Kankertherapie overtuigt verzekeraars niet

De weigering om een behandeling in vier nog te bouwen kankercentra te vergoeden, ontketent een debat tussen medici en verzekeraars. Daarbij staat centraal hoe op termijn de effecten zullen zijn van de in te voeren protonentherapie.

AMSTERDAM - Een mitrailleur versus een precisiebom, dat is wapentechnisch gezien het onderscheid tussen de traditionele bestraling van een kankerpatiënt en de nieuwe protonentherapie. Kwaadaardige cellen krijgen in beide gevallen zo'n hoogenergetische dosis straling voor hun kiezen, dat ze beschadigd raken en dood gaan, maar met één verschil: de belasting van de onschuldige omgeving van de vijand.


De fotonen die bij gewone bestraling worden gebruikt, verliezen tijdens de rit door het lichaam gaandeweg hun energie, waardoor slechts 30 procent de tumor bereikt. De protonen daarentegen leveren praktisch alle energie af in het gezwel. Voor het effect op de tumor, dus de kansen van de patiënt, blijkt dat niet veel uit te maken maar voor de bijwerkingen wél.


Coen Rasch, hoogleraar radiotherapie in het AMC: 'Bestraal je een buik met fotonen, dan neem je ook de maag mee en dat kan leiden tot misselijkheid. Dat is wellicht nog te doen, maar wat te denken van een patiënt met een tumor in hoofd bij wie de slikspieren een overdosis krijgen? Je geneest hem van kanker maar wel met het risico dat hij nooit meer kan slikken.'


Vandaar het enthousiasme van radiotherapeuten voor dat nieuwe wapentuig, waarmee elders al veel patiënten zijn behandeld. Bijna tien jaar al zijn ze bezig om de nieuwe therapie naar Nederland te krijgen en deze maand lijken hun inspanningen te worden beloond, als minister Schippers van Volksgezondheid naar verwachting vier centra een vergunning verleent. Maar onverwachte tegenslag dreigt nu de zorgverzekeraars de hakken in het zand zetten. Het is namelijk niet wetenschappelijk bewezen dat protonentherapie beter is.


'Wij zijn verbijsterd over het besluit van de minister', zegt Ben Crul, medisch adviseur bij zorgverzekeraar Achmea. 'We zijn bezig om de kosteneffectiviteit in de zorg op de agenda te krijgen en dan gaan we tientallen miljoenen zorggeld uitgeven aan een therapie waarvan het effect grotendeels onbewezen is.' De verzekeraars zijn in gesprek met de minister: 'We hopen dat we haar erop kunnen wijzen dat dit inconsistent beleid is.'


Waarom meteen vier centra, vragen de verzekeraars zich af. Duitsland, met vijf keer zoveel inwoners, heeft vijf protonencentra, Frankrijk twee. Net over de grens is voldoende capaciteit dus patiënten kunnen daarheen, zegt Crul. De verzekeraars stellen voor om in Nederland één centrum te bouwen en willen maar een beperkt aantal behandelingen, in onderzoeksverband, vergoeden.


Amerikaanse verzekeraars hebben vorige maand de kraan al dichtgedraaid: patiënten met beginnende prostaatkanker krijgen protonentherapie niet meer vergoed omdat die niets toevoegt aan hun gezondheid. Terecht, zegt Hans Langendijk, hoofd van de afdeling radiotherapie in het UMCG: in de Verenigde Staten is de verwijzing van patiënten voor de nieuwe behandeling doorgeschoten, zegt hij. Nederlandse artsen willen dat voorkomen door modellen te gebruiken waarmee per patiënt de meerwaarde kan worden bepaald, legt hij uit. De computer berekent de dosis fotonen en protonen op cruciale plekken in het lichaam. 'Dan zien we soms spectaculaire verschillen.' Radiotherapeut Rasch vertelt hoe hij straks kan becijferen bij welke dosis fotonenstraling op de slikspier klachten optreden. 'Wordt die dosis te hoog, dan komen protonen in het vizier.'


Voor kinderen met kanker is een protonenbehandeling cruciaal, zegt de Utrechtse hoogleraar radiotherapie Marco van Vulpen. 'De schadelijke effecten van bestraling kunnen bij hen heel sterk zijn, omdat ze jonger zijn en nog groeien.' Het landelijk kinderoncologisch centrum, dat over twee jaar in Utrecht wordt gevestigd, wil daarom gaan samenwerken met het Amsterdamse protonencentrum.


Kinderen kunnen inderdaad in het buitenland worden behandeld, erkent Rasch. 'Maar het duurt weken voordat we weten of een patiënt er terecht kan en de praktijk leert dat we niet zolang kunnen wachten. En dan moet een gezin er nog heen. De behandeling wordt vergoed maar reis- en verblijfskosten niet.'


In het buitenland zijn de afgelopen jaren zo'n 70 duizend patiënten met protonen behandeld, maar toch ontbreekt onderzoek naar het effect ervan. Om aan voldoende patiënten te komen voor zo'n studie is internationale samenwerking nodig, zegt Langendijk, en dat was tot nu toe lastig omdat de meeste patiënten zijn behandeld in commerciële centra. Bovendien doen veel bijwerkingen van bestraling zich pas op lange termijn voor. 'Bij 10 tot 20 procent van de patiënten met borstkanker komt een te hoge dosis op het hart terecht. De gevolgen worden op zijn vroegst pas na 15 jaar duidelijk.'


Eerst een behandeling invoeren en dan pas onderzoek doen, dat is de omgekeerde weg, menen de verzekeraars. Crul van Achmea trekt een vergelijking met de operatierobot, een apparaat van anderhalf miljoen euro. Twintig ziekenhuizen hebben er nu een in huis, de zorg wordt er een stuk duurder door maar er is geen bewijs dat de robot iets toevoegt voor de patiënt.


Het is niet ethisch om te wachten totdat er over jaren voldoende onderzoeksgegevens beschikbaar zijn, vindt radiotherapeut Rasch. Het principe is duidelijk, zegt hij: geen straling is geen schade. Dat een hogere stralingsdosis leidt tot meer complicaties, is afdoende aangetoond, zegt Langendijk.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden