In Gorinchem is kwaliteit een medicijn. Hoe een streekziekenhuis het zorgstelsel op zijn kop zette

Ziekenhuizen moeten veel slimmer gaan werken. In Gorinchem laten ze zien hoe dat kan. Goedkoper, logischer, maar vooral: beter voor de patiënt. Ook kwaliteit kan een medicijn zijn.

Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Beeld Simon Lenskens

Zou je kinderarts Marjolein Oosterhof en neuroloog Robert Chabot op straat tegenkomen, je zou ze niet herkennen als de aanvoerders van een revolutie. Daarvoor zijn hun witte doktersjassen te smetteloos en praten ze te geduldig, als de ervaren artsen die weten hoe je iets ingewikkelds eenvoudig uitlegt.

Verwacht van hen ook geen toespraken over hoop, verandering en de glorieuze contouren van een herrijzend zorglandschap; zij hebben het over ‘praten, praten, praten’, over ‘mensen meenemen in je verhaal’. Ze zeggen: ‘Als je als arts niet goed kunt communiceren, ben je niet goed opgeleid.’ Ze zijn overtuigd van hun gelijk, maar ook bescheiden. Alsof ze zelf ook moeilijk kunnen geloven wat zij, samen met de huisartsen in de regio en via afspraken met zorgverzekeraar VGZ, teweegbrengen in de zorg.

Hun revolutie speelt zich af tijdens jaargesprekken, stafoverleggen en maandelijkse ‘ambassadeurs-bijeenkomsten’ in zaaltjes met koffie uit de automaat. Dat maakt een revolutie niet per definitie makkelijker te realiseren.

Marjolein Oosterhof Beeld Simon Lenskens

Het begin

Stel, u heeft migraine: de pijn en flitsen zijn bij tijd en wijle ondraaglijk, de huisarts heeft u doorverwezen naar de neuroloog. Die heeft medicatie ingesteld, u opgedragen een hoofdpijndagboek bij te houden, bespreekt met u de spanningen en stress in uw leven die de hoofdpijn laten komen en gaan. En dan?

Dan heeft u vervolgens elk half jaar een gesprek met de neuroloog, dat verloopt volgens dezelfde patronen, en waarbij op z’n best de medicatie wat wordt bijgesteld. Handig voor de neuroloog: voor elk consult krijgt hij goed betaald. Onhandig voor u: het ziekenhuis is ver weg, de agenda van de neuroloog inflexibel.

Dat moet anders kunnen, dacht Chabot. Als we de huisartsen in de regio nou eens migrainetraining geven, en als we er nu voor zorgen dat de huisarts altijd een neuroloog kan bellen, dan kan de vervolgzorg van de migraine-patiënt voortaan bij de huisarts plaatsvinden. Prettiger voor de patiënt, want de zorg is dichter bij huis, handig voor de neuroloog: die heeft meer tijd voor de zware gevallen.

Het lijkt simpel, maar zo zijn er veel meer voorbeelden en die komen allemaal op hetzelfde neer. Bij elke diagnose vragen medisch specialisten zich in Gorinchem tegenwoordig af: moeten wíj hiervoor de zorg verlenen, of kunnen we dit overlaten aan collega-zorgaanbieders buiten het ziekenhuis? En zo ja, hoe regelen we dat?

Robert Chabot Beeld Richard van Hoek Fotografie

De omwenteling

Alleen al het stellen van die vraag impliceert een omwenteling die het Nederlandse zorgstelsel op z’n kop zet. Want die vraag betekent dat de financiering van ziekenhuizen, verpleeghuizen, fysiotherapeuten, wijkverpleging en huisartsen radicaal anders moet worden ingericht. Omdat Oosterhof en Chabot en hun collega’s in Gorinchem hebben laten zien hoe het óók kan. Goedkoper, logischer, maar vooral: beter voor de patiënt.

De cijfers laten in een klap zien dat de plannen van het Beatrixziekenhuis, die ‘kwaliteit als medicijn’ zijn gedoopt, een succes zijn. Na drie jaar zit het ziekenhuis nu op 19 procent minder herhaalbezoeken, 19 procent minder opnames, 15 procent minder ligdagen, terwijl het aantal patiënten, het aantal eerste bezoeken én de patiënttevredenheid wel toenamen.

Ze laten ook zien waarom ze lang niet overal in Nederland al zijn doorgevoerd. Alles bij elkaar leidden de initiatieven van Oosterhof, Chabot en hun collega’s tot een 4,3 procent lagere omzet voor het ziekenhuis. Die daling moet volgend jaar zijn gegroeid tot 8,3 procent.  ‘Met een financiële insteek’, zegt Oosterhof, ‘krijg je het nooit voor elkaar.'

Dat heeft alles te maken met de prikkels in de huidige financiering van ons zorgstelsel. Nu is het zo dat een ziekenhuis er baat bij heeft zo veel mogelijk behandelingen uit te voeren. Chabot: ‘In een overleg met de huisarts zegt een specialist vaak: laat de patiënt toch maar even langskomen. Dat betekent weer inkomsten voor de specialist én het ziekenhuis.’

Elke behandeling betekent immers geld in het laatje – zodat weer een deel van de torenhoge vaste lasten van een ziekenhuis (vastgoed, ict, apparatuur, energie, eten en drinken) gedekt is. Zorgverzekeraar VGZ denkt dat tot een kwart van de zorg in ziekenhuizen efficiënter en goedkoper kan.

Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Beeld Simon Lenskens

De nieuwe werkelijkheid

Het is de basis van het Kwaliteit als Medicijn-programma (KAM). Daarbij wordt aan medisch specialisten en huisartsen zelf gevraagd hoe de zorg beter ingericht kan worden en belooft VGZ in elk geval vijf jaar de inkomsten van het ziekenhuis te waarborgen.

Er lopen in Gorinchem zestig van dit soort KAM-initiatieven. Zoals dat met de huisarts die de buisjes bij kinderen controleert in plaats van de kno-arts; dat met medisch specialisten die telefoondiensten hebben zodat andere artsen ze altijd telefonisch kunnen bereiken; en dat waarin een galblaas ’s ochtends wordt verwijderd, zodat de patiënt voor het avondeten naar huis kan.

Oosterhof: ‘Als je dit van bovenaf oplegt, met een big bang alles wilt veranderen, dan werkt het niet. We zijn begonnen met één diagnose en hebben ons met een protocol afgevraagd hoe de zorg anders kon worden ingericht. Wat kon bijvoorbeeld de huisarts, met de juiste begeleiding en bijscholing, méér doen? De lessen daaruit nemen we mee naar de volgende diagnose. Stapje voor stapje kom je zo tot een cultuurverandering.’

Onmisbaar daarbij: een intensieve samenwerking en afstemming met de huisartsen in de regio. Die zijn immers onlosmakelijk verbonden met het experiment. Zij hebben ontegenzeglijk meer op hun bord gekregen. Zeven huisartsenpraktijken in de regio krijgen meer geld van VGZ om de extra zorg te kunnen leveren. Ze pleiten bij de zorgverzekeraar voor een grotere investering.

Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Beeld Simon Lenskens

De hapering

Toch was er ook veel aarzeling. Tijdens een symposium voor de medisch specialisten van het ziekenhuis kreeg Ab Klink, oud-minister van Volksgezondheid, een van de geestelijk vaders van het plan en nu topman van VGZ, veel dezelfde vragen. Richten wij als ziekenhuis onszelf niet te gronde? Jagen we niet iedereen bij ons vandaan? En wat gebeurt er met ons inkomen na die vijf jaar?

Waarop Klink zei: ‘Wij willen het graag samen doen, maar als jullie het niet willen, doen we het niet.’

‘Dat hielp niet, maar het maakte wel de urgentie duidelijk’, zegt neuroloog Chabot nu. ‘Het punt is: als arts moet je intrinsiek geloven dat dit echt het beste voor de patiënt is, anders werkt het niet. Dit gaat om de inhoud, maar als je twintig jaar iets op dezelfde manier doet, ben je vastgeroest, dan wil je soms niet meer veranderen.’

Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Beeld Simon Lenskens

Missie geslaagd

De afgelopen jaren is het idee in het Beatrixziekenhuis uitgebouwd. Er kwam ook meer aandacht voor. Het aantal aangedragen ideeën werd onderdeel van de functioneringsgesprekken. ‘In elk overleg komt het terug’, zegt Chabot, ‘maar ik zou willen dat we nog sneller kunnen gaan.’

Wat ook hielp: de klanttevredenheid ging omhoog. Het AD riep het Beatrixziekenhuis uit tot het beste ziekenhuis van Nederland, er is het vertrouwen dat het inkomen van de medisch specialisten niet zal dalen. Vorige maand was er weer een symposium. ‘Een heel andere sfeer’, zegt Chabot, ‘nu was er volop enthousiasme.’

Nu geldt Gorinchem als de plek waar je als zorgvernieuwer moet zijn. En worden Oosterhof, Chabot en hun collega’s bestookt met vragen van andere ziekenhuizen: hoe doen jullie dat toch? Hoe krijg je zo’n cultuurverandering voor elkaar?

De weg die ziekenhuizen moeten inslaan is geen gemakkelijke, waarschuwt Chabot. ‘De ziekenhuizen moeten de muren durven afbreken tussen henzelf en huisartsen en zorgorganisaties. Ze moeten niet langer alleen de eigen belangen willen beschermen. Dat omdenken vergt een cultuuromslag. Als je die belemmeringen wegneemt, ga je elkaar vinden, en dat is uiteindelijk veel beter voor de patiënt. En echt, wij laten het zien, dan kunnen de zorgkosten omlaag.’

Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Beeld Simon Lenskens

Ook Menzis experimenteert

Waar zorgverzekeraar VGZ vooral inzet op ‘zinnige zorg’, is het paradepaardje van collega-verzekeraar Menzis het ‘bekostigen van kwaliteit’. Het draait dan niet langer om hoeveel behandelingen je doet, maar om hoe goed je de behandelingen doet.

Tien hartafdelingen in Nederlandse ziekenhuizen – samen goed voor de helft van alle bypasses en 40 procent van alle dotterbehandelingen – beginnen daarom een experiment dat de kwaliteit van de geleverde zorg leidend laat zijn voor de financiering ervan. Dat gebeurt voor het eerst in Nederland, bezweren de betrokken partijen zelf.

Dat moet als volgt in zijn werk gaan: de Nederlandse hartregistratie verzamelt al jaren data over de hartzorg in Nederland en weet zodoende bijvoorbeeld dat ongeveer 7 procent van alle dotterbehandelingen een heroperatie vergt. Op die 7 procent wordt de financiering gebaseerd. Lukt het de cardiologen van een hartafdeling nu om tot 3 procent heroperaties te komen, dan maakt het ziekenhuis minder kosten en delen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar de besparing die dat oplevert. Hogere kwaliteit betekent dus meer winst voor het ziekenhuis. Andersom: bij meer dan 7 procent heroperaties loopt het ziekenhuis financieel risico. Aanvullende afspraken zijn gemaakt om te voorkomen dat moeilijkere patiënten worden geweigerd.

Deelnemende artsen uit de ziekenhuizen gaan bij elkaar in de leer om te kijken hoe de beste resultaten behaald kunnen worden. Dennis van Veghel van de Nederlandse hartregistratie: ‘Als dat dan lukt, word het ziekenhuis nu ook beloond.’ De zorgverzekeraar wil deze nieuwe manier van inkopen volgend jaar uitbreiden naar de zorg voor reuma, borstkanker en chronisch nierfalen: ziekten met grote aantallen patiënten en hoge kosten. 

Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Beeld Simon Lenskens

Meer ideeën om de zorgkosten te drukken

Jaap van den Heuvel is voorzitter van de raad van bestuur van het Rode Kruis ziekenhuis in Beverwijk en bijzonder hoogleraar healthcare management aan de Universiteit van Amsterdam:

Wat moet er veranderen in de zorg?

‘Ik pleit voor een systeem waarbij ziekenhuis een vast bedrag krijgt per ‘adherente bewoner’; dat is het aantal mensen dat in de buurt woont en van de diensten van het ziekenhuis gebruikmaakt. Dan wordt preventie namelijk enorm kostenefficiënt, en richt je je op de gezondheid van mensen in plaats van op de ziekte. De kans hierop is helaas 0,0 procent.’

Wat is er mis met het huidige systeem?

‘Dat is volledig gebaseerd op dbc’s, op diagnosebehandelingcombinaties. Maar dat zijn kunstmatige definities. In een dbc wordt alles teruggebracht tot een opeenvolging van handelingen en verrichtingen die je verplicht bent te volgen.

‘Zorginstellingen worden door dit systeem niet geprikkeld om aan preventie te doen en efficiënter te gaan werken, noch om te innoveren. Als we een slim systeem bedenken dat handiger is voor de patiënt, staat 5 minuten later de boekhouder op de stoep: bedenk wel dat het ziekenhuis hier een stuk minder geld voor krijgt.’

Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Beeld Simon Lenskens

Peter van der Meer is voorzitter van de Raad van Bestuur van Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht:

Wat moet er veranderen in de zorg?

‘We moeten meer gaan specialiseren: je kunt nu in elk ziekenhuis terecht voor borstkanker, terwijl gespecialiseerde centra echt beter zijn. En elke ziekenhuis zou meerjarencontracten moeten afsluiten met zorgverzekeraars en niet elk jaar opnieuw moeten onderhandelen.

‘In dat systeem kun je nooit focussen op meerdere jaren en dan blijf je in je hok zitten. In ons ziekenhuis hebben we het bijvoorbeeld zo geregeld dat wanneer er een vermoeden van borstkanker bestaat, de patiënt het gesprek na het onderzoek direct bij de radioloog heeft, en niet bij de chirurg. Dat scheelt 11 duizend polikliniekbezoeken per jaar. Maar zoiets konden wij alleen doen omdat we zekerheid hebben voor meerdere jaren.’

Wat is er mis met het huidige systeem?

‘Ziekenhuizen doen veel te weinig aan preventie. Het ultieme doel zou moeten zijn dat patiënten niet in je ziekenhuis komen, maar dat is wel de doodsteek voor je omzet. Dat zijn de perverse prikkels die in het systeem zitten, het honorarium is afhankelijk van het aantal behandelingen.’

Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Beeld Simon Lenskens
Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden