‘In de jeugdzorg spreekt men van ‘voor’ en ‘na’ Savanna; het was een keerpunt’

‘Haar voetje stak uit een opgerold douchegordijn in de kofferbak van een auto. Haar ouders wilden haar ergens ver weg begraven, maar bij een toevallige controle hadden agenten het kind gevonden. De officier van dienst belde mij er ’s nachts over. Zo begon voor mij het verhaal van Savanna.

‘Het was een afschuwelijke zaak, het 3-jarige meisje heeft in het leven geen enkele kans gehad, ze was door mishandeling om het leven gekomen. In haar huis vonden we een hok onder de trap waarin ze werd opgesloten, onder de douche zijn verschrikkelijke dingen gebeurd. Ik heb de sectiefoto’s gezien – ze was zwaar ondervoed, ernstig beschadigd, had veel groeiachterstanden.

‘Haar dood, in 2004, beheerste wekenlang het nieuws. In de jeugdzorg spreekt men van ‘voor’ en ‘na’ Savanna; het was een keerpunt.

‘Als chef van het politiedistrict Rijn- en Veenstreek was ik verantwoordelijk voor het onderzoek. Hoewel we in één nacht zowel het slachtoffertje als de verdachten hadden gevonden, zette ik een TGO, een Team Grootschalig Onderzoek, op de zaak. Want er waren onvoorstelbaar veel hulpinstanties bij dat gezin betrokken, wel een stuk of tien. Uit ons onderzoek bleek dat die allemaal langs elkaar heen werkten.

‘Het was een complex onderzoek, waarin we ook nog eens te maken hadden met veel verdriet, een psychisch zieke moeder, schuldgevoelens bij buren en hulpverleners, de enorme maatschappelijke impact, stille tochten die werden georganiseerd en journalisten die afschuwelijke dingen deden, zoals buren klem zetten of zich onder valse voorwendselen –‘ik ben een tante’– melden bij de begrafenis.

‘In onze verhoren zeiden meerdere hulpverleners: ‘Ik ben blij dat ik mijn verhaal kan vertellen, ik heb het mijn bazen verteld, maar niemand luistert.’ Sommigen benadrukten: ‘Ik mag niks zeggen, dat is medisch beroepsgeheim.’ Een van hen realiseerde zich: ‘Savanna was er nooit als ik langskwam. Maar dan zat ze dus waarschijnlijk in dat hok.’

‘In de media haastte een jeugdzorg-directeur zich te zeggen dat het allemaal heel schokkend was, maar dat jeugdzorg niks fout had gedaan. Ik dacht: hoe kun je dat zeggen? Er is een kind dood. Dan is er toch écht iets fout gegaan. Daar viel toen inderdaad heel Nederland overheen, tot in de Tweede Kamer aan toe.

‘Ik verdiepte me in het medisch beroepsgeheim, en ontdekte dat je over veel dingen niet mag praten, tenzij er een conflict van plichten optreedt die rechtvaardigen dat je het toch doet. Die afweging ligt bij de zorgverlener, maar werd gekaapt door bestuurders en juristen. Zij maanden zorgverleners te zwijgen. Hun beleid was gebaseerd op risicomijding en angst.

‘Door de zaak-Savanna zag ik het als mijn missie die zwijgcultuur te doorbreken. Officier van justitie Kitty Nooy en ik organiseerden in een zaaltje een bijeenkomst voor de betrokken hulpverleners en hun bestuurders, zo’n dertig mensen, over dat beroepsgeheim. Ineens stond een vrouw op die overstuur, met tranen in haar ogen, riep: ‘Ik zie zoveel dingen die ik wil melden, maar ik mág het niet.’

‘Kitty en ik hebben daar een groot nummer van gemaakt. Als actievoerders trokken we aan de bel bij bestuursraden van zorginstellingen, bij bestuurders van ons district en bij politici. Ook publiceerde ik een artikel in een brancheblad voor eerstelijns zorgverlening: niks beroepsgeheim, mishandeling móét je melden, geweld moet stoppen!

‘Een hoogleraar medische ethiek schreef terug: ‘Politieman zet aan tot strafbare feiten.’ Lekker dan. Nadat we daarover stevig hadden geclasht, nodigde ze me uit om samen met haar een gastcollege medisch-ethisch recht te geven aan de Universiteit Utrecht. Dat vond ik dapper van haar. Voor de studenten vertelde zij, met sheets en de hele mikmak: dit zegt de wet, dit mag wel, dat niet, en o jee privacy en tuchtrechter enzo. Daarna mocht ik mijn verhaal houden. Ik zei: ‘Er is een 3-jarig kind dood. Ik geloof er niks van dat een tuchtrechter privacy boven een kinderleven stelt. Jullie moeten je afvragen: wil ik op mijn geweten hebben dat iemands privacy wordt geschonden, of dat door mijn zwijgen een peuter sterft?’ Ontregeld verlieten die studenten de zaal.

‘Elk jaar nodigde die hoogleraar me weer uit voor haar gastcollege. Na vijf jaar zei ik: ‘Ik vind dat je het al een stuk vriendelijker vertelt dan de eerste keer.’ Ze moest lachen en gaf toe dat dat wel klopte, haar mening was opgeschoven. Dat gold ook voor het maatschappelijke debat en er is sindsdien gelukkig veel verbeterd.

‘Toen ons complexe onderzoek naar Savanna’s dood klaar was, hebben we voor de politiecollega’s een herinneringsboekje gemaakt. Ik schreef in een voorwoord dat deze extreme zaak heel Nederland heeft geraakt, met grote gevolgen voor de jeugdzorg. In een indrukwekkend nawoord bedankte de teamleider van het TGO zijn mensen. Hij schreef: ‘Dankzij jullie is eindelijk iemand voor Savanna opgekomen. Jullie hebben haar alsnog een stem gegeven’.’