Hoe is het toch met ebola?

De ebola-epidemie

De ebola-uitbraak in Afrika beheerste maandenlang het nieuws. Nu horen we er weinig meer over. De crisis lijkt bezworen, maar is het gevaar geweken? Betrokkenen kijken terug en vooruit.

Een vaccin wordt toegediend. Foto anp

Het begon met een 2-jarig jongetje in het West-Afrikaanse Guinee. Emile Ouamouno werd waarschijnlijk besmet toen hij in een holle boom speelde, waar vleermuizen hingen die het virus bij zich droegen. De peuter kreeg plots hoge koorts en diarree en moest braken. Op 6 december 2013 overleed hij. Emile Ouamouno werd door wetenschappers aangewezen als patient zero, het eerste geregistreerde dodelijke slachtoffer van de ebola-uitbraak die zou uitgroeien tot een catastrofale epidemie.

In Guinee, Liberia en Sierra Leone eiste ebola in ruim anderhalf jaar meer dan elfduizend levens. Beelden van mannen, vrouwen en kinderen die stierven op straat of voor de ingang van een overvol ziekenhuis schokten de wereld. In witte of gele pakken gehulde hulpverleners konden voor patiënten vaak weinig meer doen dan hen in een lijkenzak afvoeren.

Inmiddels lijkt de epidemie dankzij omvangrijke buitenlandse hulp en de inspanningen van lokale hulpverleners bedwongen. Er was opluchting toen de lijnen in de statistieken des doods naar beneden begonnen te wijzen. Er klonk ook kritiek: de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) van de Verenigde Naties zou te traag op de crisis hebben gereageerd. Veel leed had voorkomen kunnen worden, werd gezegd.

We maken de balans op met enkele betrokkenen. Wat ging goed, wat ging fout? Wat hebben we geleerd? En: wanneer is er een vaccin en/of medicijn tegen ebola?

Ebola-epidemie

Lees hier alle artikelen van de Volkskrant over de Ebola-epidemie.

1 Is het gevaar van ebola nu geweken?

Het aantal nieuwe gevallen is de afgelopen maanden sterk gedaald. Volgens de WHO zijn het er in Guinee en Sierra Leone sinds begin augustus nog zo'n twee of drie per week. Liberia is eerder deze maand ebolavrij verklaard.

'Het lijkt erop dat het gaat lukken de crisis te kop in te drukken', zegt Marion Koopmans, hoogleraar virologie bij het Erasmus MC. 'Maar het is een proces van lange adem. Het opruimen van de laatste besmettingshaarden is lastig. Het virus circuleert nog. Er kunnen besmettingen zijn die je niet opmerkt omdat ze zich voordoen in dunbevolkt gebied.'

Martin Grobusch, hoogleraar tropische geneeskunde en reizigersgeneeskunde bij het AMC, schat dat de uitbraak binnen drie maanden geheel onder controle zal zijn, onaangename verrassingen daargelaten. Dat neemt niet weg dat we volgens hem rekening moeten houden met nieuwe uitbraken. Dat kunnen kleine, geïsoleerde uitbraken zijn, zoals de afgelopen veertig jaar wel vaker zijn voorgekomen in Afrika, maar er kan ook een nieuwe epidemie ontstaan.

Koopmans noemt het een illusie te denken dat het ebolavirus is uit te roeien. 'Het zit in vleermuizen. Na deze epidemie ben je terug bij de oude situatie: het virus zit bij dieren en daar moet je voor oppassen.'

2 Had de internationale gemeenschap de epidemie met eerder ingrijpen kunnen indammen?

Katrien Coppens, adjunct-directeur van Artsen zonder Grenzen, klinkt nog boos als ze de vraag beantwoordt: 'Vorig jaar eind maart, begin april was al duidelijk: dit is wijder verspreid dan we ooit hebben gezien. De besmettingen deden zich voor in grensgebieden met druk menselijk verkeer en we vreesden dat het virus Conakry, de hoofdstad van Guinee, zou bereiken. De WHO deelde onze bezorgdheid niet en vroeg zich af of wij niet te alarmistisch waren. Dat was frustrerend. We waren een roepende in de jungle, terwijl het virus al maanden dood en verderf zaaide. Pas in augustus sloeg de WHO alarm en ging zij tot actie over. Als er in het begin meer artsen en verplegers waren overgekomen, waren er minder mensen overleden.'

Hulpverleners in het besmettingsgebied moesten ervaren dat de WHO in dit soort noodgevallen gehandicapt is. De VN-organisatie schrijft protocollen voor en geeft adviezen, maar kan zelf geen artsen, verpleegkundigen of mobiele klinieken sturen. In het begin waren er in de getroffen landen minder dan honderd lokale artsen aanwezig - de enige specialist op het gebied van virusziekten in Sierra Leone was overleden aan ebola.

Coppens: 'De hulpverlening kwam pas echt goed op gang aan het eind van vorig jaar. Toen was het aantal patiënten al aan het afnemen. Het was te laat. De grootschalige hulp kwam pas toen die minder nodig was.'

Grobusch vindt de vertragingen door bureaucratie bij de WHO of in de getroffen landen onacceptabel, maar vraagt toch om begrip. 'Voor ons in Europa is het ondenkbaar dat het maanden kan duren voordat een virusuitbraak wordt ontdekt. In Afrika is dat niet zo gek: in deze regio is de infrastructuur uiterst slecht en heersen andere ziekten met symptomen die op de verschijnselen van ebola lijken. Deze infectie was niet eerder in deze landen gezien. We moeten rekening houden met de extreem moeilijke omstandigheden waaronder deze crisis moest worden bestreden. Achteraf weten we het altijd beter.'

3 Wat hebben we geleerd?

Een commissie van onafhankelijke experts velde een vernietigend oordeel over het optreden van de WHO. Kort samengevat: too little, too late. De commissie stelde voor een speciale eenheid voor dit soort noodgevallen op te tuigen en een noodfonds van 100 miljoen dollar op te richten, te betalen door de lidstaten. De WHO erkende het eigen falen, nam de aanbevelingen van de deskundigen over en beloofde beterschap.

Het idee van een emergency workforce, die ervoor zorgt dat er snel deskundige mensen en materiaal op een plek des onheils zijn, spreekt Koopmans aan. 'Zoiets is in het verleden ook gedaan met SARS en de vogelgriep. Ik denk dat het een brede organisatie moet zijn, waarbij je van geval tot geval bekijkt welke specialisten je laat invliegen.'

Grobusch: 'Bij een volgende uitbraak van ebola zal waarschijnlijk sneller worden opgetreden. Maar wie garandeert ons dat wij ook sneller en adequaat handelen als er op een andere plek een onbekende ziekte opduikt? Virussen en bacteriën hebben nog talloze verrassingen in petto. Ik verwacht de komende jaren meer problemen met virulente virussen als SARS en MERS, die zich - via de luchtwegen - veel sneller kunnen verspreiden dan het ebolavirus.'

Voor Katrien Coppens bevestigt de ebolacrisis weer eens dat veel hulpverlening wordt verlamd als de Verenigde Naties - in dit geval de WHO - het nalaten een leidende rol op zich te nemen. Hulporganisaties die los van de VN kunnen werken zijn sneller dan de organisaties die alleen binnen VN-kader optreden, aldus Coppens.

4 Hoe staat het met de ontwikkeling van een vaccin?

In Noord-Amerika, Europa, Rusland en China wordt gewerkt aan zo'n vijftien vaccins, middelen die besmetting moeten voorkomen. Twee daarvan zijn het verst ontwikkeld: rVSB-ZEBOV van het Amerikaanse farmacieconcern Merck en ChAd3-EBOV van de multinational GlaxoSmithKline. Een proef met het vaccin van Merck, eerder dit jaar, verliep succesvol. Het bleek effectief bij een test met ruim vierduizend vrijwilligers. Inmiddels is ook in Sierra Leone een proef met dit middel begonnen. Een test met het vaccin van GlaxoSmithKline loopt in Liberia.

Koopmans vindt de resultaten van de test met rVSB-ZEBOV veelbelovend, niet alleen vanwege de lichamelijke bescherming die het vaccin biedt, maar ook omdat een uitbraak kennelijk kan worden gesmoord met een relatief beperkt aantal inentingen. Alleen mensen die in contact stonden met patiënten werden gevaccineerd. Deze zogeheten ringvaccinatie is een zuinige manier om mensen te beschermen, zegt Koopmans. 'Het lijkt onnodig een hele bevolking een prik te geven. Want, hoe vaak komt een dergelijke uitbraak voor? Het virus verspreidt zich niet door de lucht en is in te dammen met ringvaccinatie en door het fysieke contact met patiënten te vermijden.'

Bij alle positieve geluiden zijn er ook onzekerheden. De vraag is hoe snel het middel werkt. In de eerste tien dagen na vaccinatie zijn enkele mensen toch ziek geworden. Koopmans: 'Het lijkt erop dat de bescherming in die eerste dagen minder is. Pas daarna blijkt de bescherming 100 procent.'

Het is ook onduidelijk hoe lang het vaccin beschermt. De hoop is dat het duurzame, liefst levenslange bescherming biedt, maar het is nog te vroeg om te voorspellen of dit het geval zal zijn, zegt Grobusch. Degenen die zijn gevaccineerd, moeten de komende maanden en jaren worden gevolgd om na te gaan in hoeverre hun immuniteit op peil blijft.

Wanneer rVSB-ZEBOV of ChAd3-EBOV op grote schaal kan worden geproduceerd, is evenmin te zeggen. Beide vaccins verkeren nog in de experimentele fase. 'Ik verwacht niet dat dit jaar al op grote schaal zal worden geproduceerd', stelt Grobusch. 'Tenzij er de komende maanden een nieuwe uitbraak komt. Dan zal alles opnieuw worden versneld.'

5 Is er een geneesmiddel in aantocht voor mensen die al ziek zijn?

Vorig jaar hebben enkele ebolapatiënten in West-Afrika het Amerikaanse experimentele middel ZMapp gekregen. Van de zeven besmette personen die ZMapp ontvingen zijn er twee overleden. Het is nog te vroeg om te zeggen of het effectief en veilig is. Meer onderzoek is nodig, maar dat is lastig omdat er nog maar weinig patiënten zijn.

De studies naar een curatief middel hebben nog niet zoveel opgeleverd, oordeelt Koopmans. 'Wat ik heb gehoord, is niet veelbelovend. Dat geldt ook voor het toedienen van bloedplasma dat afkomstig is van mensen die al antistoffen tegen ebola hebben ontwikkeld. Intensieve verzorging van patiënten lijkt nog het best te helpen.'

Volgens Grobusch heeft een vaccin op dit moment prioriteit boven een medicijn. Inspanningen van onderzoekers en producenten zullen er vooral op zijn gericht om bij een volgende uitbraak van ebola een vaccin op de plank te hebben.

6 Is de les van deze crisis dat de ontwikkeling van vaccins en genees-middelen aanzienlijk sneller kan? Door minder strikte regels misschien?

Het onderzoek naar een vaccin tegen ebola, dat al enige tijd op een laag pitje werd gedaan, kreeg enkele jaren geleden een impuls door de Amerikaanse overheid. Die bestempelde het ebolavirus tot een van de potentiële biologische wapens die ingezet zouden kunnen worden door terroristen. De recente epidemie zette het onderzoek vervolgens in de hoogste versnelling.

Koopmans: 'De crisis laat zien dat onderzoek sneller kan. Dat neemt niet weg dat je voorzichtig wilt blijven. De strenge regels voor onderzoek zijn er niet voor niets. Je zit bovendien met een dilemma: je kunt data hebben over de werking van een middel bij dieren in het lab, maar er zijn ook kostbare studies nodig over veiligheid en werkzaamheid bij mensen. Wie doet dat? Waarom zou een farmaceutisch bedrijf grote bedragen investeren in een middel waarvan de kans klein is dat er ooit een markt voor zal zijn?

Grobusch: 'We hebben geleerd dat onderzoek sneller gedaan kan worden als het absoluut noodzakelijk is. Of het resultaat altijd optimaal zal zijn, is iets anders. Er zijn studies met voorlopige resultaten gepubliceerd die normaal gesproken niet zouden zijn geaccepteerd voor publicatie. Dat kan tot gevolg hebben dat resultaten later minder positief kunnen blijken te zijn.'

Grobusch herinnert eraan dat de vaak ingewikkelde richtlijnen en drempels voor de ontwikkeling van geneesmiddelen bedoeld zijn om on-ethische praktijken te voorkomen en de veiligheid van nieuwe middelen te garanderen. 'Daarom denk ik dat de gewone ontwikkeling van een medicijn of vaccin ook in de toekomst behoorlijk lang zal duren. We moeten er rekening mee blijven houden dat het ontwikkeling van een nieuw geneesmiddel - vanaf het eerste idee tot het moment dat het bij de apotheek op de plank ligt - ten minste vijftien jaar in beslag zal blijven nemen.' Box73

Een billboard in Paynesville city, Liberia. Foto anp

Het vaccin rVSV-ZEBOV is bedacht door het nationaal laboratorium voor microbiologie in Canada en verder ontwikkeld door het Amerikaanse farmacieconcern Merck. Het is een verzwakte vorm van het vesicular stomatitis virus (VSV), dat voorkomt bij vee. Het virus infecteert mensen wel, maar maakt hen niet ziek. In het virus wordt een eiwit vervangen door een ebola-eiwit, zodat het vaccin op ebola lijkt en in het menselijk lichaam een afweerreactie veroorzaakt.

Voor de proef met het vaccin in Guinee werden ruim 2.000 mensen die in contact stonden met ebolapatiënten gevaccineerd. Van deze groep werd tien dagen na vaccinatie niemand ziek. Conclusie van de onderzoekers: het vaccin biedt 100 procent bescherming. Maar het duurt even voordat de immuniteit volledig is. In de eerste tien dagen na vaccinatie raakten 9 personen besmet. In een controlegroep (2.300 personen) die later werd gevaccineerd dan de eerste groep, kregen 16 mensen ebola.

Het in Leiden gevestigde bedrijf Janssen, dochter van het Amerikaanse farmaceutische concern Johnson & Johnson, werkt ook aan een ebolavaccin. Onderzoek op dieren heeft aangetoond dat het middel van Janssen bescherming biedt. De proeven op mensen moeten nog beginnen, laat een woordvoerder weten. Het bedrijf heeft al enkele honderdduizenden doses geproduceerd. Als de tests positief uitvallen, kunnen die worden ingezet bij een volgende uitbraak van ebola. Het vaccin bestaat uit twee delen: een eerste injectie wordt enkele weken later gevolgd door een zogeheten boost, die immuniteit moet versterken en verlengen.

Het vaccin rVSV-ZEBOV is bedacht door het nationaal laboratorium voor microbiologie in Canada en verder ontwikkeld door het Amerikaanse farmacieconcern Merck. Het is een verzwakte vorm van het vesicular stomatitis virus (VSV), dat voorkomt bij vee. Het virus infecteert mensen wel, maar maakt hen niet ziek. In het virus wordt een eiwit vervangen door een ebola-eiwit, zodat het vaccin op ebola lijkt en in het menselijk lichaam een afweerreactie veroorzaakt.

Voor de proef met het vaccin in Guinee werden ruim 2.000 mensen die in contact stonden met ebolapatiënten gevaccineerd. Van deze groep werd tien dagen na vaccinatie niemand ziek. Conclusie van de onderzoekers: het vaccin biedt 100 procent bescherming. Maar het duurt even voordat de immuniteit volledig is. In de eerste tien dagen na vaccinatie raakten 9 personen besmet. In een controlegroep (2.300 personen) die later werd gevaccineerd dan de eerste groep, kregen 16 mensen ebola.

Het in Leiden gevestigde bedrijf Janssen, dochter van het Amerikaanse farmaceutische concern Johnson & Johnson, werkt ook aan een ebolavaccin. Onderzoek op dieren heeft aangetoond dat het middel van Janssen bescherming biedt. De proeven op mensen moeten nog beginnen, laat een woordvoerder weten. Het bedrijf heeft al enkele honderdduizenden doses geproduceerd. Als de tests positief uitvallen, kunnen die worden ingezet bij een volgende uitbraak van ebola. Het vaccin bestaat uit twee delen: een eerste injectie wordt enkele weken later gevolgd door een zogeheten boost, die immuniteit moet versterken en verlengen.

Een tank met chloor en water in Liberia, bedoeld om verdere verspreiding te voorkomen. Foto anp
Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.