Het ziekenhuis komt naar de patiënt toe

Het is een uitkomst voor patiënten met aids of kanker, en tal van anderen die eigenlijk in het ziekenhuis zouden moeten liggen....

SUZANNE BAART

HET draagbare, computergestuurde infuuspompje wordt opgeborgen in de rugzak of in een buideltasje op de buik. Onder de huid van de borst geeft een bobbel de plaats aan van een reservoir dat met een slangetje in een bloedvat uitmondt. Met dit systeem kan de patiënt die antibiotica, chemotherapie of pijnbestrijding nodig heeft, thuis blijven in plaats van dagelijks naar de polikliniek te reizen of weken of maanden in het ziekenhuis aan een infuus gekluisterd te zijn.

Thuisbehandeling - met dezelfde technologie die in het ziekenhuis wordt gebruikt - is een wereldwijde trend en inmiddels ook doorgedrongen tot Nederland. De techniek ervoor wordt weliswaar nog niet op grote schaal toegepast, maar degenen die ermee werken, raken steeds enthousiaster.

Als hij mag kiezen, blijft een patiënt meestal liever thuis. Bijkomend voordeel is dat de ligdagen in de eigen slaapkamer over het algemeen aanzienlijk goedkoper zijn dan die in het ziekenhuis, al staan daar voor de thuiszorg andere kosten tegenover.

Minister Borst van Volksgezondheid ziet dan ook veel in het gebruik van geschikte thuiszorgtechnieken. Nederland heeft echter, aldus Borst, een achterstand in het gebruik van deze technologie.

De meest succesvolle thuistechniek waarmee de afgelopen jaren ervaring is opgedaan, is de infusietechniek. Pijnbestrijding bij kankerpatiënten, antibiotica voor patiënten die lijden aan taaislijmziekte (cystische fibrose) en aids, en zelfs een bloedtransfusie kan in een aantal gevallen eenvoudig worden gegeven als het apparaatje bij de patiënt eenmaal is geïmplanteerd.

Het onderhuidse systeem heeft een soort reservoir dat van boven is afgesloten door een zelfsluitend siliconen-membraan. Daaraan zit een dun, flexibel slangetje dat wordt ingebracht in een bloedvat of in de ruimte tussen het ruggemergvlies en de wervels, de spinale ruimte.

Medicijnen en vloeistoffen worden via dit systeem toegediend. Daarvoor moet door de huid een naald worden geprikt tot in het reservoir. Buiten het lichaam zit, eveneens aan een slangetje, de infuuspomp waaraan de cassette met het medicijn hangt. Deze cassette bevat de afgepaste dosis medicijn en moet worden verwisseld als ze leeg is.

Het onderhuidse poortsysteem kan heel lang blijven zitten en is veel minder kwetsbaar dan het klassieke infusiesysteem, dat direct in de ader wordt aangebracht. Eén keer per week of per twee weken opnieuw aanprikken en af en toe doorspoelen, is meestal voldoende. Het verwisselen van de cassette wordt gedaan door de huisarts of een speciaal opgeleide wijkverpleegkundige.

'Sommige handige patiënten doen dat ook wel zelf, voor de spiegel', zegt oncoloog-internist P. Witteveen van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU). Witteveen leidde een onderzoek naar infusietechniek. Vrijdag werden de resultaten besproken op een symposium.

Voor het Utrechtse project, dat een reactie was op een stimuleringsmaatregel van minister Borst, werden in vier jaar 350 patiënten behandeld. 'We vroegen ons af of het haalbaar was, of het kostenbesparend werkte en of het voor de patiënt iets extra's opleverde.' Inmiddels kan, volgens Witteveen, de eerste vraag met een volmondig 'ja' worden beantwoord. En een kostenbesparing is er, volgens de Utrechtse hoogleraar Algemene Gezondheidszorg, dr A. Schrijvers, eveneens.

Patiënten zijn in het algemeen tevreden. Zo ook A. Korrel, die sinds juli van dit jaar aan het Utrechtse project meedoet. Korrel heeft een lijdensweg achter de rug. In januari 1994 werd bij hem dikke-darmkanker geconstateerd.

Hij is geopereerd en bestraald en heeft chemotherapie gehad. Pijnbestrijding met tabletten morfine werkte niet. 'Ik was verschrikkelijk misselijk en had last van verstopping.' Er werd een stoma aangebracht, maar de problemen bleven.

Sinds de spinale pijnbestrijding voelt hij zich een ander mens. 'Ik voelde me genezen.' Eén keer per twee weken vervangt de huisarts de cassette. De anesthesist bepaalt de basisdosering, maar Korrel kan zelf, maximaal één keer per uur, als dat nodig is een extra shotje nemen.

Er zijn tot nu toe een paar problemen geweest, maar die lijken opgelost. 'Drie weken geleden is de dosering verhoogd. De kwaliteit van mijn leven is enorm verbeterd, ook al kom ik niet veel meer mijn huis uit.' Binnenkort krijgt hij, ook via het infuus, cytostatica toegediend om de groei van de tumoren af te remmen.

Vroeger was pijnbestrijding een reden voor opname. De laatste maanden van hun leven lagen patiënten in het ziekenhuis, uitsluitend voor de bestrijding van de pijn. Begin jaren tachtig konden kankerpatiënten voor het eerst, op hun uitdrukkelijk verzoek, ook thuis blijven. Maar pijnbestrijding was een ingewikkelde procedure die veel vergde van de omgeving.

PAS MIDDEN jaren tachtig kwamen de betere infusiepompjes op de markt. Deze waren niet alleen veel eenvoudiger te bedienen, maar bewerkstelligden ook een gelijkmatige toediening van morfine, het hele etmaal door. Toen bleek echter al dat nieuwe technieken alleen niet voldoende zijn. Het succes staat of valt met een goede organisatie, scholing van huisartsen en wijkverpleegkundigen en veel voorlichting.

Het AZU heeft dat voor zijn rekening genomen. Een speciaal opgericht team schoolt huisartsen en wijkverpleegkundigen, houdt de organisatie draaiende en is 24 uur per dag bereikbaar. Alle handelingen zijn vastgelegd in protocollen. Bovendien zijn met apothekers afspraken gemaakt over het leveren van materiaal en dan niet met honderdtallen tegelijk, zoals voor de ziekenhuisapotheek, maar per stuk.

Het Utrechtse project, dat na de onderzoeksperiode doorgaat, kent verschillende thuisbehandelingen die van oudsher in het ziekenhuis worden gedaan. De intraveneuze, of spinale toediening van pijnmedicatie via pompje en catheter is bedoeld voor kankerpatiënten. Soms heeft deze groep ook vocht of voeding nodig. Dan is er de groep patiënten die antibiotica behoeft.

Om een stabiele ziekte te bereiken, krijgen patiënten van met name borst- en dikke-darmkanker als tweede behandeling soms continue cytostatica toegediend. Bij patiënten met eierstok- of borstkanker moet in de terminale fase vaak overtollig buikvocht worden afgenomen. Deze drainage kan heel goed thuis worden gedaan, maar alleen een arts mag deze handeling verrichten. Alle andere behandelingen kunnen ook door speciaal opgeleide wijkverpleegkundigen worden verricht.

Inmiddels is het enthousiasme in de gezondheidszorg groot. Dat merkt ook oncoloog Witteveen. 'Huisartsen willen vaak graag iets doen en de thuiszorg is enorm in ontwikkeling.' Over het land verspreid hebben academische en algemene ziekenhuizen en speciale klinieken ingehaakt op de voorstellen van de Gezondheidsraad en het door het ministerie van WVC (nu VWS) in 1991 opgezette Stimuleringsprogramma Thuiszorgtechnologie.

Het aantal projecten - met vaak eigen protocollen, richtlijnen, kwaliteitscontroles, samenwerkingsovereenkomsten, patiënten-informatiemateriaal en hulpmiddelen - is nauwelijks nog te tellen. De Ziekenfondsraad, die een aantal daarvan begeleidt, ziet grote verschillen tussen allerlei proefprojecten. De structuur van de verschillende projecten loopt nogal uiteen en de rol van ziekenhuis en eerste lijn verschilt ook al per project.

Behalve de infusietechniek en de al wat oudere beademing thuis, scoort lichttherapie bij seizoensgebonden depressies, voor geelzuchtbaby's en de behandeling van psoriasis met UV-B-licht hoog. En vorige week werden de resultaten gepresenteerd van het thuis behandelen van zwangeren die extra risico lopen vanwege hoge bloeddruk, suikerziekte of een groeiachterstand van het ongeboren kind.

Dit onderzoek, waaraan het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en het Academisch Ziekenhuis Utrecht, samen met twee Tilburgse ziekenhuizen deelnamen, gaf volgens AMC-gynaecoloog dr H. Zondervan geen verschil te zien tussen vrouwen die thuis werden bewaakt en vrouwen die in het ziekenhuis lagen.

'De conditie van het kind wordt dagelijks met behulp van een hartfilmpje, een cardiotocogram (CTG), bewaakt. De vrouwen die aan het project meededen, hadden allemaal een indicatie voor opname en kregen dezelfde controle als de vrouwen in het ziekenhuis.

Alleen kwam bij hen een speciaal geschoolde verloskundige of arts dagelijks thuis met een draagbaar apparaat. De gegevens werden via een modem naar het ziekenhuis doorgeseind, waar de arts ze bekeek.'

AAN HET onderzoek namen 150 vrouwen deel: de helft thuis en de andere helft in het ziekenhuis. Conclusie: thuisbehandeling van risico-zwangeren is een veilig alternatief voor ziekenhuisopname. Zondervan: 'In het ziekenhuis liggen deze vrouwen in bed. Dus dachten we dat bij thuisbehandeling veel gezinszorg nodig zou zijn. Maar in de praktijk werd dat bijna geheel opgevangen door de partner, familie en buren.'

Het bleek ook aanzienlijk goedkoper: in plaats van gemiddeld tien dagen opname verbleven de vrouwen die voor thuisbehandeling hadden gekozen, maar twee dagen in het ziekenhuis. Alle vrouwen bevielen daar.

Er zijn natuurlijk kosten en er lijkt de neiging te bestaan de vrouwen gedurende een langere periode te controleren, maar één dag ziekenhuis kost bijna duizend gulden. 'De indicatie is de zwakke schakel', geeft Zondervan toe. 'Maar dat is ook afhankelijk van de tijdgeest en gewoonte.'

Het belangrijkste is echter, volgens Zondervan, dat de verloskundige resultaten geen verschillen laten zien. 'De gezondheidstoestand van de kinderen was niet slechter en er overleden ook niet meer kinderen.'

Ziekenhuiszorg naar huis verplaatsen, is in een aantal gevallen te doen, zegt dr ir R. Friele van het Nivel (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg). 'De kracht van thuiszorg is, dat de patiënt baas in eigen huis is. De belangrijkste reden voor de verplaatste zorg is toch dat mensen liever thuis blijven. Maar dat kan alleen als de patiënt in staat wordt gesteld goed om te leren gaan met de techniek.'

Suzanne Baart

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden