LEGE WACHTKAMERS

Sneller moest het in de gezondheidszorg, en beter. Het ministerie van Volksgezondheid begon een project voor een nieuwe aanpak in de zorg....

Achttien jaar lang liep chirurg Dingeman Swank elke morgen ‘een poli-marathon’ Veertig patiënten op een ochtend, vijf minuten per patiënt. Zijn spreekuur op de polikliniek liep standaard anderhalf uur uit, om half twee kon hij zo door naar de operatiekamer. Nooit had hij tijd voor de lunch. ‘Het ergste was: als ik naar de wc wilde, moest ik door een volle wachtkamer en dan zag ik iedereen denken: hij gaat toch niet weg hè!’

Al die tijd wist hij dat vijf minuten te kort was. ‘Ik moest patiënten afschepen omdat de tijd om was, niet omdat ik klaar was.’ Maar nooit kwam hij op het idee het anders aan te pakken. Gevleugelde uitdrukking, tóen: ‘Een wachtkamer heet niet voor niets een wachtkamer.’

Totdat het ziekenhuisbestuur hem vroeg mee te doen aan een door het ministerie van Volksgezondheid opgezet project. Begin vorig jaar toog hij met collega’s naar een bijeenkomst in Veldhoven. Met frisse tegenzin: ‘Moesten een paar mantelpakken mij gaan vertellen hoe ik mijn poli draai?’ Maar toen artsen daar verhaalden over hun nieuwe werkwijze, raakte het team enthousiast. Sinds een jaar zijn op de polikliniek chirurgie van het Groene Hart Ziekenhuis de wachtkamers leeg.

De aanpak in het Goudse ziekenhuis is exemplarisch voor de enorme ommekeer die zich momenteel in de ziekenhuiswereld voltrekt. In vier jaar tijd voert 20 procent van de ziekenhuizen honderden projecten uit die de zorg doelmatiger, veiliger en patiëntvriendelijker moeten maken. Verwacht wordt dat de overige ziekenhuizen uit concurrentieoverwegingen niet willen achterblijven en de nieuwe werkmethoden gaan overnemen.

‘Sneller Beter’ heet het ambitieuze kwaliteitsplan en het ministerie heeft er acht miljoen euro voor beschikbaar gesteld. De resultaten zijn nu al indrukwekkend. Door slimmer te plannen kunnen patiënten veel sneller worden geholpen en liggen ze korter in het ziekenhuis. De introductie van nieuwe behandelmethoden betekent een forse reductie van het aantal infecties en doorligwonden.

Nieuw zijn die innovaties niet. Eind jaren negentig introduceerde het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO al zogeheten doorbraakprojecten, gebaseerd op best practices die internationaal aantoonbaar effectief waren gebleken. Zeventig van de honderd ziekenhuizen deden er ervaring mee op. Zij bewezen bijvoorbeeld dat de beademingsduur van patiënten op de intensive care kan worden teruggebracht, dat vrouwen met borstkanker veel sneller kunnen worden behandeld en dat het aantal medicatiefouten fors kan afnemen.

Eilandenrijken

Maar de successen beperkten zich tot individuele ziekenhuisafdelingen en de verspreiding verliep moeizaam, erkent oud CBO-directeur Wim Schellekens. Bestuurders voelden zich niet verantwoordelijk de projecten voort te zetten. De autonomie van artsen (die veelal niet in dienst zijn van een ziekenhuis), de eilandenrijken in de ziekenhuizen (waar iedere afdeling zijn eigen beleid voert) en de knellende regelgeving (die efficiënter werken eerder afstrafte dan beloonde) hielpen niet mee.

Totdat Schellekens minister Hoogervorst van Volksgezondheid tot een voortvarende aanpak wist te bewegen. Hoogervorst riep de ziekenhuisbestuurders op het voormalige eiland Schokland bij elkaar en hield hun daar de enorme verschillen in hun prestatiecijfers voor, van soms enkele tientallen procenten. Hij riep op tot actie. Het belang voor de minister was groot: in de ziekenhuizen gaat jaarlijks bijna 15 miljard euro om en die kosten dreigen met de komende vergrijzing en de toenemende medische mogelijkheden alleen maar toe te nemen.

Hoogervorst mikte op een bombardement aan projecten in een aantal ziekenhuizen die tot zulke verbeteringen zouden leiden op het gebied van logistiek en veiligheid dat de rest wel moest volgen. Stok achter de deur was de groeiende marktwerking in de zorg die goed presterende ziekenhuizen een voorsprong biedt.

De orde van medisch specialisten, de koepel van de ziekenhuizen en de beroepsvereniging van verpleegkundigen schaarden zich achter de plannen van de minister. Eind 2004 zetten de eerste acht ziekenhuizen de Sneller Beter-projecten in gang, in oktober 2005 volgde een tweede groep van acht. De laatste groep, waarvoor de selectie net is afgerond, volgt na de zomer.

Om te achterhalen wat hij moest veranderen, legde chirurg Swank eerst vast wat er op een gemiddelde ochtend op zijn poli zoal gebeurde. Hij schrok zich rot. Tien huisartsen die belden om voorrang voor een patiënt, de eerste hulp die regelmatig om assistentie verzocht, patiënten die alleen maar kwamen vertellen dat het goed ging. ‘De laatste patiënt van zo’n morgen wachtte echt anderhalf uur op het verwijderen van een simpele hechting.’

Met zijn collega’s nam hij drastische maatregelen. Voor eenvoudige chirurgische ingrepen onder plaatselijke verdoving (gemiddeld vijf op een ochtend) faxt de huisarts een formulier met alle gegevens zodat de specialist meteen aan de slag kan. Patiënten met verzwikte enkels krijgen van hem een keer ‘een grote beurt’ waarna ze terechtkomen bij Truus, de gipsmeester. ‘Die heeft veel meer tijd en legt alles goed uit.’

Ook de patiënten die na een eenvoudige operatie als een liesbreuk of spataderen voor controle komen (zo’n acht per ochtend) gaan naar het verpleegkundig spreekuur. ‘Ze vragen bijna altijd hetzelfde: mag ik alles weer eten, mag ik weer zwemmen, mag ik weer seks? Het spreekuur van de verpleegkundigen loopt parallel aan dat van mij, dus zodra mijn bemoeienis nodig is kijk ik om een hoekje.’

Swank vreesde aanvankelijk dat zijn patiënten zouden protesteren (‘Ik heb geen dokter gezien’) maar dat bleek onterecht. En de huisartsen bellen niet meer, want iedereen kan nu zo terecht.

Ook het Atrium Medisch Centrum in Heerlen bracht in kaart waar de meeste tijd verloren gaat voor patiënten. ‘Hun reis door het ziekenhuis werd altijd per busstop georganiseerd’, zegt hoofd onderzoek en innovatie Nico van Weert. ‘Bloedonderzoek, foto’s, scans, afspraken met de specialist, overal was een aparte afspraak voor nodig.’

Patiënten met dikke darmkanker kunnen er nu op een dag voor al het onderzoek terecht. De huisarts kan ze doorverwijzen voor een darmonderzoek zonder dat ze daarvoor eerst een specialist hoeven te consulteren, wat voorheen op veel plaatsen niet het geval was. In twaalf dagen tijd weten ze waar ze aan toe zijn, terwijl ze daar tot vorig jaar twee maanden over deden. Door een uitgebalanceerder voedingschema herstellen patiënten bovendien sneller waardoor ze geen twaalf maar slechts zes dagen in het ziekenhuis liggen.

Naast kortere wachttijden kan ook de aanpak van patiëntveiligheid ziekenhuizen winst opleveren. Infecties en doorligwonden zijn niet alleen voor de patiënt vervelend, maar leiden ook tot een langere behandelduur dus hogere kosten.

Dat de medische betrouwbaarheid van ziekenhuizen een probleem is, blijkt uit de resultaten van de enquête die de Volkskrant liet uitvoeren: bijna eenderde van alle patiënten meldt dat zijzelf of hun naasten de afgelopen twee jaar fouten hebben ondervonden. Vaak betreft het vergissingen bij het toedienen van medicijnen (verkeerde dosering of verkeerde combinaties).

Bestanden koppelen

In het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch is op de kinderafdeling en de afdeling neonatologie het aantal fouten bij het toedienen van medicijnen met 60 procent gedaald nu de artsen recepten volledig en duidelijk opschrijven, er vaste medicijntijden zijn ingesteld en alle medicatie door twee verpleegkundigen wordt gecontroleerd. Het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg heeft de bestanden van de stadsapotheek gekoppeld aan die van de eerste hulp zodat het ziekenhuis weet welke medicijnen patiënten thuis gebruiken.

In het Westfries Gasthuis in Hoorn moet een andere werkmethode op de operatiekamer ertoe leiden dat patiënten met een heupprothese geen wondinfectie meer krijgen. ‘Dat kan bij die groep verstrekkende gevolgen hebben, tot invaliditeit aan toe’, zegt microbiologisch analist Pim Rejhons. Maatregelen: antibioticum een kwartier voor de operatie, zo weinig mogelijk medewerkers op de operatiekamer en een minimum aantal deurbewegingen. Dus vooraf checken of het juiste materiaal klaarligt en voortaan telefonisch overleg met de anesthesist.

Wat een paar jaar geleden niet lukte, slaagt nu wel: ziekenhuizen gaan bij elkaar in de leer. En willen op eigen kosten de projecten overnemen. Adviesbureaus zijn op die vernieuwingsdrang ingesprongen en bieden sinds kort zelf programma’s om de zorg doelmatiger te maken. ‘De reacties zijn buitengewoon enthousiast’, zegt Kees van Dun van Zorg Consult Nederland, dat alle 75 ziekenhuizen heeft benaderd die niet aan de projecten van het ministerie hebben meegedaan. Het adviesbureau biedt zelfs busreizen aan voor ziekenhuispersoneel dat zich elders in het land wil laten voorlichten.

Plexus Medical Group heeft projecten voor veiligheid en kwaliteit in de aanbieding en claimt in twee jaar tijd 5 procent afname van het sterftecijfer en 5 procent efficiency winst. Om te overleven móeten ziekenhuizen wel efficiënter, aldus Plexus. Van Dun van Zorg Consult: ‘Wij kosten natuurlijk wat maar ziekenhuizen kunnen zelf uitrekenen hoe enorm ze uiteindelijk besparen.’

Zo zijn in het Tilburgse St. Elisabeth Ziekenhuis vorig jaar opnieuw 5 procent meer operaties uitgevoerd met minder personeel. Eén operatiekamer wordt gereserveerd voor de acute ingrepen, zodat in de andere twaalf het normale programma doorgang kan vinden, legt zorggroepmanager Johan Dorresteijn uit. Daarnaast wordt in alle operatiekamers stipt op tijd begonnen, en zijn zogeheten ‘straatjes’ ingevoerd: een dag lang dezelfde ingrepen achter elkaar. ‘Daarmee win je aan snelheid omdat de opstelling in de operatiekamers niet steeds hoeft te worden veranderd.’

Het Atrium MC is bij patiënten met dikkedarmkanker dankzij de kortere behandelduur 900 euro goedkoper uit, per patiënt. Patiënten die voor een heup- of knieoperatie komen, kunnen alle gesprekken daarover op één dag voeren bij een one stop shopen kunnen twee dagen eerder naar huis: een besparing van 698 euro per behandeling.

Het is informatie die de zorgverzekeraars zeer welkom is. Sinds begin dit jaar hoeven ze niet meer zoals vroeger over alle types behandelingen in alle ziekenhuizen een contract af te sluiten. Ze kunnen eisen gaan stellen. Voor 10 procent van de ingrepen mogen ze bovendien onderhandelen over prijs en kwaliteit, wat het vergelijken van ziekenhuizen lucratief maakt.

‘Wij gaan selectiever contracteren’, beaamt Diana Monissen, lid van de raad van bestuur bij zorgverzekeraar Agis. ‘We bekijken welke ziekenhuizen er zijn in een regio, hoe groot de vraag is naar bepaalde behandelingen en kiezen dan voor de ziekenhuizen met de hoogste kwaliteit en doelmatigheid.’

Daarbij spelen de ervaringen van de patiënten een belangrijke rol, aldus Monissen. Agis bespreekt met hen wat zij de beste zorg vinden en vraagt ze om hulp bij het inkopen ervan. Patiënten vullen bovendien na iedere ziekenhuisopname een uitgebreide vragenlijst in, die door de verzekeraar met de specialisten wordt besproken. ‘We zullen niet meteen aan naming and shaming doen maar uiteindelijk willen we die ervaringen wel openbaar maken’, zegt ze.

Het tekent de potentiële macht van de patiënt die met zijn keuzegedrag ziekenhuizen kan dwingen tot verbeteringen, zegt Loes Pijnenborg, landelijk projectleider Sneller Beter. De patiënt wordt consument, daarbij geholpen door de groeiende stroom openbare informatie over de prestaties van ziekenhuizen.

Eten en kamergrootte

Die gegevens zijn nu nog tamelijk ontoegankelijk en de ziekenhuissites die wél eenvoudig te raadplegen zijn, brengen vooral informatie over zaken als eten en kamergrootte. Maar als dat verandert, zegt Pijnenborg, zullen patiënten instellingen gaan vergelijken en de kwalitatief mindere ziekenhuizen mijden.

Uit de Volkskrant-enquête blijkt dat nu al bijna 40 procent van de patiënten zich vooraf verdiept in de kwaliteit van een ziekenhuis. Internet speelt daarbij een belangrijke rol. En de huisarts.

Agis wil de huisartsen daarom van gegevens voorzien over de ziekenhuizen in de regio. Zodat ze kunnen vergelijken en niet standaard doorverwijzen naar het ziekenhuis in de buurt. Zorgverzekeraar CZ heeft al een lijst met aanbevolen ziekenhuizen voor bepaalde behandelingen, die op internet en via het eigen blad onder de aandacht van de verzekerden worden gebracht.

Bestuursvoorzitter Eke Zijlstra van het Atrium MC betwijfelt of de marktwerking volstaat om ziekenhuizen massaal tot verbeteringen te dwingen. Als over een paar maanden de laatste groep van acht ziekenhuizen met Sneller Beter aan de slag is gegaan, houdt de bemoeienis (en ook de geldstroom) van het ministerie op en dat is niet slim, denkt Zijlstra. ‘We hebben met een kleine groep ziekenhuizen bewezen dat we veel doelmatiger kunnen werken. Om dat succes te verspreiden, is een planmatige aanpak nodig.’

Een beloning voor goed presterende ziekenhuizen is daarbij essentieel, denkt Piet Hein Buiting, lid van de raad van bestuur van het Amphia ziekenhuis in Breda. ‘Haal niet het geld weg dat de ziekenhuizen door hun nieuwe werkwijze vrijspelen, maar sta ze toe om er nieuwe innovaties mee te betalen. Dat kost nu nog ongelooflijk veel moeite.’

De winst is moeilijk te verzilveren, zegt ook Zijlstra: ‘De gecompliceerde regelgeving nodigt niet erg uit tot efficiënter werken. De minister zou het lef moeten hebben die regels snel aan te passen.’ Het voordeel komt vanzelf, verwacht hij: ‘Als alle ziekenhuizen net zo doelmatig gaan werken als een kleine voorhoede nu al doet, ontstaat 30 procent overcapaciteit.’

De tijd is rijp voor verandering, zegt chirurg Swank. ‘Vroeger dachten we: de patiënt komt toch wel. We zijn lang vergeten dat er aan die patiënt ook een mens vast zat.’ Service wordt essentieel, verwacht hij, het ziekenhuis moet gaan lijken op een hotel: geen wachttijden, goede nazorg, tijd voor vragen. Hij heeft er bij het bestuur op gehamerd dat patiënten ook online een afspraak moeten kunnen maken.

Imagowinst, dat is wat ziekenhuizen naast extra snelheid en veiligheid kunnen verdienen, zegt bestuursvoorzitter Louis Timmer van het Westfries Gasthuis. ‘Het beeld over ziekenhuizen is niet best. Je moet er lang wachten en je komt er zieker uit dan je erin ging. Het zijn de verhalen op de verjaardagsfeestjes. Dan kunnen we nog zo hard roepen dat tegenover iedere fout zoveel goede zorg staat, maar het zal je moeder maar zijn die iets overkomt. We zullen onze successen veel beter moeten uitventen.’

Swank heeft sinds een jaar te maken met een bijzonder imagoprobleem: patiënten, geconfronteerd met een lege wachtkamer, vragen hem bijna argwanend of ze wel goed zitten. ‘Een volle wachtkamer staat blijkbaar nog steeds symbool voor een succesvolle specialist.’

De chirurg heeft nu iedere middag een uur pauze. Hij is zowaar al in het ziekenhuisrestaurant gesignaleerd.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden