Reconstructie Lion Air ongeluk

Het verongelukken van het Indonesische Lion Air-toestel zag je al dagenlang aankomen

Uit het voorlopige onderzoek naar de ramp met de Lion Air 610, blijkt in ieder geval dat het toestel nooit had mogen vliegen. Het had al dagen problemen, vóór het op 29 oktober neerstortte. Waarom het vliegtuig niet aan de grond is gehouden en de ene piloot wel veilig kon landen en de andere niet, wordt nog uitgezocht.

Hoofd van het sub-comité voor luchtongelukken van de KNKT, Nurcahyo Utomo, tijdens een persconferentie over het verongelukte Lion Air vliegtuig Beeld REUTERS

De vlucht van Lion Air 610 heeft maar 12 minuten geduurd - 12 minuten min 4 seconden om precies te zijn. Voor de twee piloten zijn het een maand geleden niet alleen de laatste, maar ook de langste 12 minuten van hun leven geweest.

Ze hebben maandag 29 oktober een worsteling op leven en dood geleverd, blijkt uit het voorlopige onderzoek dat de Indonesische autoriteiten woensdag hebben bekendgemaakt. 26 keer hebben de boordcomputers de neus van het toestel naar beneden gedwongen, 26 keer hebben de piloten met alle macht geprobeerd de neus weer op te trekken. Dan is het voorbij. Lion Air 610 slaat te pletter op de zee, met een snelheid van ongeveer 640 kilometer per uur. De 189 inzittenden hebben geen schijn van kans.

Elke seconde, elke handeling en elke fout in het ingewikkelde boordsysteem is geregistreerd door de data-recorder, de ‘zwarte doos’, en al die gegevens zijn aangevuld met interviews en onderzoek van de brokstukken. Het onderzoeksrapport beslaat niet veel meer dan twintig pagina’s. Dat is genoeg om te concluderen dat de ‘veiligheidscultuur bij Lion Air’ veel beter kan, dat de papieren moeten kloppen en dat de piloot moet kunnen beslissen of een vliegtuig luchtwaardig is of niet.

De summiere reconstructie maakt ook duidelijk dat de ramp voorkomen had kunnen worden. Het vliegtuig had al dagen problemen. Het had nooit mogen    vliegen. Het was, zeggen de onderzoekers, een dag vóór de ramp niet meer luchtwaardig.

Hinderlijke waarschuwingslampjes

De problemen begonnen op 26 oktober in Tianjin in China en herhaalden zich 27 oktober in Manado (Sulawesi) en Denpasar (Bali). De hoogte- en snelheidsmeters werkten niet goed. Technici hebben computerprogramma’s gereset en contactpuntjes schoongemaakt. Ze hebben ook een van de belangrijkste sensoren, de ‘Angle of Attack’ sensor vervangen om de hinderlijke waarschuwingslampjes uit te krijgen.

Nu is alles in orde, zeiden de technici op zondag 28 oktober. Het toestel heet dan Lion Air 043: dit is de late avondvlucht van Denpasar naar Jakarta. De piloot is nog maar net vertrokken als de stuurkolom begint te trillen. De stick shaker is aangeslagen. Het getril is een waarschuwing dat het vliegtuig te langzaam gaat. Het moet meer vaart maken, omdat het anders in de lucht tot stilstand kan komen.

De piloot ontdekt dat er iets mis is met de snelheidsmeting. Er is een verschil tussen de snelheid op zijn eigen display en dat van de copiloot, een verschil dat de boordcomputers in de war brengt. Die denken dat de gloednieuwe 737 Max te langzaam vliegt. Zij nemen de besturing over en sturen de neus van het toestel naar beneden zodat het snelheid kan maken. De copiloot trekt de neus weer omhoog, maar zodra hij weer rechtdoor wil vliegen, grijpt de computer opnieuw in en duwt de neus weer omlaag.

‘Probleem opgelost’

De piloot zet de automaat uit en weer aan en opnieuw gaat de neus omlaag. Na drie keer proberen zet hij alles uit, en vliegt met de hand verder naar Jakarta. Aan de verkeerstoren meldt hij dat het probleem is opgelost. De vlucht verloopt zonder verdere moeilijkheden. De zwarte doos registreert dat de stick shaker bijna de hele vlucht blijft trillen.

De piloot had volgens het onderzoeksrapport onder geen beding mogen doorvliegen met zo’n trillende stuurkolom. Het vliegtuig had in Denpasar aan de grond gezet moeten worden. Het rapport citeert de internationale veiligheidsreguleringen van de burgerluchtvaart, waarin staat dat de piloot een vlucht moet afbreken als het toestel niet luchtwaardig is. En een vliegtuig met een geactiveerde‘stick shaker is, aldus het rapport, niet meer luchtwaardig.

Na de landing heeft een technicus de sensoren en de stekkertjes schoongemaakt en na een test op de grond geconcludeerd dat alles weer werkt. Zes uur later vertrekt het toestel, dit keer als Lion Air 610, met 189 mensen aan boord naar Pangkal Pinang, de hoofdstad van het eiland Bangka.

Loodrecht naar beneden

Het gaat weer mis met het systeem dat hoogte en snelheid regelt. Hoe harder de piloten trekken, hoe harder het ‘speed trim system’ de stuurknuppel de andere kant op duwt. Het dwingt de neus tot het die uiteindelijk heeft waar het die wil hebben: loodrecht naar beneden. Het touwtrekken tussen de bemanning en het vliegtuig is een hakkelend lijntje in de grafiek uit de ‘zwarte doos’.

Het enige wat ontbreekt, is de voicerecorder die de stemmen van de piloten in de cabine heeft geregistreerd. Die recorder kan opheldering verschaffen over vragen als: waarom heeft de piloot de automaten niet gewoon uitgezet? Wist hij niet hoe dat moest? Waarom hij niet, en anderen wel?

Boeing en de Indonesische autoriteiten gaan samen verder op zoek naar antwoorden op vragen die het voorlopig onderzoek heeft opengelaten. Dat onderzoek moet over elf maanden zijn afgerond.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden