanachter zijn beeldscherm boter bij de vis krijgt, zal die mogelijkheid benutten.'

Voor de overheid is het als op een bakfiets achter de tgv aan trappen, met het risico dat de treinwissels niet op tijd worden verzet. Want wie draait op voor de kosten van complicaties veroorzaakt door het kopen van zorg op internet? Is de individuele patiënt, die geëmancipeerde en mondige consument die aan invloed heeft gewonnen, zelf verantwoordelijk? Ook als blijkt dat de informatie op internet niet helemaal klopte? En hoe zit het met de volksgezondheid als publiek goed? Dat het risicovol is om in het wilde weg medicijnen te slikken, betwijfelt niemand. Maar het lijkt niet erg waarschijnlijk dat de Nederlandse overheid bij machte is een medisch Wild West te voorkomen.

Internet is veelgeprezen om de afwezigheid van autoriteit en het is diezelfde anarchie die vooralsnog onoplosbare problemen oplevert. Het is duidelijk dat deze kwesties zich niet laten oplossen in de bestaande overlegcircuits van verschillende departementen. Vandaar dat het voorlopig tweejarige project Infodrome, enigszins eufemistisch geformuleerd, de 'uitdagingen' voor de overheid in kaart brengt.

Natuurlijk staat het ministerie van Volksgezondheid niet stil. Het ontwikkelt een portal-site die mensen verwijst naar betrouwbare medische informatie, als een kwaliteitskeurmerk dat het kaf van het koren scheidt. Maar volgens Krijn van Beek van Infodrome heeft het weinig zin zo'n site te maken en te zeggen: 'Ziehier, de waarheid', zonder dat een webstrategie wordt ontwikkeld. 'De vraag of iemand al surfend naar medische informatie daadwerkelijk op die portal-site belandt, wordt bij Volksgezondheid niet gesteld. Het is een oplossing die een achterhaalde manier van denken verraadt.'

De overheid zit op dit moment niet op het goede spoor, oordeelt Van Beek. Het is van tweeën één: of je laat de idealen varen waarop de Nederlandse gezondheidszorg stoelt. Of je doet er alles aan om de juiste consumentenattitude te kweken. En dat laatste vergt een heel nieuw soort beleid. Om dat te ontwikkelen zou minister Borst niet al haar kaarten moeten zetten op één oplossing, vindt Van Beek. 'Ze moet er minstens vijf andere initiatieven naast zetten. En al doende leren welke werkt.'

Andrew Shapiro, op 11 april als spreker in Den Haag op het congres van Infodrome (waar premier Kok zijn eerste grote speech over de informatiesamenleving houdt), stelt nadrukkelijk: het staat niet op voorhand vast dat het individu dat zich meer invloed toe-eigent, per definitie beter af is. De belegger die zijn handelaar passeert en zelf opties koopt en verkoopt, is voortaan genoodzaakt de hele dag een oog op de koersen te houden - als ware hij een gegijzelde in zijn zelfberaamde coup. Nu iedere internetgebruiker zijn eigen informatie online kan zetten, is de status van nieuws onduidelijk. En afnemers van een cosmetische correctie kunnen op internet niet zien welke chirurg de mooiste borsten aflevert.

Wie niet oppast, staat vroeg of laat met lege handen: de intermediairs zijn weg, en daarmee degenen die vertrouwen schiepen. Shapiro noemt dat oversteer, een te ver doorgevoerde koerswijziging. En dus bepleit de Amerikaan de vertrouwde tussenpersoon - de makelaar, de journalist of de arts - niet zomaar overboord te zetten. Hetzelfde geldt voor de doorgewinterde professional, zegt internist Muller. 'Als arts leer ik mijn leven lang: There is no short cut to experience. Jarenlange ervaring haal je nu eenmaal niet van internet.'

De verslaggeefster nam het ter harte. Hoe goedkoop een borstvergroting via internet ook mag zijn en hoe onberispelijk de referenties van de biedende artsen ook waren, echt verstandig wilde het maar niet lijken. Ze prees zich tevreden met haar silhouet. De transactie ging niet door.