Het zekere voor het onzekere, of liever niet?

Is een bevolkingsonderzoek naar een nare ziekte een soort loterij? De overeenkomst is in ieder geval dat de meeste deelnemers niets winnen.

ELLEN DE VISSER

Een jonge plattelandsdokter neemt een praktijk over in een dorp waar iedereen gezond is. Hij besluit om gratis consulten te geven en informeert de inwoners over het bestaan van virussen en bacteriën. 'Mensen die zich goed voelen zijn eigenlijk zieken die dat nog niet weten', meent hij, en zo ligt al snel het halve dorp beroerd in bed. De behandeling van al die pseudozieken levert hem, én de apotheker, een fortuin op.

De dokter heet Knock en het bijna een eeuw oude Franse toneelstuk van Jules Romains over 'de triomf van de geneeskunde' kan symbool staan voor de screening op kanker. Bedoeld om mensen meer gezondheid bieden door eerder een tumor op te sporen maar voorbestemd om van hen patiënten te maken: er worden afwijkingen gevonden die helemaal niet kwaadaardig blijken, of kanker die anders nooit een probleem was geworden.

Er is ook een ander scenario, met een empathische arts in de hoofdrol, die het vreselijk vindt dat hij patiënten met kanker vaak te laat op zijn spreekuur ziet. Wat is er mooier, vindt hij, dan die ziekte zo vroeg mogelijk op te sporen? Dan kan de patiënt misschien wel worden gered of langer blijven leven en is de behandeling minder ingrijpend.

Welke versie klopt? Wie zich verdiept in de wereld van de screening, raakt verstrikt in de almaar wisselende onderzoeksresultaten. En door de oplopende conflicten tussen voor- en tegenstanders van screening, die elkaar betichten van 'georganiseerd bedrog', leugens en valse voorlichting. Daalt de sterfte echt door screening of is dat een gevolg van betere behandeling? En wegen de voordelen van screenen (lagere sterfte) wel op tegen de nadelen (veel extra onderzoek en behandelingen die achteraf onnodig blijken)?

Hoe moet de 50-jarige vrouw die deze week de mammobus ziet staan of de 70-jarige die volgend jaar wordt uitgenodigd voor een darmkankertest wijs worden uit die loopgravenoorlog?

De keuzestress neemt ook nog eens toe omdat aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en baarmoederhalskanker dit jaar darmkanker wordt toegevoegd. Rotterdamse onderzoekers pleiten na Europees onderzoek bovendien voor invoering van preventief onderzoek naar prostaatkanker. En als de resultaten van het Nederlandse proefbevolkingsonderzoek naar longkanker goed zijn, komen rokers mogelijk in aanmerking voor een scan op verdachte longvlekjes.

De laatste tijd is het debat opgelaaid over de meerwaarde van borstkankerscreening. Onderzoek wijst opeens uit dat de sterfte aan borstkanker overal is gedaald - of een land (of regio) nou wel of geen bevolkingsonderzoek kent. In Nederland zou sprake zijn van ruim 600 sterfgevallen minder. Niet door die miljoenen mammografieën, zo is het verhaal, maar door een betere behandeling.

De Gezondheidsraad heeft daarom besloten om de balans op te maken van de voor- en nadelen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, dat ruim twintig jaar geleden werd ingevoerd. Groot-Brittannië kwam op hetzelfde idee en zette een onafhankelijke overheidscommissie aan het werk. Anderhalve maand geleden publiceerde die in The Lancet een analyse van de beste studies. Conclusie: screening op borstkanker verlaagt de sterfte wel degelijk. In een begeleidend commentaar spreekt het vakblad de hoop uit dat het nu eindelijk eens afgelopen is met de controverse.

Gaat dat lukken? De Amerikaanse hoogleraar Gilbert Welch, fel tegenstander van screening, schrijft in zijn boek Overdiagnosed: als een onderwerp zo intensief wordt onderzocht en de resultaten steeds weer even anders zijn, dan is het evenwicht tussen voordelen en nadelen heel delicaat. Of, in de woorden van hoogleraar kankerepidemiologie Jan-Willem Coebergh (Erasmus MC): 'Als er zoveel conflicten zijn, weten de geleerden het ook niet helemaal.'

Terugkerend bezwaar van de anti-screeners is dat de nadelen worden weggemoffeld. Hoeveel bezorgde mensen moeten voor onderzoek naar het ziekenhuis omdat artsen denken dat ze kanker hebben, terwijl het vals alarm blijkt? En wat voor gezondheidsproblemen lopen ze vervolgens op door die onterechte behandelingen? Hoe groot is de overdiagnose, het aantal patiënten bij wie een tumor wordt gevonden die zo langzaam groeit dat nooit een probleem zou zijn ontstaan, maar die wel worden behandeld? Hoe vaak schiet de screening zijn doel voorbij omdat de kanker tussen twee screeningsronden in ontstaat (intervalkanker)?

Prostaatkanker is voor de tegenstanders het allerbeste voorbeeld. Dat kan worden opgespoord door in het bloed het gehalte aan PSA te meten - een stof die de prostaat maakt om sperma vloeibaarder te maken. Een hoge waarde duidt mogelijk op een woekering van kankercellen. Maar dat hoeft niet. Sterker: dat is meestal niet het geval. Een extra probleem is dat met de test de agressieve vormen niet van de slapende tumoren kunnen worden onderscheiden. Daardoor ondergaan heel veel mannen een ingreep die ze achteraf niet nodig hadden. Met mogelijk ernstige gevolgen: 5 tot 25 procent van de mannen die zich laten behandelen worden incontinent of impotent.

Hoe lager de PSA-drempel die in de test wordt gehanteerd, hoe meer kanker wordt gevonden, en hoe meer mannen schade oplopen. Niet voor niets sprak de ontdekker van het PSA, hoogleraar Richard Ablin, twee jaar geleden in de New York Times over 'de grote prostaatmisvatting'.

Onlangs hielden Amerikaanse wetenschappers in het New England Journal of Medicine een pleidooi voor eerlijke informatievoorziening. De folders, de posters en de websites proberen mensen te overreden door in te spelen op hun doodsangst en op hun gevoel van persoonlijke verantwoordelijkheid: stel dat ze geen borstfoto laten maken en ze krijgen kanker - dan is dat toch zeker hun eigen schuld?

De aanpak is volgens hen overal ter wereld hetzelfde: eerst het risico op kanker benoemen ('1 op de 8 vrouwen krijgt borstkanker'), daarna hoop bieden door te vermelden hoeveel levens met screenen worden gespaard. Aan de nadelen zijn vaak een paar regels gewijd - áls dat al gebeurt.

Het moet afgelopen zijn met die zendingsdrang, aldus de Amerikanen. Patiënten, en zelfs hun artsen, zien zelden absolute cijfers over baten en risico's van screening, schrijven ze, maar ze hebben die wel hard nodig om een geïnformeerde beslissing te kunnen nemen.

Daarom, als beslishulp, een Nederlands overzicht voor zes vormen van kankerscreening. De cijfers zijn gebaseerd op de meest recente (internationale) onderzoeken. Ze zijn gecontroleerd door Harry de Koning, hoogleraar evaluatie van vroegopsporing (Erasmus MC) en twee kankerepidemiologen.

Borstkanker

röntgenfoto borsten (mammografie)

De screening op borstkanker is veruit de meest onderzochte vorm van preventief onderzoek. Probleem is dat die screening in veel landen nét weer even anders gebeurt, waardoor resultaten niet eenduidig zijn. Een mammografie om de twee of om de drie jaar, dat kan nogal wat uitmaken voor de sterfte-afname. In veel landen laten vrouwen zich bovendien op eigen initiatief screenen (en niet, zoals in Nederland, na een oproep). Daar zitten veel vrouwen bij onder de 50 en dat vertekent de cijfers. Zij hebben vaak dichter klierweefsel en daardoor zijn verdachte plekken moeilijker zichtbaar. Dat leidt óf tot gemiste gevallen óf tot onnodig onderzoek.

Daalt de sterfte aan borstkanker door betere behandelingen of door screening? Een vergelijking tussen landen mét en zonder bevolkingsonderzoek wijst op het eerste. Maar van afstand naar de cijfers kijken levert geen goed beeld op, waarschuwt hoogleraar De Koning. Als in twee landen de sterfte daalt, kan dat met totaal verschillende factoren te maken hebben, die vaak onduidelijk blijven. Gaan vrouwen in het ene land sneller met klachten naar de dokter? Is in het andere land meer geld voor dure behandelingen? Het is volgens hem beter om voor de tijdrovende analyse te kiezen, door van alle vrouwen die borstkanker krijgen te achterhalen of en hoe vaak ze zich hebben laten onderzoeken.

In Nederlanden laten jaarlijks 960.000 vrouwen een mammografie maken - een opkomst van 80 procent. Van hen worden er bijna 19.500 doorgestuurd voor nader onderzoek en dan blijkt bij ruim 5.600 vrouwen sprake van borstkanker.

Bijna 15.000 vrouwen ondervinden nadeel van de screening. Zo'n 14.000 vrouwen krijgen voor niets een vervolgonderzoek, van wie er 4.500 ten onrechte een biopsie ondergaan: er is bij nader inzien niets aan de hand. Tussen de 650 en 800 vrouwen worden ten onrechte gerustgesteld: de tumor wordt op de foto niet ontdekt of ze krijgen kanker tussen twee screeningsronden in. En 375 vrouwen worden behandeld voor een tumor die helemaal geen problemen zou hebben opgeleverd, omdat die langzaam of niet groeit.

Eenderde van alle gevallen van borstkanker blijft ondanks de screening buiten beeld: bijna 8.000 vrouwen in de doelgroep krijgen jaarlijks borstkanker waarvan er ruim 5.600 worden ontdekt. Dat gaat in 1.750 gevallen om vrouwen die niet meedoen aan het bevolkingsonderzoek; de rest wordt gemist.

Jaarlijks overlijden ruim 1.600 vrouwen uit de doelgroep aan borstkanker. Zonder screening waren dat er 775 meer geweest.

Baarmoederhalskanker

uitstrijkje baarmoedermond

Het onderzoek naar baarmoederhalskanker lijkt de minst omstreden vorm van screening. Voor de invoering in 1985 is zelfs niet uitgezocht hoeveel vrouwen er minder door overlijden. Van meet af aan stond vast dat een uitstrijkje - een techniek die werd ontdekt in 1946 - voorstadia van baarmoederhalskanker kan opsporen en erger kan voorkomen. Pas veel later werd duidelijk dat lang niet alle voorstadia tot kanker uitgroeien en dat dus sprake is van overdiagnose. Omdat het weghalen van een stukje weefsel bijna nooit tot complicaties leidt, wordt daarvan niet zo'n probleem gemaakt.

Jaarlijks laten 550.000 vrouwen een uitstrijkje maken, een opkomst van 65 procent. Van hen worden er uiteindelijk bijna 7.200 doorgestuurd naar de gynaecoloog om een stukje weefsel te laten onderzoeken. Bij 330 vrouwen is sprake van baarmoederhalskanker. Bij 5.500 vrouwen wordt een voorstadium van kanker gevonden; door weefsel weg te halen wordt voorkomen dat ze kanker krijgen.

Nadeel is er jaarlijks voor ruim 27.000 vrouwen. Ruim 26.000 vrouwen moeten voor de zekerheid een tweede uitstrijkje laten maken. Bij 1.400 vrouwen wordt weefsel weggehaald dat na onderzoek toch in orde blijkt. En zo'n 40 vrouwen krijgen kanker terwijl ze wel degelijk een uitstrijkje hebben laten maken: bij hen is de diagnose gemist.

Bij elkaar krijgen ruim 700 vrouwen uit de doelgroep baarmoederhalskanker, wat erop neerkomt dat iets minder dan de helft van de gevallen met screenen wordt ontdekt. Van die 370 onontdekte gevallen gaat het in ruim 300 gevallen om vrouwen die niet of onregelmatig hebben meegedaan aan het bevolkingsonderzoek. Dat zijn vaak allochtonen en vrouwen uit de lagere sociaal-economische klasse. De rest betreft gemiste gevallen.

Van de ruim 700 vrouwen die jaarlijks baarmoederhalskanker krijgen, overlijden er ruim 200. Dat waren er zonder screening ieder jaar 175 meer geweest. Ook van belang: doordat artsen er vaak vroeg bij zijn en voorstadia van kanker weten op te sporen, kan worden volstaan met minder ingrijpende operaties. Cruciaal voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Melanoom (huidkanker)

controle van verdachte plekjes

Ruim 20 jaar geleden werd in vier Zuid-Hollandse badplaatsen geëxperimenteerd met de screening op huidkanker. In een zogeheten sproetenbus konden mensen zich laten onderzoeken door een dermatoloog. Bij 31 van de ruim 3.000 deelnemers werd een vorm van huidkanker ontdekt. In 6 gevallen ging het om een melanoom, de agressieve variant. Onderzoek in andere landen levert vergelijkbare percentages op: een melanoom bij 2 tot 3 op de duizend onderzochte mensen.

Heeft het zin om de sproetenbus door heel Nederland te laten rijden om zo de sterfte aan huidkanker te reduceren? Voordeel van huidkanker is dat het (meestal) zichtbaar is en dat verdachte plekjes vaak door patiënten zelf worden ontdekt.

Het enige mini-bevolkingsonderzoek dat tot nu toe is gedaan, in het Duitse Sleeswijk-Holstein, leverde vorig jaar een voorzichtige aanwijzing op voor een meerwaarde van screening. Van de 1,8 miljoen opgeroepen inwoners kwam 19 procent opdagen en in die groep was na vijf jaar de sterfte gehalveerd ten opzichte van de reguliere bevolking.

Maar doorslaggevend was dat bewijs bij nader inzien toch niet. In het ideale onderzoek wordt de helft van de deelnemers gescreend en de andere helft niet. Die gouden regel was hier niet toegepast, met scheefgroei als mogelijk gevolg. Want wie komen er langs voor controle? Dat zijn vaak niet de oudere mannen (die het meeste risico hebben op de meest kwaadaardige vorm van huidkanker) maar de jonge vrouwen (met weinig risico). En hoe vaak gaan mensen in de niet-gescreende groep toch uit eigen beweging naar de huisarts voor controle?

In afwachting van beter bewijs blijft de bus dus binnen. Het lijkt vooralsnog zinvoller om mensen voor te lichten hoe ze huidkanker herkennen en hen aan te sporen tot onderzoek van hun huid.

Prostaatkanker

onderzoek PSA-waarde in het bloed

Een jaar geleden besloot een Amerikaanse overheidscommissie na een uitvoerige analyse van alle bestaande studies dat het geen zin heeft om te screenen op prostaatkanker. Na tien jaar screenen is de sterftevermindering nihil. Als mannen na een PSA-test ontdekken dat ze prostaatkanker hebben, zouden ze daaraan weleens net zo snel (of langzaam) dood kunnen gaan dan wanneer ze gewoon wachten tot de symptomen zich aandienen.

Maar mannen - ook in Nederland - laten zich niet weerhouden. In 2009 had volgens het CBS een kwart van de mannen boven de 40 ooit een PSA-test laten doen. De helft van hen had geen klachten en deed de test uit voorzorg.

Met het Amerikaanse besluit is de controverse allerminst verdwenen. Want recent Europees onderzoek, onder leiding van het Erasmus MC, wijst uit dat screenen wél effect heeft. Ruim 80.000 mannen werden getest en eventueel behandeld, evenveel anderen niet, waarna ze jaren werden gevolgd. Resultaat: in de groep mannen die zich laat testen, daalt de sterfte op termijn met 30 procent. De onderzoekers buigen zich de komende tijd over de kosteneffectiviteit. Daarna is het aan de Gezondheidsraad om over landelijke invoering te adviseren.

Mocht screening in Nederland worden ingevoerd, dan verwacht hoogleraar De Koning dat mannen tussen hun 55ste en 69ste twee keer een PSA-test krijgen aangeboden. Jaarlijks zouden dan 200.000 mannen een uitnodiging krijgen van wie er 160.000 een test laten doen - een opkomst van 80 procent. Bijna 13.500 mannen worden daarna doorgestuurd voor een biopsie. Bij 4.000 van hen wordt prostaatkanker ontdekt. Zo'n 90 procent van hen laat zich daarvoor behandelen.

Nadeel is er voor 11.000 mannen. Bij 9.300 wordt ten onrechte een biopsie gedaan: zij blijken achteraf geen prostaatkanker te hebben. Er zijn 1.300 gevallen van overdiagnose: die mannen worden behandeld omdat ze kanker hebben maar de tumor groeit zo langzaam dat het geen probleem zou hebben opgeleverd. Tussen de 180 en 900 mannen ondervinden ernstige gevolgen van de bestraling of de operatie: ze worden impotent of incontinent.

Jaarlijks sterven 450 mannen uit de doelgroep aan prostaatkanker. Naar verwachting kunnen door de screening op termijn 400 sterfgevallen worden voorkomen.

Darmkanker

ontlastingstest en darmonderzoek

Kanker in de dikke darm heeft bijna altijd een onschuldig voorstadium, in de vorm van poliepen, uitstulpingen van het darmslijmvlies. Als die - heel langzaam - gaan groeien, komt er vaak wat bloed bij vrij. Boven de 55 jaar is de kans op poliepen het grootst. Spoor de 55-plussers op met bloed in de ontlasting, controleer met een kijkonderzoek in de darm of ze inderdaad poliepen hebben en haal die weg. Dat is het principe van darmkankerscreening.

Probleem is dat veruit de meeste poliepen nooit uitgroeien tot kanker. Zo heeft een kwart van de 55-plus mannen poliepen in de darm terwijl slechts 0,5 procent van hen ooit dikke darmkanker ontwikkelt. Omdat vaak niet duidelijk is welke poliepen de verkeerde kant op gaan en wanneer, worden ze allemaal weggehaald. Dat gebeurt met een nogal onplezierig kijkonderzoek in de darmen waarbij ook nog eens, heel soms, complicaties kunnen ontstaan.

Dit jaar wordt in Nederland, geleidelijk aan, een bevolkingsonderzoek ingevoerd. Komend najaar krijgen alle Nederlanders tussen de 65 en 75 een uitnodiging, de jaren erna volgen de jongere groepen.

Verwacht wordt dat 60 procent van de doelgroep een ontlastingstest inlevert, wat over 6 jaar (bij een landelijke dekking) neerkomt op een jaarlijkse deelname van 1,1 miljoen ouderen. Van hen worden er 74.000 doorverwezen voor een darmonderzoek. Daarbij worden 26.220 voorstadia van kanker gevonden en 5.130 gevallen van kanker ontdekt.

Nadeel is er ieder jaar voor ruim 42.000 ouderen. Zij ondergaan voor niets een kijkonderzoek in de darm. Een kleine 200 van hen lopen daardoor een complicatie op, zoals een bloeding.

Met de screening wordt naar verwachting tweederde van alle gevallen van kanker opgespoord: bijna 2.800 gevallen worden komend jaar gemist doordat mensen niet meedoen aan het bevolkingsonderzoek.

Jaarlijks sterven bijna 2.100 mensen uit de doelgroep aan darmkanker. De verwachting is dat er van die sterfgevallen 1.400 door screening kunnen worden voorkomen.

Longkanker

CT-scan bij rokers en ex-rokers

Als er één goede kandidaat voor screening is, dan is het longkanker. De ziekte staat te boek als de meest dodelijke vorm van kanker: als patiënten klachten krijgen, is het meestal te laat. Omdat longkanker bijna altijd wordt veroorzaakt door roken, is het een aanlokkelijk idee om bij rokers en ex-rokers regelmatig een CT-scan te maken. Toch wordt screening tot nu toe nergens ter wereld aanbevolen, ondanks de soms gunstige resultaten van bevolkingsonderzoek.

Dat heeft te maken met de enorme kans op overdiagnose. Een CT-scan maakt alle vlekjes op de longen zichtbaar. Veruit de meeste vlekjes blijken onschuldig, maar om daar achter te komen moet vaak nóg een scan worden gemaakt, een stukje weefsel worden weggenomen of zelfs worden geopereerd.

Nederlands-Belgisch proefbevolkingsonderzoek, onder leiding van het Erasmus MC, moet definitief uitsluitsel geven. Voor het eerst wordt daarbij de gescreende groep vergeleken met een groep die geen enkel onderzoek ondergaat.

De screening is bestemd voor rokers en ex-rokers tussen de 50 en 74 jaar. Nederland telt in die leeftijdsgroep 300.000 zware rokers. Het aantal ex-rokers is onbekend maar is een veelvoud daarvan. Extrapolatie van de onderzoekscijfers naar de bevolking is onmogelijk omdat de studie nog loopt.

Tot nu toe hebben 8.000 (ex-)rokers in zes jaar tijd vier keer een CT-scan gekregen, 8.000 anderen niet. Van de onderzochte rokers hadden er 4.000 op de eerste scan een vlekje en 2.700 op de tweede scan. Met die twee scans zijn 124 gevallen van longkanker opgespoord.

Nadeel is er voor ongeveer een kwart van de deelnemers. Van alle longvlekjes op de scan blijkt 97 procent na onderzoek goedaardig, maar om dat te achterhalen, krijgen 1.500 mensen nogmaals een CT-scan. Enkele tientallen mensen krijgen een biopsie of worden zelfs geopereerd.

Over drie jaar is duidelijk of de CT-scans tot minder sterfte hebben geleid. Daarvoor moet worden vergeleken hoeveel mensen in tien jaar tijd aan longkanker zijn overleden.

Een opmerkelijk bijverschijnsel van de screening is dat deelnemers, ongerust over een mogelijk verkeerde uitslag, soms stoppen met roken. Daarmee bewijzen ze zichzelf een veel grotere dienst dan ze ooit met een jaarlijkse scan kunnen bereiken, zegt De Koning. Hun sterfterisico daalt dan met de helft.

De boodschap is lastig: het is de enkeling tegen de groep. Screening lijkt op een loterij met een paar hoofdprijswinnaars. Zij danken hun leven aan de vroege opsporing van kanker. Daar tegenover staat een veel grotere groep die voor niets meedoet en er soms ook nadeel van ondervindt. Wie de hoofdprijs wint, denkt niet aan de rest. Maar wie de hele groep overziet, kan zijn bedenkingen hebben.

Hoogleraar kankerepidemiologie Coebergh zegt dat hij lang tegenstander is geweest van screenen. 'Niet doen, vond ik, tenzij je de tijd neemt voor een goede organisatie en gebalanceerde voorlichting.' Eind jaren tachtig zat hij in de commissie die de invoering van de mammografie moest begeleiden. Hij stapte eruit omdat hij vond dat er te veel 'werd doorgedramd'.

'Om succes te boeken moest de opkomst hoog zijn en daarom werd besloten om weinig te vertellen over de nadelen, zoals stralingsbelasting. Critici zoals ik werden genegeerd. In Engeland en Zweden gebeurde het al en wij moesten gewoon meedoen.'

Zijn scepsis werd pas minder toen er meer kennis en ervaring werd opgedaan en de cijfers positief bleken. Toch houdt hij zijn bedenkingen. Screening verandert je kijk op ziekte, zegt hij. 'Vroeger ging je naar de dokter met een klacht en soms vond hij dan wat en dan mocht hij zich, als jouw arts, daarmee bemoeien. Nu maakt een anonieme instantie ons bezorgd en jij denkt: ze zullen het daar vast weten. Maar de boodschap moeten eigenlijk zijn: we weten de helft, de rest niet.'

Feilloze screeningstests bestaan niet, schrijven hoogleraren De Koning en Van der Maas in het boek Volksgezondheid en gezondheidszorg: de diagnose zal nooit 100 procent zeker zijn, de nadelen kunnen met betere technieken verminderen maar verdwijnen doen ze niet. Ze citeren de Britse screeningsdeskundige Muir Gray: 'All screening programmes do harm; some do good as well.'

Coebergh zegt: 'Screenen gebeurt hier grondig, maar de methode is inherent onvolmaakt.'

MOEDERS EN DOCHTERS

Van de Marokkaanse 50-plus vrouwen gaat maar 54 procent naar de mammobus, van de Turkse vrouwen 62 procent. Daarom richt Pharos - het landelijk kenniscentrum voor migranten - zich met de campagne duizendmoeders.nl op Marokkaanse en Turkse jongeren. Als zij hun moeders informeren over het bevolkingsonderzoek stijgt wellicht hun deelname.

KANKER ZONDER KLACHTEN

Pathologen uit Detroit deden in de jaren 90 prostaatonderzoek bij ruim vijfhonderd mannen die na een auto-ongeluk waren overleden. Van de 70-plussers bleek driekwart prostaatkanker te hebben, van de dertigers 30 procent. Niet een van hen had tijdens hun leven klachten gehad. Dat schrijft de Amerikaanse hoogleraar Gilbert Welch in Overdiagnosed.

undefined

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden