Het vangnet van het consultatiebureau scheurt

Begin deze eeuw richtten particulieren een systeem van jeugdgezondheidszorg op dat vooral gericht was op zuigelingen en peuters uit de armoedewijken....

MIRJAM SCHOTTELNDREIER

ACHTTIEN jaar geleden begon Marianne Grobben te werken als consultatiebureau-arts in plaatsjes als Lopik en Oudewater. 'In Lopik hielden we bureau in de kerk. De kinderen kwamen ontkleed het podium op waar ik ze vervolgens onderzocht. Als er een lijk lag opgebaard, was er die dag geen bureau.' Het was een leuke, gezellige tijd. 'Er kon toen meer. Er waren minder regels en er was meer geld.'

Tegenwoordig moet het werk verricht worden volgens de eisen in het voorgeschreven standaardpakket zorg. 'Natuurlijk is het goed dat door die vastgestelde normen het werk beter kan worden gecontroleerd. Maar ik betreur soms wel dat ik m'n vrijheid in werken kwijt ben.'

Nog steeds vindt Grobben haar werk, dat zich inmiddels afspeelt in de binnenstad van Utrecht, interessant. Maar de entourage is er niet bepaald op vooruitgegaan. 'De budgetten zijn verminderd en het werk is steeds intensiever geworden, steeds zwaarder.' Was er vroeger voor een consult per kind een kwartier tijd, langzaam zijn er minuten afgeknabbeld. 'Ik ben van vijftien minuten naar twaalf minuten, en intussen naar tien minuten per kind afgezakt.'

Binnen die ingekrompen tijd moet steeds meer gebeuren. 'We moeten nu bij baby's in plaats van één inenting twee geven. Dat betekent dus twee keer prikken en twee keer troosten, want een prik geef je maar niet zo even. Gelukkig krijgen we binnenkort spuiten waar we niets meer aan hoeven te doen, dat scheelt weer een paar seconden per spuit.'

Lerares Eline Bosch heeft een dochter van drieënhalve maand oud. Onlangs ging ze voor de tweede keer naar het consultatiebureau. 'Ik vind het er niet erg ontspannen toegaan. Toen ik met Anna binnenkwam, zag ik die ogen vanachter de weegschaal al dwingen: ze moet nu liggen. Dan sta je te wurmen met zo'n rompertje, waar Anna natuurlijk prompt op ging plassen.' Bij de arts was het niet beter. 'Die zit niet op een gezellig praatje te wachten van: goh, is dat nou je dochter, wat leuk. Het is hup, reflexen controleren, even de stethoscoop erop en wegwezen jij.'

Vorige week bleek dat consultatiebureau-artsen zich ernstig zorgen maken over de kwaliteit van de zorg aan de jonge kinderen tussen nul en vier jaar. Vooral het dreigende 'afhaakgedrag' bij de ouders baart de artsen zorgen. Tot voor kort was het consultatiebureau het paradepaardje van de preventieve gezondheidszorg, waarmee Nederland internationaal een fraai figuur sloeg: meer dan 95 procent van de kinderen werd ermee bereikt.

Volgens het vorige week uitgebrachte rapport Een ongelijke start, opgesteld door het aan de Socialistische Partij gelieerde Comité 'Zorg voor iedereen', bladdert dat roze beeld snel af als er niet wordt ingegrepen. De artsen vrezen een 'tweedeling in de zorg'. Boosdoener is de nieuwe, in 1997 ingevoerde betaalwijze. Daardoor lijkt een groeiende groep ouders niet meer naar het consultatiebureau te komen.

Landelijk verzorgen 68 thuiszorgorganisaties de jeugdzorg. Van de 266 artsen die aan de enquête meededen, zegt ruim een kwart dat kinderen door de nieuwe 'toegangsbijdrage' geen gebruik meer maken van de zorg. Soms gaat het om enkele kinderen, soms om tientallen kinderen per arts. 'Vooral peuters, kinderen uit de lagere sociaal-economische klasse, uit achterstandswijken of kinderen van allochtone ouders', meldt het rapport.

Vroeger betaalden ouders die een kind kregen, contributie aan de kruisvereniging, wilden zij gebruik kunnen maken van het onderdeel 'consultatiebureau'. Dan hadden ze recht op de lichamelijke controle en inentingen en op opvoedings- en sociale ondersteuning, die er de laatste decennia bij is gekomen. Sinds 1997 heet de contributie een toegangsbijdrage en bedraagt 55 gulden. Als zij niet op tijd, dat wil zeggen drie maanden voorafgaand aan het eerste consult, betaald hebben komt er 'entreegeld' van 87,50 gulden bovenop. Vroeger stelde de hulp zich soepel op bij wanbetalers: er werd een regeling getrofen of men liet het zitten.

Rachida Tighadouini (31) staat bij de ingang van een Amsterdamse metro te praten met een kennis, terwijl zoontje Mohammed (anderhalf) rustig in de buggy ligt te snurken. Thuis heeft ze nog een baby van drie maanden. Zij ziet niet zoveel problemen in de toegangsbijdrage. 'Je moet 55 gulden betalen, dat lijkt me wel te doen in een jaar.'

Niet bekend

Ook in Helmond zijn nog geen verontrustende ontwikkelingen gesignaleerd. 'De mensen hier in de Peel zijn over het algemeen trouwe betalers', aldus Wilma van Asseldonk, hoofd Zorg bij Kruiswerk Peelland. 'In feite is er ook niet zo veel veranderd, want voorheen moesten de mensen vooraf lid zijn van de kruisvereniging.'

Wel merkt Van Asseldonk dat de inningen bij allochtone cliënten wat moeizamer verlopen. 'We controleren nog niet zo streng. Wie niet heeft betaald, krijgt toch zorg.' Maar dat, geeft Van Asseldonk toe, gaat veranderen als binnenkort de gelden centraal geïnd gaan worden. 'We mogen straks niets meer door de vingers zien.'

Grobben beaamt dat de met krappe budgetten worstelende thuiszorg zich geen coulante houding meer kan permitteren. 'We zijn als thuiszorg zelf verantwoordelijk geworden voor het geld, dus we snijden ons in het eigen vlees als we niet op de betalingen letten.' In Utrecht zijn de regels daarom aangescherpt. 'Bij ons wordt een kind dat na twee oproepen niet op consult is verschenen al uitgeschreven.'

De consultatiebureau-artsen vinden dat die financiële bewaking niet bij hun functie en beroepsethiek past. En ze vrezen dat vooral kinderen die risico lopen, door deze verzakelijking uit het vizier verdwijnen.

Dat verdwijnen van kinderen wordt nog bevorderd door een andere ontwikkeling binnen de thuiszorg. De afgelopen jaren zijn de locaties voor bureaus met 10 procent ingekrompen. En er moeten er nog meer verdwijnen. In het rapport constateert een op de vijf artsen dat een grotere reisafstand het wegblijven bevordert. Dat merkt Van Asseldonk ook. Daarom keren ze in de Peel terug naar het 'Lopik-model': 'We willen weer dependances inrichten, bijvoorbeeld in ruimten in een verpleegtehuis.'

Om de bereikbaarheid te vergroten voor mensen die overdag niet over een auto beschikken of beiden werken, haakt Peelland aan bij de 24 uurs-economie. Men begint met een 'avondconsultatiebureau'. 'Dan kunnen de mensen tussen vier en acht uur 's avonds langskomen.'

Grobben heeft de zorg voor duizend baby's in haar gebied. 'Vroeger had een wijkverpleegkundige een eigen wijk en kende elk gezin. Het kwam voor dat ze op haar rondgang in de buurt een moeder aansprak en zei: hé, waar was jij vorige week op het bureau? Die mensen werden gewoon van straat geplukt. Voor nog eens bellen of langsgaan, is nu geen tijd meer. Je weet dat je daardoor risico-kinderen laat zitten. Ons werk is een stuk anoniemer geworden.'

M IDDEN 1997 liet de Inspectie voor de Gezondheidszorg een spoedonderzoek uitvoeren naar de effecten van de toegangsbijdrage. Geconcludeerd werd dat een scherper uitvoeren van het inningsbeleid zal leiden tot 'verminderde toegankelijkheid van de ouder- en kindzorg.' Minister Borst concludeerde echter dat het onderzoek 'geen aantoonbare relatie' had laten zien tussen de toegangsbijdrage en de toegankelijkheid van de zorg. Zij was niet van zins de maatregel af te schaffen.

De meeste geneeskundigen in het rapport blijken het mordicus met haar oneens. 'Nederland heeft het verdrag van de rechten van het kind ondertekend en dient dus alle kinderen toegang te bieden tot deze zorg, zonder drempels', aldus een ondervraagde arts. Een ander: 'Het zal op den duur aanleiding geven tot vaker en langer poliklinisch handelen en ziekenhuisopname.' En: 'De kosten zullen hoger worden als gevolg van het missen van preventie, de vaccinatiegraad daalt, wat kost een gemiste heupdysplasie?' De jeugdgezondheidszorg voor kinderen tot vier jaar werd begin deze eeuw op particulier initiatief opgericht. Doel was de bestrijding van de hoge ziekte- en sterftecijfers in 'armoedewijken'. Na de Tweede Wereldoorlog zetten de kruisverenigingen een netwerk van consultatiebureaus op. Vroege opsporing van lichamelijke afwijkingen, zoals luie, schele ogen en heupafwijkingen, leverde 'gezondheidswinst' voor de rest van het leven op. Het rijksvaccinatieprogramma verminderde sterfte en ziekte aanzienlijk.

Gevreesd wordt dat dit succesvolle preventiewerk sluipenderwijs om zeep wordt gebracht. 'Een eigen bijdrage hoort niet', vindt G. Rutten, beleidsmedewerker bij de overkoepelende Landelijke Vereniging Thuiszorg (LVT). Ook bij de LVT komen signalen binnen dat mensen 'afhaakgedrag' beginnen te vertonen. 'Een eigen bijdrage als element voor een beheerst gebruik van zorg heeft nadelige effecten, zeker in de sfeer van preventie.'

Ouders die geen toegangsbijdrage betalen, hebben overigens wel recht op vaccinaties. Van Asseldonk: 'Dat maakt het er voor de mensen alleen maar ingewikkelder op. En in de werksfeer is het voor ons geen doen om een kind wel een prik te geven, maar de moeder geen antwoord te geven op haar vraag.' Eline Bosch: 'Weet je dat ik eigenlijk geen idee heb hoe het allemaal in elkaar zit? Laatst had ik het er nog over met m'n man, of we nu weer iets moesten betalen voor dat bureau of niet.'

Afhaken is geen exclusief verschijnsel onder 'zwakke' groepen. Naarmate ouders meer vertrouwen krijgen als opvoeder, vermindert de belangstelling voor de gezondheidscontrole. Het bereik van het consultatiebureau bij peuters ligt op 90 procent. Grobben: 'Ook rijkere mensen verschijnen minder vaak met een peuter van drie. Het is goedkoper om met een hoestje naar de huisarts te gaan. Toch is het jammer, want zo'n kind loopt wel een oogcontrole mis. En dan duurt het weer tot groep drie voordat de schoolarts constateert dat een kind al lang een brilletje nodig had.'

De kleine bressen die worden geslagen in de, nog altijd, goed functionerende jeugdzorg staan haaks op het toenemende belang dat het consultatiebureau wordt toegedicht als 'pedagogische preventieplaats'. Vroegtijdige ontdekking van kindermishandeling wordt bijvoorbeeld moeilijker als kinderen al jong worden uitgeschreven. Grobben vindt het consultatiebureau niet alleen een belangrijke pedagogische functie heeft bij sociaal zwakke kinderen. De elite heeft ook problemen, die ongunstig kunnen uitpakken bij kinderen. 'Het is opvallend dat in een van de beste wijken in Utrecht, de vraag naar psychosociale hulp het grootst is. Ik heb moeders van begin veertig, die heel bezorgd zijn om hun gouden kind. Ze geven hun kind nauwelijks lucht zich te ontwikkelen. Zelf zijn ze moe, want hebben een druk leven met een baan en allerlei sociale verplichtingen. Dat had de moeder van eind twintig vroeger niet.'

En soms gaat het in een gezin waar beide ouders werken, een au pair voor de kinderen zorgt, en het in materieel opzicht fantastisch is, toch mis. 'Ik heb eens zulke ouders gehad die niet door hadden dat hun kind al drie maanden een blaasontsteking had. Gewoon, omdat ze het te weinig zagen.'

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden