Hoe onschuldig zijn adhd-pillen?

Het aantal kinderen en jongeren dat medicatie slikt tegen adhd blijft groeien. Ook de zorgen over bijwerkingen nemen toe. 'Jarenlang Ritalin slikken terwijl je brein nog volop in ontwikkeling is, wat doet dat?'

Een telefoontje van school; of Daan opgehaald kan worden. 'Hij denkt dat hij een lieveheersbeestje in zijn keel heeft. En hij denkt dat alle kinderen van de klas ook onder de lieveheersbeestjes zitten. Hij is totaal in paniek. Komt u zo snel mogelijk?'


Het is maart 2012 en de zesjarige Daan Verbeek - eerder nog een vrolijke, drukke jongen - is bang voor alles. De veertjes in zijn kussen, het gezoem van de ventilator, zijn eigen hart - waarvan hij denkt dat het elk moment kan stoppen met kloppen. Maar vooral is hij bang voor insecten, met lieveheersbeestjes boven aan de lijst.


Zijn ouders praten met een psycholoog, een therapeut, een psychiater en een invalpsychiater. Wat is hier in 's hemelsnaam aan de hand? Dit lijken wel psychoses; angstaanvallen waarbij iemand de greep op de realiteit verliest. Zou het misschien komen door de adhd-medicatie die Daan sinds een paar maanden slikt?


Welnee, krijgen ze te horen. Waarschijnlijk, zo oordelen de Noord-Hollandse GGZ-medewerkers in een nieuwe diagnose, komt nu pas tot uiting dat Daan zwaar autistisch is. De angstaanvallen zouden ontstaan doordat hij weinig prikkels kan verdragen.


Zijn ouders krijgen een recept voor antipsychotica mee en de instructie om zich voor te bereiden op een leven met een hulpbehoevend kind. Daan kan niet meer naar school, zijn moeder zegt haar baan op om fulltime voor hem te zorgen. Maar samen met haar man blijft ze twijfelen: zou het niet tóch aan de medicatie liggen?


Daan slikte Concerta. Het actieve bestandsdeel, methylfenidaat, zit ook in bijvoorbeeld Ritalin en is met afstand het meest voorgeschreven psychische geneesmiddel voor kinderen en jongeren. In 2012 slikten ruim 140 duizend jongeren en kinderen in Nederland het middel. Met zo'n 3,5 procent van de leeftijdsgroep zijn ze een minderheid. Maar toch: die 140 duizend vullen bijna drie Amsterdam Arena's.


Met de toename van het aantal gebruikers stijgt ook de ongerustheid over de bijwerkingen. 'De hersenen van kinderen en jongeren zijn nog volop in ontwikkeling', zegt Rob Heerdink, farmaco-epidemioloog aan de Universiteit Utrecht. 'Als je in die periode jarenlang een stimulerend middel slikt, wat doet dat dan met je brein? Ik maak me daar zorgen over.'


En Heerdink is niet de enige. Artsenfederatie KNMG sprak afgelopen zomer in een rapport nog ongerust over 'een medicalisering van het opgroeien'. Een medicalisering met onduidelijke afloop, want het beeld op de bijwerkingen van middelen als methylfenidaat is nog onscherp.


Treffend voorbeeld is de vermelding van het risico op psychoses in de bijsluiters. Dat gebeurde pas vanaf 2006: meer dan een halve eeuw nadat methylfenidaat op de markt kwam. De Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA noemde vooral het aantal kinderen met angstaanvallen over insecten opvallend. Recenter onderzoek in Pediatrics wijst uit dat van elke vijfhonderd mensen die zeven weken lang adhd-medicatie slikken, er een last krijgt van hallucinaties of psychoses.


Fanatiek focussen

Heerdink: 'Methylfenidaat is een stimulerend middel, dat helpt om de aandacht beter vast te houden. Hallucinaties zijn daarvan een extreme vorm; het brein gaat zo fanatiek focussen, dat het dingen ziet die er niet zijn. Volgens die redenering waren er al vermoedens dat methylfenidaat hallucinaties in de hand kon werken, maar die harde data waren nodig om het zeker te weten.'


Het gebeurt regelmatig dat gezondheidsautoriteiten bijwerkingen pas laat in het vizier krijgen. Dit komt onder meer doordat aan medicijnproeven vaak slechts een beperkt aantal zorgvuldig geselecteerde proefpersonen meedoen. Vaak zijn dit volwassenen, met één helder gedefinieerde aandoening, die relatief kort het nieuwe middel proberen. Ligt het middel eenmaal bij de apotheek, dan begint pas de echte test. Andere doelgroepen gaan de pillen slikken; ouderen of juist jongeren, vaak met een complexer ziektebeeld. En zo kunnen pas jaren later alarmbellen gaan rinkelen over bijwerkingen.


Bijkomend probleem is de grilligheid van geestelijke stoornissen. 'Is een kind erg angstig of zijn het echt psychoses? Dat is vaak lastig vast te stellen', zegt adhd-specialist Luuk Kalverdijk van Accare, een instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie. Ook is het voor behandelaars flink puzzelen of klachten hun herkomst vinden in de aandoening, in het medicijn, of in allebei. Vooral als nieuwe problemen zeldzaam zijn, en zich pas weken of maanden na de eerste tablet uiten, is een verband met het medicijn over het hoofd te zien.


Meldingen

Patiënten, behandelaars en apothekers kunnen bijwerkingen melden op Lareb.nl, het Nederlands bijwerkingencentrum. Dit instituut ontvangt circa 14 duizend meldingen per jaar. Het systeem werkt goed om onbekende bijwerkingen op de korte termijn te ontdekken. Zo meldde Lareb dit jaar bijvoorbeeld het risico op nageluitval bij patiënten die doxycycline slikken voor de ziekte van Lyme.


Maar of iemand er later iets van merkt dat hij als kind Ritalin slikte, is in de gegevens van Lareb moeilijk te spotten. 'Daarvoor is de tijdspanne te groot, en het verband vaak te onduidelijk', zegt Eugene van Puijenbroek, hoofd van de analyse-afdeling van Lareb.


En dus zijn er andere onderzoeksmethoden nodig. Het AMC in Amsterdam heeft het programma ePod (Effects of Psychotropic Drugs on the Developing Brain). Wetenschappers zoeken naar de verschillen in de breinontwikkeling van volwassenen en kinderen bij gebruik van methylfenidaat. Dat doen ze met proefdieren, maar vooral ook met mensen.


Volwassenen en 10- tot 12-jarige jongens met adhd worden willekeurig in twee groepen ingedeeld: de ene groep krijgt zestien weken lang een neppil, de andere groep methylfenidaat. Met een MRI-scanner kijken de onderzoekers wat de pil teweeg brengt in de hersenen. Ze zijn vooral nieuwsgierig naar het dopaminesysteem, dat een belangrijke rol speelt bij motivatie en beloning.


Er zijn sterke aanwijzingen dat een gemiddeld adhd-brein kampt met een verminderd actief dopaminesysteem, zegt projectleider en radioloog Liesbeth Reneman. 'Methylfenidaat brengt het dopaminesysteem op een normaler niveau. Maar wat gebeurt er als je weer stopt met dat medicijn? Onze hypothese is dat het volwassen adhd-brein dan weer terugschiet in oude patronen, maar dat een zich ontwikkelend adhd-brein blijvend positief verandert. We denken dat het effect van methylfenidaat bij kinderen zich inbedt in de hersenen.'


Dat adhd-medicatie het jonge brein verandert, suggereren ook andere recente studies. Grijze stof, witte stof, de groei van de cortex; bij pubers met adhd die methylfenidaat slikken gaan hun breinen meer op gewone breinen lijken dan die van adhd-ers zonder enige medicatie.


Toch is het maar de vraag of die veranderingen in hersenactiviteit zich ook uiten in gedrag. De grootste gedragsstudie tot nu toe - van de Amerikaanse hoogleraar psychiatrie Brooke Molina - volgde honderden adhd-ers vanaf hun 8ste. Sommige kinderen kregen medicijnen, andere gedragstherapie, weer andere allebei. Terwijl de kinderen ouder werden, letten de onderzoekers onder meer op hun schoolprestaties, ziekenhuisopnamen en strafbladen.


Gevolgen

In de eerste twee jaar hielp medicatie, maar verrassend verdween dat effect in de jaren daarna. Noch het soort, noch de intensiteit van de behandeling rond het 8ste levensjaar voorspelt hoe het kind er rond zijn 16de voorstaat. Voorlopig luidt de conclusie dan ook: hoe methylfenidaat het jeugdige brein ook kneedt, de gevolgen op de lange termijn lijken gering, zowel in positieve als in negatieve zin.


Maar pas op, waarschuwt Reneman, want met 16 heb je nog een heel leven voor je. 'Bij proefdieren zien we regelmatig dat veranderingen in de hersenontwikkeling pas in de volwassenheid tot gedragsveranderingen leiden. Studies als de onze leiden misschien wel tot heel nieuwe inzichten.'


En Daan? Hoewel zijn ouders een horrorjaar achter de rug hebben, ziet de toekomst er nu weer zonnig uit. Nadat ze in samenspraak met hun psychiater stopten met methylfenidaat, verdwenen Daans angstaanvallen al snel. Binnen een paar weken was hij alweer zijn oude vrolijke, drukke zelf. De diagnose 'zwaar autistisch' kon in de prullenbak. Ook op school - een gewone basisschool - gaat het prima.


Laatst onderwierp zijn jongere zus hem onbedoeld aan de ultieme test. Ze vond een lieveheersbeestje in de tuin en stopte dat in een glazen potje. Trots liet ze haar vondst aan Daan zien. Zijn ouders keken met samengeknepen billen toe, maar Daan schrok niet meer van het beestje.


Sterker nog: hij begon enthousiast de stippen te tellen.


De naam Daan Verbeek is uit privacyoverwegingen gefingeerd.

HARDNEKKIG

Adhd schud je niet makkelijk van je af, bleek dit jaar uit onderzoek van Boston Children's Hospital. Drie op de tien kinderen met de diagnose adhd hebben als volwassene nog steeds adhd. Wat de behandeling compliceert, is dat er waarschijnlijk meerdere adhd-varianten in de hersenen schuilen. Recente studies, onder meer van Hersencentrum UMC Utrecht, wijzen op problemen in de hersencircuits die zich richten op beloning, timing en het beheersen van impulsen. Een adhd'er die niet in staat is één minuut te wachten op zijn eten, hoeft dus niet per se ongevoelig te zijn voor beloning. Hij kan ook simpelweg slecht aanvoelen hoe lang één minuut duurt.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden