analyse hoe de zorg vastloopt

Het piept en kraakt in de zorg, nu ziekenhuizen niet meer mogen groeien

Een patiënt wordt met behulp van een operatierobot geopereerd aan prostaatkanker, in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam. Beeld ANP

Dinsdag, op Prinsjesdag, zal opnieuw blijken dat de zorg – samen met de sociale zekerheid – de grootste uitgavenpost van het Rijk is. Om de kosten te beteugelen is afgesproken dat ziekenhuizen vanaf 2022 niet meer mogen groeien. Maar die afspraak leidt nu al tot frictie in de zorg.

Rob Kievit heeft er al meerdere gezien in de hal van zijn Ikazia-ziekenhuis in de Rotterdamse wijk Charlois: huilende 80-plussers, danig in de war. Patiënten die al tientallen jaren bij de medisch specialisten in Rotterdam-Zuid onder behandeling zijn, maar nu opeens niet meer welkom zijn. Geen geld meer voor. Op hoge leeftijd zullen zij moeten wennen aan de doktoren, de gangen en de geuren van een ander Rotterdams ziekenhuis. ‘Dat zijn schrijnende gevallen’, zegt bestuursvoorzitter Kievit.

De vraag is: hoe heeft het zo ver kunnen komen?

Het antwoord op die vraag ligt besloten in de paradox die de Nederlandse zorgsector steeds nadrukkelijker verscheurt. We worden ouder, we krijgen meerdere ziektes tegelijk, artsen kunnen meer dan vroeger – maar daarmee groeit ook de noodzaak om de zorgkosten te beteugelen. Elke vier dagen kost de zorg in Nederland een miljard euro.

Sinds 2012 zijn er daarom ‘hoofdlijnenakkoorden’: afspraken tussen zorginstellingen, zorgverzekeraars en het ministerie, die de groei van de uitgaven moeten beperken. Nieuw in het huidige hoofdlijnenakkoord voor de medisch-specialistische zorg is dat de ziekenhuizen vanaf 2022 helemaal niet meer mogen groeien. De stijgende zorgvraag, nieuwe dure medicijnen, extra levertransplantaties, nieuwe operatietechnieken, alles zal binnen het krappere budget moeten worden opgevangen. Overkoepelend motto: de juiste zorg op de juiste plek. Oftewel: alle onnodige zorg schrappen, en zoveel mogelijk zorg het ziekenhuis uitsturen.

Die opgave leidt, nu de papieren werkelijkheid van het akkoord de praktijk bereikt, tot pijn en frictie, tot twijfel over de haalbaarheid van de plannen, en tot verschil van inzicht over wat ziekenhuizen überhaupt kunnen doen om de zorgvraag in te dammen. En tot huilende 80-jarigen aan de balie van een ziekenhuis.

Vier gevolgen van het hoofdlijnenakkoord – en hoe die leiden tot frictie.

Gevolg 1: Het geld is op, patiënten zijn niet meer welkom

Het Ikazia-ziekenhuis, zegt directeur Kievit, is een ziekenhuis dat erg patiëntgericht is. ‘Iedereen is hier van harte welkom, dat voelen patiënten, en daarom blijven ze terugkomen.’ Mede daardoor is het Ikazia de afgelopen jaren met ‘4 à 5 procent’ gegroeid. Nieuwbouw, met een oncologieafdeling en een kinderafdeling om goede nazorg te kunnen bieden voor de 3.000 kinderen die jaarlijks in het ziekenhuis worden geboren, was zelfs noodzakelijk.

Natuurlijk, zegt Kievit, ‘kennen wij alle verhalen over de noodzaak van kostenbeheersing.’ Niet voor niets werken zijn medisch specialisten ook op de goedkopere gezondheidscentra in de wijk, sturen zijn artsen patiënten zo vaak als mogelijk weer terug naar de huisarts, ‘maar als patiënten door de huisartsen worden doorverwezen, kan ik moeilijk tegen ze zeggen: u mag er niet in.’

Toch moet hij dat nu vertellen aan een groot deel van de klanten van zorgverzekeraar VGZ, en soms dus ook tegen die van boven de 80. Die verzekeraar besloot in juni al – historisch vroeg – tot een patiëntenstop. Klanten van VGZ kunnen voor nieuwe aandoeningen (met uitzondering van onder andere acute zorg, oncologische zorg, zwangere vrouwen en kinderen) niet meer in het Ikazia terecht. De verzekeraar zag aankomen dat het budgetplafond – als een zorgverlener zo veel zorg heeft geleverd dat het afgesproken budget is verbruikt – ruim voor het einde van het jaar bereikt zou worden. Een stap die Kievit niet kan begrijpen. ‘Met zes van de zeven verzekeraars hebben we geen probleem, die hebben we kunnen uitleggen wat we allemaal doen om de kosten te beheersen. Maar bij VGZ kregen we dat niet over het voetlicht. Ze hebben voor deze regio veel te weinig zorg ingekocht.’

Dat is onzin, zegt Ab Klink, bestuurder bij de zorgverzekeraar, maar we kunnen niet anders. Met twaalf ziekenhuizen heeft VGZ nu afspraken die laten zien hoe je de zorg kunt verbeteren en juist daarmee kosten in de hand kunt houden, zegt Klink. Op basis van ideeën van doktoren en verpleegkundigen zelf; programma’s waardoor de patiënttevredenheid toeneemt, maar die de kosten laten dalen doordat artsen een hoop handelingen laten. Waarbij van elke afspraak op de polikliniek wordt bekeken of deze voor deze specifieke patiënt wel gewenst en noodzakelijk is. En die, benadrukt Klink, een hoop tranen voorkomen, juist ook bij 80-plussers, door heupoperaties níét uit te voeren als de patiënt en arts samen tot de conclusie komen dat behandelen meer leed toevoegt dan verhelpt.

Dit soort programma’s ‘vergen ontzettend veel van een ziekenhuis’, benadrukt Klink. ‘Het is een enorme cultuuromslag. Je moet dit over de hele breedte doen, op alle afdelingen. Daar zijn dappere dokters en bestuurders voor nodig, die hun omzet los durven te laten en zich er jaren voor moeten inzetten’, aldus Klink. Ziekenhuizen zijn gewend geraakt aan enkele procenten groei per jaar, denkt hij. Daarmee kunnen ze hun problemen relatief eenvoudig oplossen. Maar de zorgkosten stijgen dan tot ‘Sjakie en de bonenstaak’-achtige hoogten.

Klink: ‘Zodra ik tegen ziekenhuizen die niet aan onze programma’s meedoen, zeg: ‘jij mag groeien’, haken de ziekenhuizen die wel meedoen af. Want waarom moeten zij zich inspannen om de kosten in de hand te houden terwijl een ander dat niet doet en toch meer geld krijgt? Ook ik zou dat niet fair vinden.’

Het is een overtuiging waarin VGZ ver gaat: de zorgverzekeraar vergoedt nu de taxikosten van verzekerden om bij een ander ziekenhuis in de regio te komen. Maar dat heeft de verzekeraar er voor over om het punt te maken.

Dat komt, zegt Xander Koolman, gezondheidseconoom aan de Vrije Universiteit, omdat het VGZ ‘wonderwel lukt’ om kostenreductie in het ziekenhuis te realiseren. ‘Ze lijken er hard te in gaan bij niet-meewerkende ziekenhuizen om zo de meewerkende ziekenhuizen niet op achterstand te zetten.’ Volgens Koolman is het wetenschappelijk ‘verantwoord’ om meer zorg buiten het ziekenhuis te laten plaatsvinden. ‘Daar krijg je meer zorg voor je euro.’

De Ikazia-casus is tekenend voor hoe de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord de verhoudingen op scherp zetten. De patiëntenstop in Rotterdam was dan ook niet de laatste dit jaar: ook het Zuyderland-ziekenhuis in Heerlen en Sittard-Geleen kreeg van VGZ het verzoek patiënten met planbare operaties acht weken langer op de wachtlijst te zetten. En VGZ en Zilveren Kruis sluiten meer stops aan het eind van het jaar niet uit.

Ook Peter Langenbach ziet problemen aankomen. Hij is voorzitter van de raad van bestuur van het Maasstad Ziekenhuis, ook in Rotterdam-Zuid, en nu veel patiënten vanuit het Ikazia naar hem toekomen, ligt zijn ziekenhuis zelfs hartje zomer helemaal vol. Zijn ziekenhuis heeft met de zorgverzekeraars een doorleverplicht afgesproken. Dat betekent dat hij gratis zorg zal moeten leveren aan patiënten als hij het gecontracteerde omzetplafond heeft bereikt (al maakt hij met VGZ aanvullende afspraken voor de extra patiënten die nu zijn ziekenhuis bereiken). Lang houdbaar is dat niet: ‘Het plafond is een horizontale lijn, de zorgvraag een stijgende lijn. Boven die horizontale lijn maken we wel kosten: eten voor de patiënten, medicijnen, implantaten. Daar krijgen we nul euro voor, maar dat is op termijn niet meer te dragen.’ Langenbachs grootste zorg is dat hij bepaalde patiënten moet weigeren om niet zo’n groot financieel risico te lopen dat het voortbestaan van het ziekenhuis – met 3.500 medewerkers – in gevaar komt.

Een zwangere vrouw krijgt een MRI scan voor haar ongeboren kind in het UMC. Beeld Marcel van den Bergh

Gevolg 2: Personeel moet behouden blijven. Maar dat kost geld.

Ad Melkert loopt lang genoeg mee in bestuurlijk Nederland om te weten wanneer hij een punt moet maken: vlak voor Prinsjesdag, als het geld rijkelijk vloeit. Tegenwoordig is Melkert voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NvZ), en in die hoedanigheid vroeg hij onlangs 200 miljoen euro extra aan het kabinet. Om onregelmatigheidstoeslagen en reiskosten van de verpleegkundigen te kunnen betalen, waarover in moeizame cao-onderhandelingen onenigheid bestaat.

In het hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat het kabinet de loon- en prijsstijgingen voor z’n rekening neemt (zodat die buiten de nulgroei vallen) , maar die worden berekend aan de hand van de ‘ova’, de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling. Die komt uit op zo’n 2,5 procent per jaar, een tegemoetkoming duidelijk onder de looneis van de bonden. ‘Daartussen zit een gat’, zegt Melkert. ‘Als de ziekenhuizen dat zelf moeten opvangen, blijft er minder geld over voor de ict-investeringen die nodig zijn om de zorg op de juiste plek mogelijk te maken.’

Betere omstandigheden voor het personeel zijn hard nodig: de verzuim- en verloopcijfers onder verpleegkundigen en verzorgenden zijn tot recordhoogten gestegen. Door het gebrek aan personeel moeten ziekenhuizen nu al operatiekamers sluiten. Eén griepgolf, met als gevolg meer patiënten en minder inzetbaar personeel, en ziekenhuizen lopen vast.

Maar ook een tekort aan medewerkers elders in de zorg maakt het voor ziekenhuizen lastiger de opgave uit het hoofdlijnenakkoord te halen. ‘Er zijn momenten dat ruim vijftig van onze patiënten beter af zijn op een andere plek; thuis met thuiszorg of in een verpleeghuis in de regio. Door de toegenomen vraag en de complexiteit van de behoeften van de patiënten wordt het steeds moeilijker de juiste nazorg op het juiste moment te leveren.’

Gevolg 3: Sommige ziekenhuizen doen beter hun best dan andere

De urgentie om de ziekenhuiszorg te veranderen ‘is hoger dan ooit’, zegt Olivier Gerrits, directeur zorginkoop bij zorgverzekeraar Zilveren Kruis, maar ‘dat maakt de veranderopgave niet eenvoudiger: het is altijd makkelijker om niet te veranderen als het niet per se hoeft’. In zijn onderhandelingen met ziekenhuizen ziet hij daarom dagelijks dat het helpt als de omstandigheden tot extra urgentie nopen. ‘In Drenthe is er een tekort aan dokters, dus daar kijken we samen met ziekenhuizen en huisartsen hoe we de zorg anders kunnen inrichten. Het Tergooi- ziekenhuis heeft nieuwbouw nodig, maar krijgt alleen een financiering van de bank als er een meerjarenplan en -contract ligt. Samen zetten we volop in op de verplaatsing van zorg naar huis.’

Toch ziet hij tussen ziekenhuizen ‘onverklaarbare verschillen’ in hun streven de zorg anders en goedkoper in te richten. Datzelfde geldt voor Ab Klink van VGZ. Die wordt er soms moedeloos van. ‘Wij hebben de voorbeelden bij de hand, en de aanpak; we kunnen helpen bij de financiering van de medisch specialisten. Doe dat in hemelsnaam ook, denk ik soms bij andere ziekenhuizen.’

Het is geen onwil, vermoedt Klink. ‘Ze geloven gewoon oprecht niet dat je voor minder geld betere zorg kunt leveren. Dat vergt omdenken en veel overredingskracht. Ziekenhuizen onderschatten oprecht hoeveel invloed zij hebben op hoeveel zorgkosten een patiënt maakt.’

Toch, zegt ziekenhuisdirecteur Kievit, ‘waar we vanaf moeten is dat de zorg vooral een kostenpost is. Het levert bovenal veel gezondheid op.’

Gevolg 4: De twijfel slaat toe

Het is mooi, dat hoofdlijnenakkoord, zegt Ikazia-bestuurder Kievit, ‘maar niet realistisch haalbaar’. Daarvoor stijgt de zorgvraag te hard, slaat de vergrijzing te hard toe.

NvZ-voorzitter Melkert noemt het akkoord steevast ‘een te krappe jas’, dat ‘we naar ons beste vermogen zullen uitvoeren, maar waarvoor de marges wel heel klein zijn’ en waarvan ‘de nulgroei een enorme opgave is’. Voor de goede verstaander is die vraag om 200 miljoen extra voor het personeel een duidelijk signaal: zonder dat geld, wat minister Bruno Bruins (Medische Zorg) subiet weigerde, halen we het niet.

Ook Joep de Groot, bestuursvoorzitter bij zorgverzekeraar CZ, is niet onverdeeld optimistisch: ‘Het wordt echt heel lastig. Maar dat is des te meer reden een tandje bij te zetten.’ Hij ziet nog genoeg andere mogelijkheden om de kosten te drukken. ‘Ziekenhuizen verschillen onderling sterk in de mate waarin zij goedkope varianten van dure medicijnen voorschrijven. Wij hebben hier nog relatief veel laboratoria, dat moeten we concentreren. Dat is allebei laaghangend fruit. En wat te denken van e-health: wij hebben projecten voor mensen met darmproblemen die digitaal hulp kunnen krijgen. Dat scheelt 40 procent van de consulten.’

Ziekenhuisbestuurder Langenbach heeft de hoop nog niet opgegeven, ‘anders hadden we het hoofdlijnenakkoord niet moeten tekenen.’ Er moet wel nog een hoop gebeuren. Langenbach somt op: de samenwerking met de thuiszorg en de verpleeghuizen moet intensiever, zodat het capaciteitsgebrek daar kan worden weggewerkt. De informatie-uitwisseling tussen instellingen moet snel beter: nu heeft bijvoorbeeld de huisartsenpost in het ziekenhuis nog een ander patiëntendossier dan het Maasstad Ziekenhuis zelf, waardoor informatieoverdracht een tijdrovende bezigheid is. En betaal ziekenhuizen niet alleen per handeling per patiënt, maar juist ook voor preventie. ‘We zullen er samen alles aan moeten doen om de zorg te veranderen, want als we zo doorgaan komt de zorg piepend en krakend tot stilstand.’

Dat moet te voorkomen zijn, denkt gezondheidseconoom Koolman. De nullijn voor ziekenhuizen is in feite helemaal geen nullijn, betoogt hij. De arbeidsproductiviteit van werknemers groeit namelijk elk jaar, gemiddeld met zo’n twee procent. ‘Dus met dezelfde inzet van kapitaal en mensen kunnen ziekenhuizen alsnog meer doen.’

MEER OVER DE ZORG IN ZIEKENHUIZEN:

Van de helft van alle handelingen die artsen uitvoeren in Nederlandse ziekenhuizen, is niet bewezen dat de patiënt er baat bij heeft. Van 5 à 10 procent van de geleverde zorg iszelfs wetenschappelijk aangetoond dat deze niets toevoegt.

Sjoerd Repping, jarenlang hoofd van het centrum voor voortplantingsgeneeskunde aan het AMC, ziet het als zijn missie om een einde te maken aan de ‘onzinzorg’ in de ziekenhuizen.

Bij veel zorg ontbreekt het bewijs naar het nut ervan. Maar dat maakt het nog geen ‘onzinzorg’, betoogt Marcel Daniëls.

Ziekenhuizen moeten ‘varkenscyclus’ doorbreken om nijpend personeelstekort op te lossen

Wel of geen chemo? Meneer Van der Vlis krijgt de tijd om zijn keuze te maken. Want in het Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis in Tilburg mogen longkankerpatiënten meebeslissen over hun behandeling. En ze kiezen opvallend vaak iets anders dan wat de artsen als het meest passend beschouwen. 

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden