Kan nu eindelijk die onnodige zorg het ziekenhuis uit?

Ziekenhuizen zagen de afgelopen maanden honderdduizenden minder patiënten dan normaal, vanwege de coronamaatregelen. Grijp dat moment aan om onzinnige en dure zorg te schrappen, zeggen pioniers. Maar de belangen om snel weer alles bij het oude te brengen zijn groot.

‘Ik kan nu natuurlijk niet ruiken of u weer bent begonnen met roken. Wilde u misschien daarom zo graag een beeldbelafspraak?’ Cardioloog Wilco Tanis maakt er een grapje van, maar hij is wel degelijk bezorgd of mevrouw Zeller na haar dotter-operatie het roken weer heeft opgepakt. Alleen elektrisch, bezweert mevrouw Zeller.

‘Ideaal’, vindt ze het consult dat zij op deze manier heeft met haar cardioloog. Normaal gesproken is ze voor een ziekenhuisafspraak twee uur van huis. Taxibus in, vanuit Rijswijk naar het HagaZiekenhuis in Den Haag waar Tanis werkt, wachten in de wachtkamer, gesprekje van tien minuten, en dezelfde route weer terug. ‘Het zou geweldig zijn als ik nooit meer naar het ziekenhuis hoef.’

Het gesprek maakt in één klap duidelijk hoe de poliklinische zorg in de ziekenhuizen de afgelopen maanden radicaal is veranderd. Tot enkele maanden geleden voerde Tanis, toch zelfverklaard voorstander van innovatie in de zorg, nooit consulten op deze manier. Hij wilde de patiënten bij zich in de spreekkamer, hun lichaamstaal zien, toch even snel ‘dat ecg- tje’(een hartfilmpje) kunnen maken. Maar toen kwam de coronacrisis en leek elke dag in het ziekenhuis op een zondagochtend: lege gangen, lege wachtkamers, lege spreekkamers. Patiënten durfden de reis naar besmet gebied niet meer aan.

Nu gaat Tanis elke polikliniekdag zijn lijstje met patiënten langs. Ongeveer de helft hoeft helemaal niet naar het ziekenhuis te komen, daar kwam hij achter, die kan hij net zo goed via zijn iPad helpen.

Een verandering die normaal twee à drie jaar zou hebben gekost, is nu in twee maanden doorgevoerd, zegt Robin Peeters, voorzitter van de Nederlandse Internisten Vereniging. ‘De afgelopen maanden kregen medisch specialisten eindelijk de ruimte om innovaties op te pakken, in plaats van dat alle systemen erop gericht waren ons te controleren.’ Met positieve gevolgen, vindt Peeters. ‘Beeldbellen is een vast onderdeel van de poliklinische praktijk geworden.’ Het aantal beeldbelconsulten is de afgelopen maanden verdertigvoudigd.

Poli's

De afspraken op de ‘poli’s’ vormen de bulk van de ziekenhuiszorg. Vorig jaar hadden zo’n 6,5 miljoen Nederlanders minstens één polikliniekafspraak. Dit jaar zal dat aantal drastisch lager liggen: de Nederlandse Zorgautoriteit berekende vorige week dat huisartsen 690 duizend keer minder hebben verwezen naar een medisch specialist in het ziekenhuis. Nog eens 290 duizend afspraken die al stonden, zijn vanwege de coronacrisis niet doorgegaan.

Een groot deel van die zorg zal moeten worden ingehaald en ook het normale aantal zorgvragen komt inmiddels weer op stoom, maar de ziekenhuizen waar normaliter die zorg zou zijn geleverd zijn gehandicapt: de anderhalvemeterregel maakt volgeplande spreekuren – en de daarmee gepaard gaande volle wachtkamers – onmogelijk.

De Federatie Medisch Specialisten komt daarom nu met een ‘handreiking’ voor de collega’s met tips om de zorgvraag aan te kunnen. Belangrijke adviezen daaruit: bekijk per zorgvraag of een patiënt wel echt bij een medisch specialist terecht moet en vraag je bij elk consult af of dit ook op afstand kan plaatsvinden.

Er is nog een reden waarom de ziekenhuiszorg niet weer terug zou moeten naar de gang van zaken van vóór corona, vindt gezondheidseconoom Guus Schrijvers, die al dertig jaar innovaties in de zorg onderzoekt. ‘Er is hoe dan ook straks niet genoeg geld om terug te keren naar de oude situatie. Door het coronavirus is een recessie te verwachten die zeker vier, vijf jaar gaat duren. Dat betekent dat zelfs als de zorguitgaven maar bescheiden groeien, het percentage van het nationale inkomen dat we aan zorg uitgeven sterk zal toenemen.’ Een onhoudbare situatie, zegt Schrijvers.

De afgelopen crisis is duidelijk geworden hoe belangrijk wij de acute zorg vinden, zegt Schrijvers, hoeveel waarde we toedichten aan de intensive cares. Daar volgt logischerwijs uit dat de reguliere, uitstelbare ziekenhuiszorg anders zal moeten. Goedkoper ook. Patiënten moeten het dure ziekenhuis zoveel mogelijk mijden.

Grap

Tot twee jaar geleden ging er een grap rond onder medisch specialisten in de Haagse regio. Er was één Haagse huisarts die wel heel gemakkelijk patiënten instuurde. Ook kleine klachten waren genoeg voor een verwijsbrief, waarbij het voor de specialisten soms zoeken was naar de medische noodzaak. Als hij straks met pensioen gaat, zeiden de specialisten tegen elkaar, kunnen wij wel opdoeken.

Dat moet geweest zijn voor de 180-graden-draai die de artsen in hun denken hebben moeten maken, zegt cardioloog Tanis. Door de afspraak dat ziekenhuizen sinds 2019 beperkt in omzet mogen groeien, viel de financiële prikkel weg om met de vakgroep zoveel mogelijk omzet te draaien. Er zijn speciale programma’s in het ziekenhuis die medisch specialisten stimuleren om met slimme ideeën te komen die patiënten zoveel mogelijk uit het ziekenhuis houden. Dáár worden zij nu voor beloond.

Dat was hard nodig. Tanis: ‘Toen wij onze plannen bespraken, kwamen sommige oudere specialisten naar me toe. ‘Je hebt eigenlijk wel gelijk’, zeiden ze, ’wij weten al jaren dat 10 tot 20 procent van onze patiënten helemaal niet zo vaak op de poli thuishoren.’ Voor elke patiënt die een afspraak krijgt op een polikliniek, is een zorgverzekeraar 500 tot 1.000 euro kwijt, zegt Tanis, dus dat loopt snel in de papieren.

Nu controleren de medisch specialisten in het Haga bij elke verwijzing of een afspraak wel nodig is. Razendsnel gaat Tanis door de lijst heen: een jonge man met hartritme-klachten? Ja, die moet komen. Eerst een echo, dan door naar de hartritme-specialist. Vraag van een huisarts: mag deze vrouw met één van haar twee bloedverdunners stoppen? Ja, dat mag, vindt Tanis. ‘Vroeger had deze vrouw dus naar de poli moeten komen om precies hetzelfde antwoord te krijgen.’

Dit directe contact met de huisarts maakt dat er vijf procent minder cardiologie-patiënten in het Haga over de vloer komen, bij de internisten is de afname zelfs tien procent. Tanis: ‘Er zijn veel ziekenhuizen waar dit nog niet zo geregeld is.’

Courage

Het is de zorg eerder gelukt om majeure veranderingen door te voeren, zegt gezondheidseconoom Schrijvers. Denk aan de oprichting van huisartsenposten of de enorme opschaling van het aantal ic-bedden tijdens de coronacrisis. ‘Diezelfde courage is nu nodig voor de omvorming van de poliklinische zorg.’

Het is een hoop die ook Godfried Bogaerts heeft, maar het is een hoop die wordt overschaduwd door de vrees dat uiteindelijk alles bij het oude zal blijven. Bogaerts is één van de oprichters van BeterDichtbij, de app die zorgverleners en patiënten in staat stelt te beeldbellen, maar ook om te communiceren via een berichtenplatform, waar uitslagen, foto’s en vragen gedeeld kunnen worden. En waar antwoord gegeven kan worden door bijvoorbeeld de assistentes of – indien nodig – de medisch specialisten op momenten dat het hun uitkomt.

Over beeldbellen is hij streng. ‘Dat is geen echte innovatie. Daar zit nog steeds de dure specialist te praten, terwijl de verpleegkundige ook via de app drie vragen had kunnen stellen.’ De echte slimmigheid zit elders: in het berichtenplatform dat twee weken na een opname volautomatisch een berichtje stuurt: ‘Alles goed, meneer Hassan?’ Bogaerts: ‘Dat scheelt nabellijsten, en een duimpje omhoog als antwoord kan dan net zoveel waarde hebben als een controleconsult.’

Maar de onderliggende financiële fundamenten van de zorg zijn nog steeds een barrière voor dit soort innovaties, zegt Bogaerts. ‘Twee verpleegkundigen kunnen op afstand 150 patiënten in de gaten houden, onder supervisie van een medisch specialist. Maar het ziekenhuis krijgt pas geld als er bij één van die patiënten problemen ontstaan, en de specialist alsnog in actie moet komen.’

Daarom is hij sceptisch als mensen beweren dat de coronacrisis de zorg zal veranderen. ‘Voor je het weet zegt een specialist weer tegen zijn assistente: plan mijn spreekuur vol.’

Het is een angst die cardioloog Tanis deelt voor ziekenhuizen waar het inkomen van medisch specialisten nog altijd afhankelijk is van de omzet die ze draaien. ‘Het risico is dat vakgroepen proberen zorg binnen te pompen onder het mom van: laten we alsjeblieft de 80 procent van onze normale omzet aantikken, dan maar met onzinnige zorg.’

Hot spot

Het is een illusie dat alle ziekenhuizen uit zichzelf zullen stoppen met consulten die eigenlijk niet nodig zijn, zegt Xander Koolman, gezondheidseconoom aan de Vrije Universiteit.

Als er al onderzoek zal worden gedaan, zegt Koolman, dan is kans groot dat de methodologie in twijfel zal worden getrokken. ‘Of de langetermijneffecten ontbreken, of de kwaliteit van leven is niet goed gemeten. En het punt is dat geen enkele institutionele partij in deze discussie de premiebetalende burger verdedigt.’ Politici laten het wel uit hun hoofd om met artsen in discussie te gaan, zeker na de belangrijke rol die ze hebben vervuld tijdens de coronacrisis. En voor een zorgverzekeraar zal inmenging zich waarschijnlijk vertalen in reputatieschade, maar niet in concurrentievoordeel.

‘Daar komt bij dat zowel overheid als zorgverzekeraars kansloos zijn tegenover een klinische hoogleraar, die bij elk praatprogramma kan aanschuiven om te vertellen dat anderen op de stoel van de arts gaan zitten.’ Koolman: ‘De kans is helaas groot dat we terugkeren naar de situatie van voor de crisis.’

Cardioloog Tanis houdt goede moed, ook al blijkt dat het Haga ziekenhuis nog niet alle problemen heeft weten op te lossen die het corona-tijdperk aan de organisatie stelt. Het wifi-netwerk kan al die beeldbelafspraken niet aan. Voor elk digitaal consult zet Tanis daarom nu de hotspot-functie van zijn privé-iPhone aan. ‘Het is voor de goede zaak.’