Beschouwing

Het trieste lot van de huisarts: altijd ergens in de achterhoede van de medische stand

In de vaccinatiecampagne tegen corona voelen huisartsen zich gepasseerd. Het lijkt het eeuwige lot van de huisarts: steeds moet hij of (tegenwoordig meestal) zij ervoor waken niet over het hoofd te worden gezien.

Een huisarts brengt een huisbezoek, ergens in de jaren vijftig.  Beeld HH
Een huisarts brengt een huisbezoek, ergens in de jaren vijftig.Beeld HH

In kranten en op televisie vertolkte de Bredase huisarts Berend Nikkels vorige maand de frustratie die veel vakgenoten moeten hebben gevoeld over het gevoerde vaccinatiebeleid en de rol die huisartsen hierin spelen. ‘Ik laat mij niet door 85 stoffige professoren vertellen hoe ik mijn werk moet doen’, zei hij naar aanleiding van het advies van de Gezondheidsraad om ‘zestigminners’ niet met AstraZeneca te vaccineren. Dat advies getuigde niet van vertrouwen in het beoordelingsvermogen van Nikkels’ beroepsgroep, die dan ook niet in het hoge adviesorgaan is vertegenwoordigd.

Wilt u dit artikel liever beluisteren? Hieronder staat de door Blendle voorgelezen versie.

Anders dan minister Hugo de Jonge negeerde Nikkels de wenk van de Gezondheidsraad. ‘Ja, ik ben burgerlijk ongehoorzaam’, zei hij tegen iedereen die het maar horen wilde. Sommige vakgenoten deden hetzelfde – zij het wat minder demonstratief. ‘Zolang sigaretten, de grootste veroorzaker van trombose, niet verboden worden, blijf ik aan iedereen in mijn praktijk onder de zestig op vrijwillige basis een AstraZeneca-vaccin aanbieden’, meldde de Zwolse huisarts Johan de Jonge in Het Parool.

Frans de Beer, een plaatsgenoot van Nikkels, wilde – zei hij in het AD – het vaccinatieverbod met AstraZeneca niet naast zich neerleggen, ‘maar het zou mij een lief ding waard zijn als huisartsen het vertrouwen en de vrijheid krijgen om samen met de patiënt een afweging te maken’. Andere artsen voegen zich naar de richtlijnen van de overheid uit vrees voor juridische aansprakelijkheid bij een ongelukje met AstraZeneca.

Gepensioneerd huisarts Carlo Knüppe matigt zich, twee jaar na zijn ‘allerlaatste spreekuur’, geen oordeel aan over wat zijn actieve collega’s zouden moeten doen of laten. Maar ook hij betwijfelt of bij de vaccinatiecampagne voldoende gebruik is gemaakt van hun expertise.

‘De huisartsen weten welke patiënten beter niet met AstraZeneca kunnen worden gevaccineerd. En zij hadden de hele groep kunnen vaccineren die nu al jaarlijks het griepvaccin krijgt toegediend. Net als in 2009, ten tijde van de Mexicaansegrieppandemie: toen hebben we de zestigplussers in één moeite door een extra prik kunnen toedienen. Nu spelen huisartsen in de regie een ondergeschikte rol: zij horen bij wijze van spreken om kwart voor vijf ’s middags wanneer zij vaccins ontvangen en welke groepen zij daarmee moeten inenten.’

Een arts geeft een jongen een inenting tegen tbc, Amsterdam, 4 februari 1949. Beeld HH
Een arts geeft een jongen een inenting tegen tbc, Amsterdam, 4 februari 1949.Beeld HH

Achterhoede

Dit is het eeuwige lot van de huisarts, zo lijkt het: steeds moet hij of zij – tegenwoordig is bijna 60 procent van de huisartsen vrouw – ervoor waken niet over het hoofd te worden gezien. In de pikorde van de medische stand figureert de huisarts ergens in de achterhoede. Dat heeft Knüppe zelf ondervonden toen hij in 1978 als basisarts afstudeerde.

Voor hemzelf stond vast – eigenlijk al vanaf het moment waarop hij over zijn toekomst ging nadenken – dat hij huisarts wilde worden. Vanwege de vrijheid die hij in die hoedanigheid hoopte te genieten, maar ook omdat hij bang was voor bloed. Maar voor zijn vader, wiens ambitie om chirurg te worden door de oorlog was doorkruist, was een huisarts een gemankeerde medicus.

Als medisch specialisme is de huisartsengeneeskunde – destijds soms ook huisartsgeneeskúnst genoemd – eigenlijk pas erkend sinds 1966, toen aan de Rijksuniversiteit Utrecht de eerste hoogleraar (Jan van Es) in die discipline werd benoemd. Toentertijd kon iedere basisarts, dus iedereen die zijn/haar studie geneeskunde had voltooid, aan de slag als huisarts. Pas vanaf 1973 was daarvoor een aanvullende huisartsenopleiding vereist. In de tijd van Knüppe duurde die nog één jaar. Later werd ze – op goede gronden – verlengd tot drie jaar.

Op papier was daarmee de emancipatie van het vak voltooid, ruim een eeuw nadat Thorbecke – de meest onontkoombare staatsman van de 19de eeuw – in 1865 ook in de geneeskunde enige orde had geschapen. Tot die tijd werd de medische professie beoefend door doctores medicinae die aan de universiteiten van Utrecht, Leiden of Groningen hadden gestudeerd, en door heel- en vroedmeesters die een praktische opleiding hadden genoten aan de zogenoemde klinische scholen in Amsterdam, Rotterdam, Middelburg of Haarlem.

Ouderen halen hun jaarlijkse griepprik bij de huisarts, Maasbommel, 2009. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Ouderen halen hun jaarlijkse griepprik bij de huisarts, Maasbommel, 2009.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

De heelmeesters sorteerden voor op het beroep van huisarts (een begrip dat toen nog niet bestond). Met eenvoudige instrumenten voerden zij eenvoudige medische handelingen uit, waarbij de plattelands- of de scheepsheelmeesters zich meer speelruimte konden toe-eigenen dan de stadsheelmeesters, die moesten wedijveren met de academisch geschoolde doctores.

Thorbecke bracht al die heelmeesters en doctores onder in één (academische) beroepsgroep: die van arts. Daarbinnen tekende zich echter al snel een diversificatie af tussen medisch specialisten – veelal kleine zelfstandigen – en huisartsen, ook algemeen practici genoemd.

Pandemieën

Omstreeks de vorige eeuwwisseling vormden die de overgrote meerderheid binnen de beroepsgroep: 2.200 tegenover 130 medisch specialisten (nu is de verhouding circa 13 duizend tegenover 27 duizend). De specialisten ontvingen hun patiënten in hun behandelkamer thuis, of – later – in het ziekenhuis. De huisartsen legden hun visites af te voet, in een koetsje, per fiets of – later – per auto. Spreekuren waren nog niet gangbaar.

Soms bezochten de ‘dienaren van de lijdende mens’ wel zestig patiënten per dag. Tijdens pandemieën, zoals de Spaanse griep in 1918/’19, kon de teller oplopen tot meer dan honderd visites per dag. In 2012 beschreef oud-huisarts Jan de Bruijne hoe zijn grootvader – eveneens huisarts – dat organiseerde.

‘Hele straten waren ziek. De koetsier plaatste de dokterskoets dwars op de ingang van de straat, klom op de bok en brulde met de handen aan de mond: ‘De dokter komt, de borsten bloot’. Mijn grootvader rende dan met zijn stethoscoop het ene huis in en het andere uit, luisterde naar de longen, gaf een klopje op de schouder en sprak ‘houd moed broeder, tot morgen’.’

De huisarts genoot gezag als ‘witte priester’: iemand die de lijdende mens kon troosten en bemoedigen. Maar zijn vermogen om patiënten te genezen was begrensd. Voor velen was ziekte nog een vorm van magie, of een vorm van goddelijke wilsbeschikking waar de arts weinig tegenover kon stellen. Naarmate hij ziekten beter kon pareren, zeker na de komst van penicilline, taande het gezag van de witte priester, maar nam die van de dokter als heelmeester toe. Die ontwikkeling ging gepaard met een zekere verzakelijking van de huisartspraktijk. De grootvader van De Bruijne hield nog geen patiëntenadministratie bij. ‘Hij registreerde zijn patiënten in het hoofd, dat gaf maximale privacy.’

Beroepspraktijk

Zijn zoon, huisarts van 1930 tot 1960, zag de beroepspraktijk al ingrijpend veranderen. Hij stelde een, door hem zelf opgeleide, doktersassistent aan. Zijn vrouw documenteerde zijn medische handelingen en verstuurde rekeningen. Hij deelde zondagsdiensten met collega’s in de buurt. En na de invoering van het spreekuur in de praktijk – met aparte tijden voor ‘minvermogenden’ of ziekenfondsleden enerzijds en particulier verzekerden anderzijds – kon het aantal visites drastisch worden verminderd.

Na de invoering van het Ziekenfonds, door de Duitse bezetter in 1941, kreeg de huisdokter toenemend de functie van ‘poortwachter’: de doorverwijzer naar medisch specialisten. In hun eigen perceptie, en die van de patiënten, vormden huisarts en (de beter betaalde) specialist allang niet meer één beroepsgroep. ‘In een crisis van twijfelzucht (dreigt) een groot deel der artsen de bezieling in hun werk te verliezen’, schreef de Amsterdamse hoogleraar histologie Gerard Heringa. ‘Erger nog: ligt reeds merkbaar op de studenten, de aanstaande artsen, de druk van een geringschattend oordeel over de betekenis en de taak van de huisarts.’

Huisarts Trudie Oldenhuis maakt een grapje tijdens het vaccineren met AstraZeneca in een kerk in Groningen.  Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Huisarts Trudie Oldenhuis maakt een grapje tijdens het vaccineren met AstraZeneca in een kerk in Groningen.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

De studie geneeskunde was door die geringschatting getekend: ze werd uitsluitend door medisch specialisten verzorgd. In een poging het prestige van hun vak te verhogen, stichtten huisartsen – in respectievelijk 1946 en 1956 – de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

Erkenning

Die wisten inderdaad verbeteringen in de bekostiging van huisartsen af te dwingen (waarvoor ze zelfs het stakingswapen inzetten), en gingen voor in de erkenning van de huisartsengeneeskunde als specialisme. Feitelijk: de erkenning van de huisarts als generalist. Want de huisarts ontfermde zich over ‘heel de mens’ en had ook oog voor de psychische en sociale invloeden op diens welbevinden. In de hooggestemde formulering van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO: ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn.’

In de holistische taakopvatting van de huisarts is de laatste jaren niets wezenlijks veranderd. De veranderingen waren vooral logistiek van aard: kleine praktijken die uitgroeiden tot bedrijfjes met praktijkmanagers, NHG-standaarden, protocollen en de verplichting voor iedere arts om zich ten minste veertig uur per jaar te laten bijscholen.

Patiënt

Maar ook de verhouding met de patiënt – heel de mens – is de laatste jaren nogal veranderd, zegt Carlo Knüppe. ‘Toen ik begon, werd de dood makkelijker geaccepteerd dan tegenwoordig. Tot mijn patiënten behoorden meerdere jonge weduwen, wier mannen als gevolg van een hartinfarct waren overleden. Die hadden iets fatalistisch over zich: het is nu eenmaal zo. De dood was eigenlijk geen gespreksonderwerp. Het ging vaker over geboorten, het begin van het leven.’

Naarmate de dood minder als een natuurlijk gegeven werd geaccepteerd, kwam het thema in zijn contact met de patiënten vaker aan de orde. ‘De mensen willen de regie kunnen voeren over de laatste levensfase. Palliatieve zorg en euthanasie zijn in de praktijk heel gangbare gespreksonderwerpen geworden.’

De assertieve patiënt meent vaak al te weten wat hem mankeert voordat hij zich bij de huisarts vervoegt. ‘In de eerste jaren van het internet kwamen ze soms aan het eind van het consult voorzichtig met een zelfdiagnose’, zegt Knüppe. ‘De laatste jaren kwamen ze er vaak meteen mee: dokter, ik denk dat ik dit of dat heb. Sommige collega’s vonden dat vervelend, maar ik had er eigenlijk geen problemen mee. Soms ging ik samen met hen op de site kijken waar zij hun informatie vandaan hadden. Soms kwam ik daar dingen tegen die voor mij ook handig waren om te weten.’

Aan professioneel zelfrespect heeft het Knüppe gedurende 38 jaren als praktiserend huisarts niet ontbroken. ‘Ik heb nooit de behoefte gevoeld om mijzelf met de medisch specialisten te vergelijken. Een eventueel gebrek aan maatschappelijke waardering voor mijn mooie beroep werd ruimschoots gecompenseerd door de nauwe band met mijn patiënten.’

Met dank aan Medy van Malenstein, voorzitter van de NHG-werkgroep Geschiedenis Huisartsgeneeskunde.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden